7 Conclusion

quatre étapes pour tirer le maximum de L’ECG

Description 329

Interprétation 330

Diagnostic 331

Traitement 332

Conclusion 332

L’idée directrice de cet ouvrage est la suivante : L’ECG est tout au plus un outil aidant à prendre en charge les patients. L’ECG n’est pas une fin en soi, et doit toujours être envisagé dans le contexte du patient chez qui il a été enregistré. Pour tirer le maximum de l’ECG, vous devez avoir en tête quatre étapes successives :

1. décrire ;

2. interpréter ;

3. intégrer cet examen dans la démarche d’aide au diagnostic ;

4. se demander s’il peut aider à établir le traitement.

DESCRIPTION

Un ECG peut être décrit par tout individu possédant les connaissances les plus basiques, mais une description précise est nécessaire pour servir de base aux étapes suivantes. La description débute avec la fréquence cardiaque et sa régularité, mesurée à l’aide des intervalles entre les complexes QRS. Les ondes P doivent être identifiées ; et s’il n’y en a pas, l’énoncé de leur absence doit être clairement exprimé. La relation entre les ondes P et les complexes QRS est logiquement l’étape suivante, et l’intervalle PR doit être mesuré. La morphologie de l’onde P doit être notée si elle est pointue ou bifide.

Les complexes QRS doivent être décrits en termes de largeur et de hauteur, et leur forme doit l’être également : existe-t-il des ondes Q ? Existet-il plus d’une onde R dans le complexe QRS ? Existe-t-il des ondes S dans les dérivations où elles sont attendues ? S’il existe des ondes Q, sont-elles petites et étroites, et sont-elles seulement présentes en dérivations latérales, où elles pourraient être dues à la dépolarisation du septum ? S’il existe des ondes Q pathologiques, dans quelles dérivations sont-elles présentes, et sont-elles en faveur d’un infarctus myocardique inférieur ou antérieur ? L’axe cardiaque devra être défini.

Le sus- ou le sous-décalage du segment ST doivent être notés. En cas de sus-décalage du segment ST, celui-ci fait-il suite à une onde S, évoquant alors un aspect de « décollage » ? Les ondes T doivent être inspectées dans chaque dérivation : alors que leur inversion en VR et V₁ est normale, l’inversion des ondes T dans les autres dérivations doit être signalée. L’intervalle QT doit être mesuré et s’il semble allongé, il faut le corriger en fonction de la fréquence cardiaque.

Toutes ces données peuvent être identifiées sans aucune connaissance du patient, sachant qu’à défaut, il est souhaitable de posséder quelques connaissances en cardiologie. La description d’un ECG est du domaine du possible grâce à la fonction « interprétation » automatique que possèdent les appareils ECG modernes, mais il est important de se rappeler que ces systèmes sont assez éloignés de la perfection. Les appareils automatiques ont tendance à surinterpréter l’ECG (de manière à ne rien oublier d’important), et les descriptions ne sont pas toujours totalement justes. Ils peuvent être incapables d’identifier les ondes P et ils omettent souvent de signaler les modifications du segment ST et parfois l’inversion de l’onde T. C’est pourquoi vous ne devez jamais accorder une confiance aveugle à la description fournie par le seul appareil ECG.

INTERPRÉTATION

Une fois l’ECG décrit, vous devez l’interpréter, mais une interprétation correcte exige que vous connaissiez le patient.

Il faut toujours noter en premier le rythme cardiaque, car il peut influencer votre interprétation du reste de l’ECG. Par exemple, la TV, avec ses complexes QRS élargis, évitera toute interprétation ultérieure– comme les complexes larges d’un bloc cardiaque complet. Le rythme est déterminé sur la présence ou l’absence d’ondes P et leur relation avec les complexes QRS, à partir desquelles les arythmies et les troubles de conduction peuvent être identifiés avec précision. Au total, cette partie de l’analyse de l’ECG peut être effectuée sans tenir compte du patient.

Par la suite, l’interprétation précise de l’ECG va dépendre du profil du patient. Si l’ECG a été enregistré chez un sujet en bonne santé ou chez un patient chez qui l’examen clinique n’évoque aucune cardiopathie, il est alors essentiel de se remémorer la fourchette de normalité de l’ECG. Le bloc du premier degré, et les extrasystoles supraventriculaires ou ventriculaires, s’observent le plus souvent chez des sujets bien portants. Les ondes P peuvent être bifides chez des sujets en bonne santé ; la déviation axiale droite peut être normale chez des individus grands et minces ; et des degrés minimes de déviation axiale gauche (spécialement en présence d’un complexe QRS étroit) sont normaux chez les obèses et les femmes enceintes. Un aspect RSR’ avec durée normale du complexe QRS en V₁ est parfaitement normal ; et chez certains sujets parfaitement normaux, on peut voir une petite onde R dominante en V₁. Des complexes QRS de grande amplitude s’observent fréquemment chez les sujets jeunes en bonne santé, et en eux-mêmes ne sont pas le témoin d’une HVG. Des ondes Q « septales » peuvent être présentes en VL, V₅ et V₆. Des ondes T inversées en dérivations précordiales antérieures peuvent être normales chez les sujets de race noire, tandis que chez les sujets de race blanche, elles peuvent être dues à une cardiomyopathie hypertrophique. Des ondes T pointues n’ont souvent aucune signification, bien qu’elles puissent parfois être la conséquence d’une hyperkaliémie.

Chez un patient souffrant de douleur thoracique, cependant, l’interprétation des mêmes anomalies ECG peut être sensiblement différente. L’inversion des ondes T en dérivations thoraciques antérieures peut être le témoin d’un infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST. Un BBG peut être la conséquence d’un infarctus ancien ou récent. Une rotation de l’axe cardiaque vers la droite peut être liée à une embolie pulmonaire. Une onde R dominante en V₁ peut être due à un infarctus myocardique postérieur.

Chez un patient dyspnéique, une déviation axiale droite, une onde R dominante en V₁ ou une onde T inversée de V₁ à V₃ peuvent témoigner d’embolies pulmonaires multiples ou d’hypertension artérielle pulmonaire primitive. Une onde S profonde en V₆ peut être due à une affection pulmonaire chronique ou à une embolie pulmonaire. Chez les patients se plaignant de malaises, la découverte d’une anomalie telle qu’un bloc du premier degré, de faible signification chez un sujet sain, peut orienter vers des épisodes transitoires de bloc de haut degré responsables d’une bradycardie symptomatique. Un intervalle QT prolongé peut faire soupçonner des épisodes de torsades de pointe.

Toute anomalie décrite sur un ECG doit par conséquent être interprétée en fonction de ce que l’on connaît du contexte clinique du patient ; dans le cas contraire, le diagnostic ECG serait moins focalisé.

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