65: Bases neurophysiologiques et évaluation d’une douleur aiguë et chronique: Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses

Item 65 Bases neurophysiologiques et évaluation d’une douleur aiguë et chronique


ITEM 66 Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses



image


Objectifs


ITEM 65


• Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et une douleur chronique.

ITEM 66


• Argumenter la stratégie de prise en charge globale d’une douleur aiguë ou chronique chez l’adulte.

• Prescrire les thérapeutiques antalgiques médicamenteuses et non médicamenteuses.

• Évaluer l’efficacité d’un traitement antalgique.


Liens Transversaux


Toutes les questions de cancérologie, et particulièrement :


ITEM 69 Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en fin de vie. Accompagnement d’un mourant et de son entourage.

ITEM 142 Prise en charge et accompagnement d’un malade cancéreux à tous les stades de la maladie. Traitements symptomatiques. Modalités de surveillance. Problèmes psychologiques, éthiques et sociaux.


Sujets tombés aux concours de l’Internat : 1995, 1997, 2001, 2003image



• 1995, zone Nord : Cancer du rectum traité par chirurgie et radiothérapie chez un homme de 60 ans. Douleurs pelviennes traitées en automédication par des comprimés et suppositoires de Baralgine.
1) Que pensez vous de cette automédication ?

2) Citez deux types d’accidents thérapeutiques associés à cette automédication.

3) Décrivez la symptomatologie des accidents thérapeutiques associés à cette automédication.

4) Rédigez votre prescription antalgique pour ce patient.

5) Rédigez votre prescription de morphiniques pour ce patient.

6) Conseils et recommandations associés à la prescription de morphiniques.

• 1997, zone Nord : Adénopathies sus-claviculaires droites, névralgies du membre supérieur droit et signe de Claude Bernard-Horner chez un patient de 50 ans surveillé après chirurgie et radiothérapie d’un carcinome de la bronche lobaire supérieure droite. Hospitalisation pour douleurs résistantes à une association de paracétamol et de codéine.
1) Traitement médical en urgence.

2) Un médecin de garde a prescrit du Temgésic (buprénorphine) en complément de l’association paracétamol codéine. Qu’en pensez-vous ?

3) Causes les plus probables des douleurs du membre supérieur droit.

4) Traitements des douleurs du membre supérieur droit.

5) L’entourage du patient vous signale qu’il n’a pas cessé totalement de fumer et qu’il consomme encore une dizaine de cigarettes par jour. Que faites-vous ?

• 2001, zone Sud : Cancer du rectum douloureux et métastases multiples chez un homme de 65 ans. Douleurs résistantes à du paracétamol oral.
1) Commenter le traitement de ce malade.

2) Quel est le risque principal de cette automédication ? Décrivez cet effet indésirable potentiel.

3) Après avoir essayé pendant 48 heures du Diantalvic, la douleur persiste inchangée. Rédigez l’ordonnance que vous proposez au patient et expliquez-la.

4) Pour quelle durée rédigez-vous votre ordonnance ? Expliquez pourquoi.

5) Comment proposez-vous d’évaluer la douleur de votre patient quand vous le revoyez ?

• 2003, zone Sud : Douleurs osseuse diffuses, dysphagie et altération de l’état général chez un patient de 50 ans laryngectomisé et présentant un cancer de l’œsophage métastatique. Traitement par buprénorphine (Temgésic) et une association de paracétamol et de codéine (Efferalgan codéiné) à la demande.
1) Commentez les traitements antalgiques débutés en ville.

2) Vous avez décidé de débuter un traitement par du chlorhydrate de morphine per os. Rédigez précisément votre ordonnance en mentionnant les médicaments nécessairement associés.

3) Le patient veut rentrer chez lui. Rédigez l’ensemble des prescriptions paramédicales qui peuvent l’aider au domicile.

4) Son fils vous appelle car son père ne peut plus rien avaler. À votre arrivée ce dernier est en coma stade 1 lié à sa maladie. Il ne prend donc plus son traitement oral. Quelles sont vos nouvelles prescriptions ?


Consensusimage



• Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l’évaluer et orienter le patient. Synthèse des recommandations professionnelles de l’HAS, décembre 2008. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-01/douleur_chronique_synthese.pdf


Pour Comprendre…



image La douleur est un symptôme fréquent de la maladie cancéreuse, aussi bien lors de son diagnostic que tout au long de sa prise en charge.

image La douleur est une composante importante de la qualité de vie des patients atteints de cancer.

image On distingue les douleurs par excès de nociception, qui signent la lésion d’un organe, des douleurs de désafférentation, qui témoignent d’une atteinte du système nerveux lui-même.

image L’évaluation de la douleur comprend systématiquement un examen clinique complet et l’utilisation d’une échelle simple ou d’un questionnaire de qualité de vie.

image La douleur doit être évaluée par une échelle visuelle analogique au diagnostic du cancer, puis régulièrement.

image La douleur aiguë, apparue depuis moins de 3 mois, est souvent un signe d’appel nécessitant une démarche diagnostique poussée.

image La douleur chronique, persistant plus de 3 mois après la prise en charge d’un cancer, est une maladie en soi qu’il convient de prendre en charge.

image La prise en charge de la douleur fait appel aux antalgiques classiques selon les trois paliers de l’OMS, aux co-antalgiques, ainsi qu’aux mesures sociales, psychologiques et adjuvantes.

image Un traitement antalgique doit être strictement surveillé et régulièrement réévalué


Chiffres clés



image Une douleur est retrouvée chez 30 % des patients au moment du diagnostic d’un cancer, et concernerait jusqu’à 90 % des patients au stade métastatique.


I Caractéristiques de la douleur



image Définition de l’OMS : la douleur est une expérience sensorielle émotionnelle désagréable, due à une lésion tissulaire potentielle ou réelle, ou décrite par les termes d’une telle lésion.

image Caractéristiques : perception subjective dont il faut caractériser :
– le siège ;

– le type : constriction, brûlure ;

– les irradiations ;

– le mode d’apparition : brutal ou progressif ;

– la durée : aiguë (< 3 mois) ou chronique (> 3 mois) ;

– l’origine : excès de nociception, douleur neurogène ;

– la forme : mécanique (diurne à l’activité), inflammatoire (nocturne et diurne) ;

– l’intensité : ressentie par le patient, évaluée à l’aide d’échelles ;

– les horaires : prédominance nocturne ou diurne ;

– la composante psychologique : anxiété, dépression ;

– les signes physiques associés : mimiques, symptômes digestifs ;

– le retentissement : psychologique, familial, social.

image La perception de la douleur dépend également :
– des antécédents médicaux du patient ;

– du contexte socioculturel.


II Physiopathologie



A Douleur par excès de nociception



image Mécanisme : une lésion tissulaire stimule les récepteurs des fibres nerveuses périphériques, dont le message nerveux est transmis vers le système nerveux central. Le système nerveux est normal.

image Anatomie : on distingue schématiquement les stimulations somatiques (cutanées, osseuses, articulaires, musculaires) ou viscérales (pleurales, hépatiques, pancréatiques, digestives).

image Origine : l’hyperstimulation peut être d’origine inflammatoire (le plus souvent en oncologie), liée à une distension d’organe, plus rarement ischémique ou traumatique.

image Caractéristiques : douleur mécanique ou inflammatoire, sourde ou diffuse, parfois augmentée par la palpation. L’examen neurologique est par ailleurs normal.


B Douleur neuropathique ou de désafférentation



image Mécanisme : une lésion du système nerveux périphérique ou central induit un message douloureux en l’absence de tout stimulus. Le système nerveux est donc anormal.

image Anatomie : on distingue ici les lésions nerveuses périphériques et centrales.

image Origine : les douleurs neuropathiques peuvent être la conséquence d’une section ou d’une compression périphérique, qu’elle soit nerveuse, radiculaire ou plexique (tumorale ou post-chirurgicale), d’une inflammation (tumorale, post-chirurgicale, post-chimiothérapie, post-radiothérapie), voire d’un traumatisme direct.

image Caractéristiques : douleur permanente à type de brûlure ou douleur paroxystique à type de décharge électrique, souvent associée à des paresthésies, dans un territoire neurologique systématisé. L’examen neurologique est anormal.


C Douleurs idiopathiques et psychogènes



image Mécanisme : douleur sans substrat anatomique survenant sur un terrain psychologique particulier.

image Caractéristiques : la douleur ne semble pas répondre à une systématisation physiologique ou anatomique, même si une cause organique peut servir de point de départ à la douleur.


III Évaluation de la douleur



A Contexte clinique


Une douleur doit être systématiquement recherchée chez tous les patients atteints de cancer, au moment du diagnostic, puis de façon répétée au cours du traitement et du suiviimage:


image interrogatoire : caractéristiques de la douleur, traitements précédents ;

image examen clinique complet ;

image l’examen clinique sera complété par une ou plusieurs méthodes d’évaluation de la douleur, adaptées au choix du médecin et à la compréhension du patient. Le score obtenu est noté et comparé aux mesures précédentes et ultérieures utilisant la même échelle ;

image l’échelle est simple et rapide à réaliser, le questionnaire de qualité de vie est plus long et moins utilisé en clinique quotidienne.


B Évaluation de la douleur par une échelle



image Échelle verbale simple : chaque niveau croissant de l’échelle exprime une intensité croissante de la douleur :
– avantages : simplicité ;

– inconvénient : nuances difficiles à percevoir, échelle discontinue ;

– exemple : « Je ressens une douleur moyenne », « Je perçois une douleur très forte ».

image Échelle numérique : le malade donne une note de 0 à 10 à l’intensité de sa douleur, 0 correspondant à l’absence de douleur et 10 à la douleur maximale imaginable :
– avantages : simplicité, échelle continue ;

– exemple : « Hier, l’intensité de la douleur était de 3/10, aujourd’hui elle est plus forte, elle se rapproche de 5/10. »

image Échelle visuelle analogique (EVA) : au recto, le malade indique l’intensité de sa douleur sur une ligne horizontale de 10 cm allant de « absence de douleur » à « douleur maximale ». Au verso, l’examinateur lit le score correspondant entre 0 et 10 :
– avantages : simplicité, échelle continue, adaptations possibles (dessins pour les enfants, mimiques pour les patients non communicatifs) ;

– exemple :
image

Fig. 65/66-1 Échelle visuelle analogique (EVA).


image Évaluation de la douleur par un questionnaire de qualité de vie :
– il existe de nombreux questionnaires de qualité de vie, spécifique de la douleur ou non (questionnaire de la douleur de Saint-Antoine, SF36, NHP) ;

– en méthodologie des mesures de santé, la qualité de vie est une notion complexe et subjective comportant plusieurs composants, psychologiques, affectifs, sociaux, intellectuels ;

– ces différents composants déterminent la mesure d’une dimension unique qui serait la « qualité de vie » du patient.

image Tableaux cliniques :
– douleur aiguë :
• apparition brutale,

• excès de nociception souvent en cause,

• retentissement psychologique à type d’anxiété,

• signes physiques d’agitation, tachycardie, tremblements, nausées,

• au maximum, vomissements,

• → signe d’appel nécessitant un bilan diagnostiqueimage ;

– douleur chronique :
• évolution depuis plus de 3 mois,

• douleurs de désafférentation fréquentes,

• retentissement psychologique à type de troubles de l’humeur,

• signes physiques de dépression, ralentissement psychomoteur,

• au maximum, dépression vraie,

• → douleur-maladie nécessitant une prise en charge spécialiséeimage.


IV Règles de prise en charge de la douleur d’origine cancéreuse



image Respecter les mesures de prévention de la douleur :
– considérer l’éventualité d’un traitement étiologique (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie et thérapeutiques ciblées). En contrôlant la croissance tumorale, ces traitements peuvent diminuer les douleurs par excès de nociceptionimage ;

– prévoir systématiquement des mesures préventives au cours des actes invasifs ou traumatisantsimage ;

– prendre en charge rapidement et ne pas laisser se prolonger une douleur aiguë.

image Respecter les paliers de l’OMS :
– le premier palier correspond à des traitements non opioïdes donnés pour des douleurs faibles (EVA < 4) ;

– le deuxième palier correspond à des traitements opioïdes faibles donnés pour des douleurs modérées (4 < EVA < 7) ;

– le troisième palier correspond à des traitements opioïdes donnés pour des douleurs intenses (EVA > 7).

image Adapter le traitement antalgique au patient :
– à ses comorbidités, afin d’éviter une décompensation rapide de pathologies chroniques sous-jacentes (insuffisance respiratoire, cardiaque, rénale) ;

– à son mode de vie, afin de maintenir la qualité de la vie familiale et sociale du patient ;

– à sa douleur, afin de prendre en compte les signes associés (troubles digestifs, anxiété) ;

Related posts:

70: Deuil normal et pathologique 138: Épidémiologie, cancérogenèse, développement tumoral, classification: Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers 151: Tumeurs du foie, primitives et secondaires 150: Tumeurs de l’estomac 148: Tumeur du côlon et du rectum 146: Tumeurs intracrâniennes

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel
Tags:
May 12, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 65: Bases neurophysiologiques et évaluation d’une douleur aiguë et chronique: Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses

Full access? Get Clinical Tree
Get Clinical Tree app for offline access