7: Croissance et vitalité fœtales : biométrie et Doppler



Croissance et vitalité fœtales : biométrie et Doppler


B. Guérin, Ph. Bourgeot and V. Debarge



Biométrie fœtale


Il s’agit ici de la mesure de paramètres statiques et de leur corrélation avec la croissance, l’âge ou la maturité du fœtus. Les résultats des mesures sont habituellement reportés sur des tables ou des courbes indiquant pour l’ensemble de la population fœtale, selon l’âge, la valeur moyenne du paramètre et les écarts observés. Ces variations peuvent être exprimées en « écart type » (ou SD pour standard deviation) par rapport à la moyenne, ce qui suppose une répartition symétrique compatible avec une courbe de Gauss. Plus souvent, on utilise des abaques présentant les percentiles, mieux adaptés à la description de répartitions moins régulières (pourcentiles en bon français du Canada). On retiendra que deux écarts types (± 2 SD) contiennent 95 % d’une population, soit du 2,5e percentile au 97,5e percentile. Les bornes les plus utilisées sont donc les 3e, 5e ou 10e percentiles et les 90e, 95e ou 97e percentiles qui englobent respectivement 80, 90 ou 94 % de l’échantillon. Mais le fait qu’une mesure se situe au-dessous du 5e percentile ou au-dessus du 95e percentile n’a, en aucun cas, une signification automatiquement pathologique : il s’agit d’une « localisation » statistique, d’un facteur de risque, d’un signe d’alarme qu’il faudra interpréter, soit comme une variation normale, soit comme un élément pathologique. À l’inverse, un paramètre situé entre ces deux bornes peut être pathologique chez un fœtus donné, dans un contexte précis.


Les principes généraux des mesures, leur précision et les sources d’erreur ont été envisagés au chapitre 1. Nous ne reviendrons ici que sur les difficultés propres à chaque mesure. En pratique, il nous paraît préférable d’interpréter un résultat sur une table de chiffres plutôt que sur un diagramme souvent difficile à lire. Les courbes sont surtout utiles pour reporter des résultats successifs et juger d’une évolution. Des tables de références sont ou peuvent être intégrées dans le logiciel de l’appareil qui fournit ainsi directement le résultat sous la forme souhaitée (mais pas l’interprétation !) : en France, ce sont souvent les tables du Collège français d’échographie fœtale (CFEF) qui sont proposées. En dehors du problème de la datation de la grossesse, il n’est pas souhaitable d’indiquer pour chaque mesure une correspondance en âge gestationnel car c’est une source de confusion pour le clinicien : on doit indiquer un écart par rapport à la moyenne, ou un percentile, pour l’âge retenu. Enfin, il est essentiel pour utiliser une table de référence de connaître et d’utiliser la bonne méthode de mesure.



Paramètres de croissance globale du fœtus



Quelles tables faut-il utiliser pour interpréter les mesures ?


Depuis les débuts de l’échographie obstétricale, de très nombreuses tables de mesures ont été publiées, d’abord pour les paramètres simples (diamètres et longueurs), puis, avec les améliorations techniques, pour les circonférences (ou les surfaces). Avec le temps et avec l’expérience, toutes les structures fœtales (osseuses ou non) ont été « mises en tables ». Ces tables ont été élaborées d’abord en usage interne pour les services d’obstétrique puis rapidement sur des bases régionales ou nationales. La convergence des mesures est rapidement apparue, avec des disparités régionales assez faibles mais significatives (comme c’était déjà connu pour les paramètres néonataux).


Il n’y a donc pas de « bonnes » ou de « mauvaises » tables mais des tables plus ou moins bien adaptées à la population étudiée. Cela sous-entend évidemment que l’on respecte la méthode de mesure préconisée par l’étude dont est issue la table. Par exemple, si on mesure le BIP externe comme font certains échographistes, on ne peut pas utiliser les tables préconisées pour la France car ces tables sont basées sur la mesure de table externe à table interne (ainsi que la plupart des tables dans le monde). Il faut utiliser une table spécifique, par exemple celle de Snijders et Nicolaïdes : la différence est quand même de 5 mm pour le BIP à terme.


Pour la France, le choix est simple. Il est hautement souhaitable d’utiliser les tables du CFEF pour les mesures recommandées par le CNTE (Comité national technique de l’échographie). Ces tables permettent d’uniformiser les pratiques et elles répondent à toutes les exigences de qualité : solidité statistique et population adaptée. Ces tables peuvent être téléchargées sur le site Internet du CFEF : www.cfef.org (rubrique Documents du CFEF : les courbes de croissance, travail collectif).




Au niveau céphalique



Diamètre bipariétal (tableau 7.1)

Le diamètre bipariétal ou DBP ou BIP :




image mesure la distance entre les deux bosses pariétales du crâne ;


image se mesure (fig. 7.1 à 7.3) sur une coupe transversale symétrique repérée par les structures médianes suivantes : ligne interhémisphérique, cavum du septum pellucidum, V3, thalamus, citerne ambiante. Le cervelet et les cornes occipitales ventriculaires ne devraient pas être visualisés sur ce plan de mesure, même si cela modifie assez peu le résultat ;


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Fig. 7.1 Plans de coupe.
A. Pour la mesure du BIP et du DOF. B. Pour l’étude du cervelet et de la fosse postérieure : 1 : thalamus ; 2 : septum lucidum ; 3 : corps calleux ; 4 : pédoncule ; 5 : cervelet.

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Fig. 7.2 Biométrie céphalique.
Plan de coupe pour la mesure du diamètre bipariétal (BIP ou DBP), du diamètre occipito-frontal (DOF) et du périmètre crânien (PC). Pour la mesure du BIP, on utilisera soit la mesure sur les échos d’entrée (BIP), soit la mesure sur le milieu de l’écho de l’os pariétal (BIP moy) comme le préconise le CFEF. V3 : troisième ventricule ; T : thalamus ; SL : cavum du septum lucidum.

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Fig. 7.3 Mesure du diamètre bipariétal.
22 SA. Coupe transversale de la tête fœtale. Les calipers sont placés au milieu de l’os pariétal et l’axe de la mesure est perpendiculaire à la scissure interhémisphérique avec symétrie des structures de part et d’autre de cette scissure interhémisphérique. Noter le cavum du septum pellucidum (→) et l’absence sur cette coupe de la fosse cérébrale postérieure et des cornes occipitales ventriculaires.

image en remplissant au mieux les conditions suivantes :



Il y a plus de 50 ans que l’on mesure le BIP, c’est la plus ancienne et la plus utilisée des mesures fœtales. C’est aussi la plus facile à réaliser et la plus précise avec une très faible variabilité « interopérateur ». En effet, la mesure se fait naturellement dans l’axe du faisceau et, au niveau pariétal, le crâne est sphérique ce qui autorise des mesures un peu obliques sans perte de précision. C’est une mesure très « tolérante », on peut aussi la réaliser sur une coupe frontale et il est rarement utile, avec l’habitude, d’effectuer plusieurs mesures.


Si la mesure du BIP est précise, son interprétation l’est beaucoup moins, surtout en deuxième partie de grossesse où apparaissent des variations de forme et un modelage du crâne. On peut alors utiliser un BIP « corrigé », nettement plus fiable pour la datation car il prend en compte l’allongement plus ou moins important du diamètre occipito-frontal (DOF) :


BIP corrigé=(BIP×DOF)/1,265(formule de Doubilet)


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Il n’y a pas de différence notable pour le BIP entre les différents groupes raciaux ou ethniques. Il existe seulement une légère différence entre les sexes, les fœtus féminins ayant des dimensions moyennes un peu inférieures (et cela se retrouve également au niveau du périmètre crânien et de la taille globale).


Il y a seulement deux points qui prêtent à discussion mais ce sont des points mineurs pour la pratique : le placement des marqueurs (calipers) et le niveau précis de la mesure.



Placement des calipers

Historiquement (premières tables de mesure), en mode A, les échos du crâne apparaissaient sur un oscilloscope avec deux gros pics correspondant aux pariétaux qui encadraient le petit pic de la ligne médiane. La mesure s’effectuait sur la ligne de base, au point de départ des deux gros pics.


En mode B, il y a trois façons de placer les marqueurs, deux bonnes et une mauvaise (voir fig. 7.2).


La mauvaise méthode est le placement sur l’extérieur des contours (outer to outer BPD). Cette mesure est considérée comme un peu moins précise car elle varie avec le réglage du gain qui modifie l’épaisseur apparente des pariétaux. Ce BIP externe sera seulement utilisé pour le calcul de la circonférence céphalique.


Les deux bonnes façons de placer les marqueurs sont les suivantes :



Il n’y a pas de différence majeure entre ces deux dernières façons de mesurer, c’est une question de goût ou d’habitude. En revanche, le BIP externe est plus grand et nécessite une table spécifique (voir plus haut).



Niveau de la mesure

Dans la grande majorité des cas, le plus grand diamètre transversal se situe dans un plan axial passant par la partie supérieure du V3 et le cavum du septum pellucidum. Cependant, chez certains fœtus, les bosses pariétales sont plus hautes et le plus grand diamètre se situe au-dessus du niveau du V3. On a donc le choix entre l’utilisation du diamètre le plus grand ou du diamètre le plus « réglementaire ». La différence est généralement faible, inférieure à 4 mm sur le BIP à terme.


On recommande généralement d’utiliser le BIP « réglementaire » car c’est la méthode conventionnelle et la technique la mieux reproductible. Il n’est donc pas recommandé de rechercher une mesure plus large en remontant le plan de coupe, cela serait source d’erreur ou de confusion.



Remarques sur la mesure du diamètre bipariétal


La mesure du BIP peut paraître superflue à certains praticiens puisque l’on doit aussi mesurer le périmètre crânien, ce serait donc une perte de temps ! Effectivement, le PC est aussi intéressant (sinon plus) pour analyser les troubles de croissance ou les nanismes. Il est cependant important de conserver le BIP pour plusieurs raisons :



Le moment n’est pas encore venu d’abandonner cette mesure et la recommandation est bien de mesurer le BIP et le PC.



Diamètre occipito-frontal

Le diamètre occipito-frontal (DOF) se mesure habituellement dans le même plan que le BIP, dans l’axe antéropostérieur, entre l’os occipital et l’os frontal (voir fig. 7.2). Il est souvent nécessaire de faire un peu pivoter la sonde pour trouver le bon plan de coupe qui passe au-dessus de la fosse postérieure et contient la plus grande longueur de ce diamètre (voir fig. 7.1). Lorsque la présentation du fœtus le permet, la mesure peut aussi se faire sur une coupe sagittale du crâne.


Le DOF est peu utilisé isolément pour la datation ou la surveillance de la croissance. Il est surtout utile pour démontrer les variations de forme du crâne. L’index céphalique est le rapport (BIP/DOF) × 100 et se situe normalement entre 75 et 85 %. En dessous de 75 %, on parle de dolichocéphalie (voir fig. 8.16a) et au-dessus de 85 %, de brachycéphalie (voir fig. 8.16b). Dans ces cas extrêmes, l’interprétation de la valeur du BIP devra être nuancée, par exemple en utilisant le BIP corrigé.



Utilité de la mesure du diamètre occipito-frontal


La définition du DOF est variable selon les références (quand elle est précisée). Selon les cas, il s’agit d’un DOF externe, mesuré entre les contours externes, ou d’un DOF moyen, mesuré entre le milieu des échos des os frontaux et occipitaux (voir fig. 7.2). Pour le calcul de l’index céphalique, on utilisera :



À cette incertitude sur la définition du paramètre, il faut encore ajouter l’imprécision et les artefacts de l’image car le faisceau ultrasonore est tangent aux surfaces frontales et occipitales. Il se produit souvent une zone d’ombre avec disparition du contour osseux et parfois un pseudo-contour externe (réfraction et image en miroir) qui rendent difficile la localisation du point de mesure. Ces effets sont d’autant plus marqués que la grossesse est avancée (ossification) et que l’on utilise une barrette courbe ou une sonde sectorielle. On peut diminuer ces artefacts en abordant plus obliquement la surface (mais le problème se pose alors avec l’autre surface). Il faudra assez souvent extrapoler le contour pour placer le point de mesure au milieu de l’artefact.



Périmètre crânien

Le périmètre crânien (PC) se mesure également dans le plan du BIP avec l’ellipse électronique, les points étant placés à la périphérie du pourtour osseux (fig 7.4) ou par la formule (BIP + DOF) × 1,57. En théorie, le périmètre crânien est mieux corrélé à l’âge gestationnel que le BIP car il est moins modifié par le modelage du crâne. En pratique, pour des crânes moyens (index céphalique voisin de 80 %), le BIP est plus facile, plus précis et donc aussi efficace. En revanche, pour la surveillance de croissance, le PC est un paramètre précieux pour évaluer l’évolution du volume cérébral. On sera également attentif à cette mesure en cas de présentation du siège et en cas d’impression de dolichocéphalie ou de brachycéphalie.


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Fig. 7.4 Mesure du périmètre céphalique.
22 SA. Coupe transversale de la tête fœtale. La trace de mesure est placée à la périphérie de l’os. 1 : cornes frontales ; 2 : cavum du septum pellucidum ; 3 : piliers antérieurs du fornix ; 4 : V3 ; 5 : scissure sylvienne ; 6 : citerne ambiante.


Difficultés de la mesure du périmètre céphalique


Deux méthodes peuvent être utilisées pour la mesure du PC : soit la mesure sur le contour osseux externe en excluant les échos des tissus mous, soit l’utilisation (comme diamètres de l’ellipse) du BIP classique et du DOF moyen. La première méthode est la plus utilisée, et la deuxième donne un périmètre inférieur de 5 à 7 %, soit 10 à 20 mm de moins selon le terme. Il est donc important de connaître la méthode de mesure avant d’utiliser une table. Assez curieusement, le PC externe mesuré en échographie correspond bien, avec peu de corrections, au PC mesuré chez le nouveau-né qui pourtant englobe les parties molles. En fin de grossesse, la mesure du PC est plus aléatoire et moins précise que celle du BIP car les contours osseux latéraux sont moins visibles (région antérieure et postérieure sur une tête en position transversale).


Les valeurs reprises sur le tableau 7.2 correspondent à un PC mesuré sur le contour osseux externe et c’est la table préconisée par le CFEF.




Au niveau de l’abdomen


Les mesures de l’abdomen s’effectuent sur une coupe transversale, perpendiculaire au grand axe du tronc fœtal. Toute la difficulté est de trouver ce bon plan de coupe qui se situe à l’endroit où l’abdomen est le plus volumineux, donc au niveau du foie, nettement au-dessus du niveau de l’ombilic (le terme de périmètre ombilical n’est donc pas correct). En assimilant l’abdomen à un cylindre, il faut :



image repérer le grand axe du tronc fœtal sur une coupe longitudinale contenant l’aorte fœtale ou le rachis thoraco-lombaire, positionner la sonde perpendiculairement à cet axe dans la zone du plus grand diamètre du tronc (l’aorte est bien horizontale sur l’écran) ;


image quitter l’écran des yeux et regarder la sonde que l’on fait pivoter de 90°, puis revenir à l’écran pour rechercher le bon plan de coupe en glissant la sonde un peu au-dessus ou au-dessous tout en restant bien orthogonal au grand axe (si la sonde s’incline, la mesure sera faussement exagérée par effet « salami ») ;


image vérifier, par de petits mouvements de pivot, que la coupe contient le plus petit diamètre transversal ;


image répérer le plan idéal (fig. 7.5, et voir fig. 6.85) par le sinus porte qui prolonge horizontalement la veine ombilicale vers la droite : ce plan passe par les surrénales (CFEF) au-dessus du pôle supérieur des reins (qui ne sont donc pas visibles) et la présence de l’estomac sur le plan de coupe n’est pas obligatoire, mais, en revanche, quelques côtes doivent être visualisées de chaque côté.


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Fig. 7.5 Mesure de la circonférence abdominale.
23 SA. Noter le récessus ombilical (→) seule partie visible de la vascularisation ombilico-portale témoin d’un plan de coupe correct, perpendiculaire au rachis ; 1 : surrénale gauche ; 2 : cul-de-sac pleuro-diaphragmatique gauche ; 3 : côtes ; E : estomac.

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May 20, 2017 | Posted by in Uncategorized | Comments Off on 7: Croissance et vitalité fœtales : biométrie et Doppler

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