Item 67. Anesthésie locale, locorégionale et générale
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OBJECTIFS
• Préciser les obligations réglementaires à respecter avant une anesthésie.
LIENS TRANSVERSAUX
ITEM 4 Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles.
ITEM 5 Indications et stratégies d’utilisation des principaux examens d’imagerie.
ITEM 6 Le dossier médical. L’information du malade. Le secret médical.
ITEM 171 Recherche d’un terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions médicamenteuses.
ITEM 175 Prescription et surveillance d’un traitement antithrombotique.
ITEM 178 Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance.
Sujets tombés aux concours de l’Internat 
• 2003, Zone Sud
Femme de 82 ans, consultation aux urgences pour impotence du membre supérieur droit avec engourdissement des doigts après chute à domicile la veille au soir. Dernier repas à 6 h. Antécédents : chirurgie de la hanche avec boiterie persistante et marche avec canne, diabète équilibré. Radio : fracture du poignet droit type Goyrand-Smith.
Comment envisagez-vous le traitement de cette fracture ? Justifiez votre proposition sur les plans anesthésiologique et clinique.
CONSENSUS 
• Indications de la curarisation en anesthésie – SFAR, juillet 1999.
• Antibioprophylaxie de l’adulte en milieu chirurgical – SFAR, décembre 1992 – Actualisation, mars 1999.
• Organisation des unités de surveillance continue – Recommandations SFAR-SRLF, février 2005.
• Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale – SFAR, 2005.
• Les blocs périphériques des membres chez l’adulte – SFAR, 2003.
• Les examens préopératoires systématiques – SFAR, décembre 1998.
• Survey of anesthesia-related mortality in France. Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, Benhamou D, Warszawski J, Bovet M, Jougla E. Anesthesiology 2006 ; 105 (6) : 1087–97.
▪ On réalise 8 millions d’anesthésies par an en France, dont 20 % d’anesthésies locorégionales.
▪ Il existe une augmentation de la probabilité d’avoir une anesthésie avec l’âge (30 % par an pour les hommes > 75 ans).
▪ Objectif de l’anesthésie : permettre la réalisation d’actes douloureux ou inconfortables.
▪ L’anesthésie évite au malade de ressentir la douleur et de garder un souvenir de l’acte.
▪ Elle évite ou limite les réactions neuroendocriniennes réflexes liées à l’agression.
▪ Elle procure une immobilité et un relâchement musculaire nécessaires pour la réalisation d’actes chirurgicaux.
▪ On distingue l’anesthésie générale avec perte de conscience, et l’anesthésie locale ou locorégionale avec disparition de la sensibilité douloureuse et immobilité d’une partie du corps. Les deux techniques peuvent être associées.
▪ Il existe un risque anesthésique : complications graves mais extrêmement rares. Une anesthésie peut provoquer de façon imprévisible le décès d’une personne considérée en bonne santé. On dénombre un décès ou accident grave (avec des séquelles neurologiques irréversibles) pour 10 000 anesthésies, soit 700 cas par an en France, 50 % des cas au moment du réveil et d’origine respiratoire.
▪ Des efforts importants et des obligations légales ont été mis en œuvre pour réduire la morbi-mortalité anesthésique (divisée par 10 entre 1982 et 1999).
I. ANESTHÉSIE GÉNÉRALE (AG)
A. Généralités
▪ L’AG consiste à provoquer une perte de conscience, associée à une analgésie et une immobilité.
▪ Elle comporte 3 phases :
▪ l ‘induction : passage de l’état éveillé à l’état d’inconscience ;
▪ l ‘entretien : de durée aussi longue que nécessaire en fonction de la chirurgie, voire parfois au-delà ;
▪ le réveil : récupération progressive des différentes fonctions, de façon plus ou moins rapide suivant les médicaments injectés.
– l’AG proprement dite, avec perte totale de la conscience pour la chirurgie profonde ;
– la sédation ou anesthésie vigile, avec conservation d’un certain degré de conscience, pour les procédures moins invasives.
▪ L’anesthésie peut être précédée d’une prémédication visant à induire une sédation pour calmer l’anxiété.
▪ L’AG est provoquée grâce à l’administration de trois types de médicaments :
– un hypnotique ou anesthésique général : 
• administration par voie intraveineuse (IV) : barbiturique (thiopental), ou non barbiturique (propofol, étomidate ou kétamine), utilisé pour l’induction et plus rarement pour l’entretien (propofol) ;
• administration par voie inhalée : protoxyde d’azote et gaz halogénés (isoflurane, desflurane ou sévoflurane), utilisés pour l’entretien chez l’adulte et l’enfant et pour l’induction chez l’enfant et parfois l’adulte.
• les benzodiazépines (midazolam) administrées par voie IV provoquent également une sédation plus ou moins importante et peuvent être associées aux précédents ou utilisées en prémédication ;
– un analgésique central dérivé de la morphine : sufentanil, alfentanil, rémifentanil, drogues dérivées de la morphine, qui se différencient essentiellement par leur durée d’action ; 
– si nécessaire un curare pour augmenter le relâchement musculaire au moment de l’intubation orotrachéale et pendant le geste chirurgical. Les curares agissent en bloquant la transmission synaptique au niveau de la jonction neuromusculaire. On distingue les curares dépolarisants (succinylcholine) et les curares non dépolarisants (vécuronium, atracurium/cisatracurium, rocuronium, mivacuriun). 
▪ Les médicaments anesthésiques vont entraîner une dépression hémodynamique (hypotension artérielle) et une dépression respiratoire plus ou moins importantes. En cas d’anesthésie générale (mais pas de sédation), la prise en charge artificielle de la ventilation est habituellement nécessaire (assistance ventilatoire avec masque laryngé ou intubation orotrachéale).
B. Indications
Il s’agit de tout acte dont le caractère douloureux et désagréable est insupportable chez un sujet conscient :
▪ chirurgie profonde ;
▪ chirurgie superficielle (anesthésie de « confort ») ;
▪ actes non chirurgicaux : examen clinique douloureux ou désagréable (pédiatrie), endoscopies digestives, chocs électriques externes, sismothérapie, actes de radiologie interventionnelle ;
▪ contre-indications à l’anesthésie locale ou locorégionale secondaires soit à la nature de l’intervention (localisation anatomique, durée de l’intervention), soit au terrain du patient ;
▪ refus du patient de l’anesthésie locorégionale.
C. Contre-indications
D. Risques
▪ On observe une diminution importante des risques de l’AG grâce à une meilleure prise en charge péri-opératoire, reposant sur des principes d’organisation et de surveillance :
– obligation de la consultation d’anesthésie, avec évaluation du risque et mise en place d’une stratégie anesthésique ; 
– amélioration de la prise en charge peropératoire avec l’amélioration des propriétés pharmacologiques des agents d’anesthésie et monitorage systématique ;
– surveillance postopératoire obligatoire en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI ou salle de réveil). 
▪ La mortalité liée directement à l’anesthésie est de 1 pour 140 000 actes en France, d’après l’enquête SFAR réalisée en 2003.
▪ Il faut différencier les risques liés à la chirurgie (pertes sanguines, infection du site opératoire, lâchage de suture, insuffisance d’organe secondaire à une résection importante) et les risques liés au terrain.
▪ Les risques persistants sont les suivants :
– risque d’hypoxie par impossibilité de ventilation et d’intubation, dépression respiratoire, inhalation du liquide digestif par dépression des réflexes protecteurs des voies aériennes au moment de l’induction, en particulier en cas d’anesthésie en urgence sans jeûne préalable («estomac plein », induction dite en « séquence rapide », sans ventilation au masque) ou lors de la phase de réveil, ou par défaillance du respirateur. L’hypoxie peut entraîner le décès ou des séquelles neurologiques graves ;
– choc anaphylactique, en particulier par allergie aux curares, au latex, ou aux antibiotiques, mais aussi aux anesthésiques généraux ou aux antalgiques (AINS) ;
– décompensation d’une pathologie préexistante secondaire à l’AG, à la chirurgie ou à l’arrêt des traitements de fond, en particulier pulmonaire (asthme, BPCO) ou cardiaque (ischémie myocardique postopératoire, OAP) ;
– hyperthermie maligne (exceptionnelle mais grave, et spécifique à l’anesthésie générale).
II. ANESTHÉSIE LOCALE ET LOCORÉGIONALE (ALR)
A. Généralités
L’anesthésie locale et l’ALR sont des techniques anesthésiques dont le but est de bloquer l’influx nerveux douloureux et moteur dans un territoire donné grâce à l’injection d’un produit anesthésique local d’action réversible, à proximité d’un plexus, d’un tronc nerveux ou d’un nerf. Elles préservent la conscience du patient et donc ne nécessitent pas de contrôle des voies aériennes supérieures ni d’assistance ventilatoire.
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