Sacro-iléite

Il s’agit de l’inflammation des articulations sacro-iliaques, relativement fréquente au début de la maladie. Ces articulations se situent dans la partie la plus basse du rachis et sont en relation avec l’os coxal. Lors du diagnostic, la présence d’une sacro-iléite à la radiographie ou à l’IRM représente un signe orientant vers le diagnostic de spondylarthrite ankylosante. La douleur des articulations sacro-iliaques ne se limite pas à cette seule région, et provoque parfois une douleur projetée dans la partie postérieure du muscle, pouvant atteindre les genoux. Cette douleur, bilatérale (sacro-iléite bilatérale) peut sauter d’une articulation sacro-iliaque à l’autre. Comme cette articulation va peu à peu développer une ankylose (et ne sera plus fonctionnelle), le patient n’aura plus mal dans cette région. Lorsque la douleur existe, elle peut augmenter lors d’effort entraînant une tension dans cette région, par exemple lors d’éternuements ou de toux.

Rachis

Initialement, la douleur siège plutôt dans la partie basse du rachis, à l’étage lombaire inférieur. Cependant, à mesure que le temps passe, la douleur monte peu à peu, se déplaçant aux divers segments. Il s’agit d’une douleur insidieuse, se manifestant surtout au réveil, après des moments de repos dans la même position et il n’est pas rare qu’elle interfère avec le sommeil. Elle se manifeste aussi fréquemment lors d’éternuements ou de toux. Cette douleur n’a pas de relation avec les efforts plus ou moins importants du patient et les périodes de rémission sont fréquentes. Si la maladie évolue, le rachis perd peu à peu de sa mobilité au niveau lombaire, surtout en ce qui concerne les mouvements de flexion-extension vers l’avant et sur les côtés.

Un autre problème important est lié à la limitation des mouvements respiratoires. Le thérapeute doit mesurer (par le test de Schober) le degré de flexion du rachis lombaire et l’amplitude de l’expansion thoracique. Dans les cas sévères et non traités, la lordose lombaire (inclinaison normale du rachis à cet étage) a tendance à disparaître, les fesses et les muscles paravertébraux s’atrophient et la cyphose thoracique augmente.

Lorsque le rachis cervical est atteint (partie la plus haute du rachis, en relation avec la base du crâne), le cou se trouve incliné vers l’avant. De plus, la taille du sujet peut diminuer à mesure que la maladie évolue, du fait de l’inclinaison du rachis, bien que cela ne soit pas très important. La distance entre l’occiput du patient et le mur augmente également lorsqu’on place les épaules du patient contre le mur (on parle de distance occiput-mur). Chez la femme, l’ankylose est généralement moins prononcée. Toutefois, l’ankylose cervicale et les atteintes périphériques sont plus importantes.

Articulations périphériques

La plupart des patients peuvent manifester à un moment de leur vie des troubles articulaires périphériques d’origine inflammatoire. De plus, dans certains cas, ils sont responsables de la douleur pendant la phase initiale de la maladie. Cette atteinte périphérique n’est pas bilatérale. Le plus souvent, elle est oligoarticulaire et atteint les articulations des membres inférieurs. Dès lors que ces manifestations sont présentes, elles traduisent une spondylarthrite ankylosante juvénile. Les articulations atteintes sont les hanches, les genoux, les chevilles et les épaules. Selon certains articles, le tarse et les articulations métatarso-phalangiennes peuvent aussi être atteints. Le plus souvent, c’est l’articulation de la hanche qui est atteinte et dans ce cas, la limitation des mouvements et la douleur sont manifestes. De plus, dans ce cas, l’atteinte est bilatérale. En principe, elle devrait être autolimitative, mais il faut parfois un traitement spécifique pour freiner l’inflammation et éviter les lésions excessives des éléments articulaires : le méthotrexate, les anti-TNF, la sulfasalazine, les corticoïdes (etc.) sont quelques-uns des médicaments qui permettent d’apaiser les symptômes et sont parfois prescrits par le médecin lorsque l’inflammation persiste.

Thorax

Lors de toux ou d’éternuements, la douleur peut être importante, d’apparition brutale et disparaissant presque instantanément. Elle est provoquée par l’atteinte des articulations manubrio-sternale, chondro-sternale et sterno-claviculaire, et représente la conséquence du processus inflammatoire présent lors de spondylarthrite ankylosante. Les malades peuvent développer peu à peu une respiration abdominale car, lors de l’atteinte de ces articulations, l’amplitude des mouvements thoraciques a tendance à se réduire progressivement, aplatissant le thorax.

Complications et manifestations extra-articulaires

Ce sont les affections qui se produisent loin des articulations. Elles sont moins fréquentes et sont considérées comme des complications de la maladie.

Médical

Ce sont principalement les anti-inflammatoires, la phénylbutazone, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Physique

Ce sont le repos, l’exercice, le port d’un corset.

Ostéopathique

Le traitement ostéopathique est contre-indiqué en cas d’inflammation, de syndesmophytes, de colonne bambou.

Balnéothérapie

Elle a été étudiée chez 120 patients hollandais [157] atteints de spondylarthrite ankylosante et il a été observé une amélioration de la fonction et du bien-être chez les sujets qui suivaient une balnéothérapie dans une station thermale autrichienne proposant les cures Heilstollen. Comparé aux sujets qui restaient chez eux et continuaient uniquement leur traitement normal, la rigidité matinale des sujets sous balnéothérapie était moins importante. Cette amélioration, qui a duré 40 semaines à partir du moment où les sujets se sont rendus à la station balnéaire autrichienne, dépasse les 16 semaines d’amélioration observées chez les sujets se rendant à une station thermale normale (pour suivre des exercices et une hydrothérapie). De ce fait, selon cette étude, il y aurait un avantage à long terme de se rendre à cette station thermale autrichienne.

Sulfate de glucosamine

La glucosamine [40, 117, 123, 124, 131, 139, 151] est un dérivé naturel du glucose et une composante essentielle des glucoprotéines et des protéoglycanes qui favorisent la synthèse des protéines. La glucosamine est produite par les cellules. Dans le commerce, la glucosamine est vendue sans ordonnance pour soulager l’arthrose. Bien qu’il y ait des preuves de l’intérêt bénéfique de son emploi, son mécanisme d’action n’est pas connu. Il semblerait que la glucosamine détient le signal à l’origine de nombreuses substances chimiques de l’inflammation. Cela veut dire qu’elle pourrait avoir des effets immunosuppresseurs (c’est-à-dire diminuer l’activité de certains mécanismes immunologiques et inflammatoires systémiques impliqués dans l’arthrite et la spondylarthrite ankylosante). Cependant, les personnes sensibles à l’insuline doivent savoir que la glucosamine provient du sucre.

Les études portant sur l’intérêt de la glucosamine dans les inflammations articulaires ont principalement été menées sur des sujets atteints d’arthrose et non pas de spondylarthrite ankylosante. Selon les résultats de ces études, il semble que la glucosamine soit efficace et équivalente à l’ibuprofène. Lors d’une étude menée pendant 3 ans chez des patients souffrant d’arthrose du genou, peu de patients sous sulfate de glucosamine ont présenté une atteinte sévère du genou (c’est-à-dire des lésions radiographiques visibles). De plus, l’ajout de sulfate de glucosamine au traitement a permis d’améliorer les symptômes et l’utilisation fonctionnelle de l’articulation. Le traitement à long terme à la glucosamine a ralenti la progression de l’arthrose du genou.

Nous avons vu que la glucosamine était équivalente ou supérieure aux AINS normaux pour traiter l’arthrose. De ce fait, elle peut être associée aux anti-inflammatoires normaux pour traiter cette affection. La glucosamine aide à réparer les éléments articulaires lors d’arthrose du genou ce qui est un avantage important. Toutefois, au cours de la spondylarthrite ankylosante, cet avantage n’est pas aussi vital.

Régime et spondylarthrite ankylosante

Une personne sur quatre, atteinte de spondylarthrite ankylosante, a essayé des régimes spécifiques afin de soulager les symptômes. La moitié des sujets (46 %) rapporte une diminution de la rigidité et de la douleur lorsqu’ils suivent ces régimes spéciaux. Quelques personnes atteintes de spondylarthrite ankylosante ont essayé des périodes de jeûne et deux personnes sur trois ont rapporté moins de douleur et de rigidité. Cependant, il existe très peu d’études publiées étudiant les effets du régime sur la réduction des symptômes d’arthrite.

Ces régimes [51, 63, 86, 156] sont fondés sur des études ayant relié une bactérie localisée dans l’intestin au déclenchement de la spondylarthrite ankylosante. Cependant, une fois la maladie établie, la présence de cette bactérie n’est pas clairement liée à l’augmentation de la gravité de la maladie. On pense que les personnes atteintes de spondylarthrite ankylosante ont un intestin « particulier » qui laisse passer des bactéries ou d’autres particules qui peuvent être des facteurs aggravants de la maladie. Certains pensent que si le patient ne consomme pas d’aliments pouvant « plaire » à ces bactéries, il pourrait se débarrasser de la majorité d’entre elles, ce qui améliorerait leur maladie. Une étude, publiée en 1996, suggère qu’un régime pauvre en amidon (c’est-à-dire sans pain, galettes, pâtes, etc.) pourrait soulager les symptômes de la spondylarthrite ankylosante. Cependant, aucune autre étude n’a été publiée pour confirmer ces résultats.

Concernant le régime, l’argument pourrait être qu’il y aurait un avantage temporaire au changement radical d’alimentation (c’est-à-dire remplacer la viande par du poisson uniquement, ou remplacer la viande par de l’amidon). Ce changement de régime suppose un changement des bactéries intestinales. Cependant, il est probable qu’après un certain temps, les symptômes de la spondylarthrite ankylosante récidivent avec l’établissement de nouvelles bactéries dans l’intestin.

Signes cliniques

Signes radiologiques

Quelle que soit l’étiologie, les signes radiologiques apparaissent systématiquement avec un certain retard et, de ce fait, on ne peut exclure le diagnostic de spondylodiscite devant un cliché normal, il faut refaire simplement les radiographies.

Le pincement discal, précoce, se présente sous la forme d’une discopathie globale ou localisée (bâillement antérieur, postérieur ou latéral) à une ou plusieurs parois vertébrales.

Les signes de destruction osseuse ne sont parfois visibles initialement que sur les coupes tomographiques, avant d’apparaître alors sur les radiographies standard ultérieurement au cours de l’évolution. La destruction osseuse commence par les plateaux vertébraux : simple raideur puis image floue et finalement érosions d’aspect vermoulu.

Les lésions des corps vertébraux forment des géodes de topographie variable : atteinte de l’angle antérieur, lésions latérales et surtout centro-somatiques, provoquant de véritables cavernes dans lesquelles on observe fréquemment un séquestre.

En général, les lésions respectent la paroi postérieure et on observe parfois une disparition quasi complète du corps vertébral.

L’association d’un pincement discal et de signes de destruction osseuse est pathognomonique de la spondylodiscite ; ces lésions sont précoces et d’instauration rapide en quelques semaines (figure 7.5).

Fig. 7.5 Spondylodiscite à germes banals.

Les signes de reconstruction comme la sclérose osseuse qui limite les géodes et l’ostéophytose périlésionnelle ne sont pas constants et sont plus tardifs.

Les images paravertébrales en fuseaux siègent surtout au niveau du rachis thoracique ou lombaire et peuvent traduire le développement d’un abcès à partir du foyer infectieux vertébral.

Examens complémentaires

La vitesse de sédimentation est généralement augmentée et constitue indubitablement un signe d’alerte, particulièrement valable au début de la maladie lorsqu’elle s’accompagne d’une rachialgie apparemment banale.

Devant n’importe quelle spondylodiscite, il est nécessaire d’effectuer une série d’examens complémentaires afin d’orienter l’étiologie.

De ce fait, il faut effectuer une intradermoréaction pour rechercher une tuberculose et une brucellose, des analyses bactériologiques des sécrétions trachéobronchiques, des hémocultures (même si le patient est apyrétique), des cultures urinaires, un test d’Addis-Hamburger pour rechercher une infection urinaire latente, des dosages répétés des anticorps anti-streptococciques et anti-staphylococciques, etc. Des radiographies pulmonaires doivent être faites pour rechercher une tuberculose ancienne ou évolutive.

Dans certains cas, l’incertitude diagnostique nécessite une biopsie vertébrale au trocart, difficile à faire en pratique et uniquement utile lors d’atteinte lombaire. L’abord chirurgical direct peut s’avérer nécessaire. Cette décision est difficile à prendre car le traitement médical suffit si le germe est connu.

Évolution

Lorsque le traitement spécifique et adapté est mis en place, l’évolution de la spondylodiscite est toujours favorable : disparition des douleurs, amélioration de l’état général et normalisation de la sédimentation globulaire, le tout en quelques semaines.

La réparation des lésions radiologiques est plus lente et varie selon la cause. Elle se manifeste par une importante ostéosclérose avec ostéophytose. Les formes de guérison radiologique les plus fréquentes sont une discopathie apparemment banale ou un bloc intervertébral partiel ou complet.

Diagnostic

Le diagnostic clinique est suggéré par les douleurs et la rigidité rachidienne. Il est confirmé par l’association de deux signes radiologiques, caractéristiques de l’évolution rapide et de l’instauration récente : le pincement discal et les signes de destruction osseuse vertébrale dans les deux parties du disque.

Il faut éliminer :

Spondylodiscite tuberculeuse ou mal de Pott

La fréquence du mal de Pott a beaucoup diminué. Il est actuellement propre à l’adulte et en particulier aux sujets récemment immigrés (nord-Africains).

Lésions radiologiques

Elles sont très destructrices. Le retard radiologique est important (au moins 6 semaines).

De volumineuses cavernes centro-somatiques renfermant des séquestres intragéodiques détruisent le corps vertébral. Elles sont généralement localisées au niveau de deux corps vertébraux adjacents formant une image en « miroir ». Ces destructions osseuses engendrent d’importantes modifications de la statique vertébrale : cyphose et gibbosité ; il n’est pas rare d’observer une image de fuseau paravertébral correspondant à un abcès froid (figure 7.6).

Fig. 7.6 IRM d’un mal de Pott au niveau thoracique (T3-T4) responsable d’une compression grave de la moelle épinière provoquant une paraplégie.

L’évolution spontanée présente classiquement trois phases anatomiques : l’invasion, la destruction et la reconstruction ultérieure.

En principe, la reconstruction spontanée est plus tardive et représente un argument indirect important du diagnostic (figure 7.7).

Fig. 7.7 Mal de Pott cicatrisé.

Spondylodiscite brucellique

Spondylodiscites provoquées par des divers germes banals

Ce sont actuellement les plus fréquentes :

Dans un tiers des cas, malgré toutes les recherches étiologiques, aucun germe ne peut concrètement être mis en évidence (spondylodiscite non spécifique).

Il est essentiel de découvrir la porte d’entrée du germe pour le diagnostic ce qui permet de différencier la spondylodiscite par inoculation directe (plaie vertébrale, séquelle d’une chirurgie discale) de la spondylodiscite hématogène secondaire à un foyer septique éloigné. La localisation de ce dernier peut être très variable : infection cutanée, dentaire, gynécologique ou séquelles d’une chirurgie viscérale. À l’heure actuelle, les spondylodiscites d’origine urinaire faisant suite à un acte chirurgical (lithotritie ou adénomectomie prostatique) ou endoscopique (cytoscopie) sont très fréquentes.

La symptomatologie clinique est souvent très explicite, avec un syndrome douloureux rachidien intense s’aggravant rapidement et s’accompagnant d’une fièvre souvent élevée, de frissons et d’une altération très nette de l’état général.

Les examens biologiques mettent en évidence :

Les radiographies mettent en évidence des lésions très destructrices formant des pseudo-maux de Pott, siégeant surtout sur le rachis lombaire et plus rarement, sur les vertèbres thoraciques et cervicales. Elles peuvent atteindre plusieurs étages vertébraux.

L’évolution est caractéristique et, contrairement au mal de Pott, la reconstruction osseuse est précoce et rapide avec une ostéophytose importante.

Le diagnostic est confirmé par l’ensemble des données étiologiques (découverte d’une porte d’entrée du germe), l’absence de signes (ou signes discrets) d’imprégnation tuberculinique, les signes cliniques (importance du syndrome infectieux), les signes radiologiques (reconstruction osseuse rapide) et les résultats des examens biologiques (positivité des hémocultures).

Dans les cas douteux, il peut être nécessaire, bien que non souhaitable, de recourir à une biopsie vertébrale ou d’envisager un abord chirurgical direct.

Spondylodiscite tuberculeuse

Elle s’améliore sous traitement antibiotique antituberculeux prolongé pendant 12 à 18 mois. À l’heure actuelle, cette antibiothérapie repose sur trois antibiotiques : l’isoniazide, la rifampicine et l’éthambutol.

Lors de complication neurologique ou en présence d’un abcès, il est nécessaire d’intervenir chirurgicalement.

Spondylodiscite à germes banals

Une fois le germe isolé, l’antibiogramme permet de déterminer le traitement antibiotique. Celui-ci doit comporter au moins deux antibiotiques bactéricides, administrés par voie parentérale les six premières semaines puis par voie orale pendant au total 3 mois.

Lors de spondylodiscite staphylococcique, le traitement repose essentiellement sur les pénicillines semi-synthétiques, les céphalosporines et la lincomycine.

Les spondylodiscites provoqués par des germes d’origine urinaire doivent être traitées par l’administration de colimycine ou de gentamycine. Les formes provoquées par Pseudomonas aeruginosa sont traitées par la carbénicilline.

Spondylodiscite à Brucella

Le traitement repose sur l’association de deux antibiotiques pendant 2 ou 3 mois. Les plus utilisés sont la streptomycine et les dérivés de la tétracycline (auréomycine, terramycine). L’hyperthermie provoquée (pyrétothérapie) par injection intraveineuse de vaccin anti-Brucella melitensis accélère le processus de guérison.

Spondylodiscite à germes non identifiés

Lorsque la tuberculose a définitivement été écartée mais qu’aucun germe spécifique n’a pu être identifié, il faut recourir à une antibiothérapie bactéricide à large spectre, associant par exemple une céphalosporine à la gentamycine.

Dans certains cas, lorsque le diagnostic étiologique est particulièrement difficile, il est impossible de trancher formellement entre une spondylodiscite d’origine tuberculeuse par un autre germe pyogène. Dans ce cas, la meilleure solution consiste à instituer un traitement d’essai par une antibiothérapie à large spectre sans action tuberculostatique puis de juger de l’évolution au bout d’un mois : en l’absence d’amélioration clinique et radiologique, il faut envisager un abord direct pour éliminer la spondylodiscite tuberculeuse, tributaire d’un traitement bien plus long.