63: Démences chez le sujet âgé

ITEM 63 Démences chez le sujet âgé


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OBJECTIFS



• Diagnostiquer un syndrome démentiel, une maladie d’Alzheimer chez une personne âgée.

• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Nota bene : L’intitulé complet de cet item est : « Confusion, dépression, démences chez le sujet âgé ».


La confusion du sujet âgé est traitée dans l’ image de cet ouvrage. En revanche, la dépression n’est pas traitée spécifiquement dans cet ouvrage car elle relève davantage de la psychiatrie.



LIENS TRANSVERSAUX



Diagnostic



image Évaluation clinique et fonctionnelle d’un handicap moteur, cognitif ou sensoriel.

image Déficit neuro-sensoriel chez le sujet âgé.

image Troubles nutritionnels chez le sujet âgé.

image Troubles de la marche et de l’équilibre. Chutes chez le sujet âgé.

image Autonomie et dépendance chez le sujet âgé.

image Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé crânio-facial.

image Mouvements anormaux.


Étiologies


Trisomie 21


image Problèmes posés par les maladies génétiques.

Démence vasculaire


image Accidents vasculaires cérébraux.

Démence à corps de Lewy


image Maladie de Parkinson (diagnostic différentiel).

Maladie de Parkinson


image Maladie de Parkinson.

Maladie de Huntington


image Mouvements anormaux.

Hématome sous dural chronique


image Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé crânio-facial.


Syphilis


image Maladies sexuellement transmissibles : gonococcies, chlamydiose, syphilis.

Complications neurologiques du sida


image Infection à VIH.

Encéphalite herpétique


image Infections à herpès virus de l’enfant et de l’adulte immunocompétents.

Tumeurs intracrâniennes


image Tumeurs intracrâniennes.


CONSENSUS image



• Recommandations pratiques pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer. Recommandations pour la pratique clinique, ANAES, février 2000.

• Diagnostic et prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées, septembre 2008.


POUR COMPRENDRE…



image Devant un syndrome démentiel, il faut commencer par exclure une cause curable, même si celles-ci sont rares, au moyen de l’interrogatoire, l’examen clinique et quelques examens complémentaires simples.

image Si le diagnostic s’oriente vers une maladie d’Alzheimer, cas le plus fréquent, il n’existe pas à l’heure actuelle de traitement curatif à proposer. La prise en charge vise donc avant tout à retarder l’évolution des troubles cognitifs et à assurer le confort du patient et de son entourage, et surtout le maintien à domicile du patient dans de bonnes conditions le plus longtemps possible.


I. ÉPIDÉMIOLOGIE



image La démence du sujet âgé est une pathologie très fréquente et en constante augmentation.

image Les dernières études épidémiologiques (PAQUID, 2003) estimaient la prévalence de la démence à 18 % chez les plus de 75 ans, soit 750 000 personnes en France.

image La maladie d’Alzheimer est de loin la première cause de démence du sujet âgé avec environ 600 000 cas en France chez les plus de 75 ans.

image Sa prévalence augmente avec l’âge : 4 % des patients entre 75 et 80 ans, 15-20 % entre 80 et 90 ans, 40 % après 90 ans.

image Les démences du sujet âgé sont donc un véritable problème de santé publique en raison de leur grande fréquence et de la perte d’autonomie (et donc du coût élevé) qu’elles engendrent : nécessité d’aides au domicile (et souvent de placement en institution).

image Le coût du maintien à domicile d’un patient atteint de maladie d’Alzheimer est évalué à 18 000 euros par an, et le coût total lié à la maladie d’Alzheimer en France est évalué à 4,5 milliards d’euros pour 2006.



II. DIAGNOSTIQUER UN SYNDROME DÉMENTIEL



image Le diagnostic positif d’un syndrome démentiel est purement clinique.


image Définition du DSM-IV : le syndrome démentiel est défini par la survenue progressive (> 6 mois) et continue, dans le temps, de déficits cognitifs multiples occasionnant une rupture avec l’état antérieur du patient.

image Ces déficits cognitifs concernent :
– la mémoire (troubles mnésiques) ;

– et d’autres fonctions cognitives comme :
image le langage (troubles phasiques),

image la réalisation de tâches motrices (troubles praxiques),

image la reconnaissance d’objets ou d’individus (troubles gnosiques),

image la capacité à planifier et hiérarchiser plusieurs tâches (troubles des fonctions « exécutives »).

L’ensemble de ces troubles est à l’origine d’un handicap social et d’une perte d’autonomie (activités de vie quotidienne) du patient.


image NB : Cette définition insiste sur la présence de troubles mnésiques pour porter le diagnostic de démence. Ceci est lié à la grande fréquence de la maladie d’Alzheimer (où le trouble mnésique est le signe clé du diagnostic) au sein du groupe des démences. Cependant, dans certains cas, les facultés mnésiques du patient sont très peu touchées ou très tardivement dans l’évolution de la maladie alors qu’on parle tout de même de démence. D’un point de vue général, une démence correspond à l’altération progressive des fonctions cognitives aboutissant à une perte d’autonomie.


A. Interrogatoire


La consultation a lieu avec le patient et un accompagnant proche (conjoint, enfant) qui pourra fournir des données fiables sur les antécédents, le degré d’autonomie et l’histoire de la maladie du patient.


On précise :


image la « plainte cognitive » : ce qui est ressenti par le patient et les proches (peut beaucoup diverger en cas d’anosognosie) ;

image antécédents : familiaux et personnels, neurologiques, psychiatriques, facteurs de risque vasculaires ;

image le niveau socio-éducatif et la profession du patient et s’il est encore en activité ou en arrêt et pour quelle raison (retraite, arrêt maladie…) ;

image l’état civil du patient (lieu de vie, entourage) ;

image les prises médicamenteuses (iatrogénie) et toxiques (alcool) ;

image l’ancienneté des troubles, l’existence de facteurs déclenchants, le mode d’installation : rapide, progressif, par à-coups ;

image les troubles objectifs constatés dès l’interrogatoire :
– troubles de mémoire,

– troubles du langage,

– modification de l’humeur, du caractère,

– troubles du comportement : familiarité, désinhibition, apathie, inversion du rythme nycthéméral,

– épisodes confusionnels,

– éléments dépressifs : humeur triste, douleur morale, anhédonie, repli, ralentissement, troubles du sommeil et de l’appétit ;

image le retentissement sur la vie quotidienne, sociale et familiale, degré d’autonomie apprécié par des échelles standardisées (Instrumental Activities of Daily Living (IADL)) en questionnant le patient et ses proches sur la réalisation d’activités de la vie quotidienne (téléphoner, gestion des médicaments et des finances, utilisation des transports, ménage et lessive, repas) image.


image CONSENSUS



Recommandations pratiques pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer (ANAES, février 2000)



image Il est recommandé d’effectuer un entretien avec le patient et un accompagnant capable de donner des informations fiables.

image La recherche des antécédents médicaux porte notamment sur les antécédents familiaux de maladie d’Alzheimer, ainsi que sur les antécédents et facteurs de risques cardiovasculaires.

image L’interrogatoire recherche la prise d’alcool ainsi que les prises de médicaments.

image L’histoire de la maladie est reconstituée.

image Pour chacune des fonctions cognitives, les symptômes évoquant une détérioration intellectuelle doivent être recherchés.

image Le retentissement des troubles cognitifs sur les activités de la vie quotidienne doit être apprécié.

image L’entretien doit rechercher une dépression qui peut parfois se présenter sous l’aspect d’un syndrome démentiel.


B. Examen clinique



1. Examen général


Évaluer notamment :


image état nutritionnel (poids, taille) image ;

image pouls, tension artérielle, température.


2. Examen neurologique et psychiatrique



image Recherche de troubles de vigilance orientant vers un syndrome confusionnel image (diagnostic différentiel ou associé).

image Recherche de syndrome dépressif image image.

image Recherche de déficits sensoriels associés image image (visuels, auditifs) à corriger.

image Examen neurologique, rechercher notamment :
– syndrome pyramidal ;

– syndrome extrapyramidal ;

– syndrome frontal ;

– syndrome pseudobulbaire : troubles de la phonation, de la déglutition, rires et pleurs spasmodiques ;

– troubles sphinctériens ;

– troubles de la marche, chutes image.


3. Examen des fonctions cognitives et neurologiques (cf. chapitre introductif)



image L’examen permet de distinguer les démences dites corticales (comme la maladie d’Alzheimer) dans lesquelles les fonctions altérées sont la conséquence d’atteintes corticales (trouble mnésique hippocampique, apraxie, certains troubles du langage et neurovisuels), sous-corticales (ex : paralysie supra-nucléaire progressive) dans lesquelles on observe principalement un syndrome frontal dysexécutif et comportemental volontiers associé à des signes parkinsoniens qui traduisent une atteinte sous-corticale (noyaux gris centraux et substance blanche) et les démences cortico-sous-corticales (démence à corps de Lewy et dégénérescence cortico-basale) dans lesquelles on observe l’association de troubles du registre « cortical » à des troubles de nature « sous-corticale ». Cette distinction a pour intérêt de catégoriser cliniquement la démence selon l’un de ses trois types pour ensuite pouvoir s’orienter plus facilement vers une étiologie précise.

image Il faut s’informer en premier lieu du niveau socioprofessionnel et éducatif du patient, qui conditionne l’interprétation des résultats : études suivies, professions exercées.

image Attention, l’examen cognitif peut aussi être perturbé pour d’autres raisons qu’un syndrome démentiel :
– problèmes socioculturels (analphabétisme, langue maternelle autre que le français) ;

– syndrome dépressif (seul ou associé au syndrome démentiel) ;

– syndrome confusionnel.


image CONSENSUS



Recommandations pratiques pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer (ANAES, février 2000)



image L’examen doit apprécier l’état général (perte de poids) et cardiovasculaire (hypertension artérielle), le degré de vigilance (recherche d’une confusion mentale) et les déficits sensoriels (visuels et auditifs) et moteurs.

image L’existence de signes neurologiques doit faire évoquer un autre diagnostic que celui de la maladie d’Alzheimer.

image L’examen doit comprendre une évaluation des fonctions cognitives à l’aide du MMSE. L’âge, le niveau socioculturel, l’état affectif (anxiété ou dépression) et le niveau de vigilance du patient doivent être pris en considération dans l’interprétation de son résultat.


C. Examens complémentaires


Leur objectif est d’éliminer une cause curable de syndrome démentiel image et de dépister une comorbidité.



image CONSENSUS



Recommandations pratiques pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer (ANAES, février 2000)


Examens complémentaires à réaliser devant un syndrome démentiel d’installation récente :


image Biologie :
– TSH ;

– NFS ;

– ionogramme sanguin, glycémie, calcémie ;

– en fonction du contexte : sérologie syphilis, VIH, dosage B12, folates, bilan hépatique, ponction lombaire.

image Imagerie cérébrale sans injection de produit de contraste : IRM cérébrale ou, à défaut, scanner cérébral.

L’examen neuropsychologique est pratiqué par un neuropsychologue spécialisé (parfois au cours d’une consultation mémoire qui couple cet examen à une consultation avec un neurologue). Le neuropsychologue évalue les fonctions cognitives du patient à l’aide de tests bien plus poussés que ceux utilisés en consultation par un neurologue. Cet entretien dure entre 1 h 30 et 3 h et est à réserver aux cas difficiles (troubles cognitifs débutants ou atypiques). Il permet d’orienter le diagnostic, de faire l’inventaire des troubles du patient à un instant donné et de proposer des pistes pour la prise en charge en orthophonie/stimulation cognitive.



D. Diagnostic différentiel


Les principaux diagnostics différentiels du syndrome démentiel chez le sujet âgé sont la confusion et la dépression.



1. Syndrome confusionnel du sujet âgé image



image Les points importants pour différencier un syndrome confusionnel d’une démence sont :
– le début brutal ;

– l’existence de troubles de la vigilance ;

– le caractère fluctuant des symptômes : aggravation nocturne ;

– l’existence d’hallucinations, d’un délire ;

– l’importance des troubles du comportement : agitation, « perplexité anxieuse », ou au contraire apathie.

image Le syndrome confusionnel est une urgence diagnostique et thérapeutique.

image Le défaut d’anamnèse rend parfois cette distinction difficile, surtout en l’absence d’entourage fiable.

image Les étiologies les plus fréquentes chez le sujet âgé sont :
– iatrogène : médicamenteuses (rechercher l’introduction récente d’un médicament, ou une augmentation de posologie), syndrome de sevrage (benzodiazépines, alcool), hospitalisation, suite d’anesthésie générale ;

– métabolique : déshydratation, dysnatrémie, dyskaliémie, dyscalcémie ;

– infectieuse : la fièvre peut être absente chez le sujet âgé, les symptômes sont plus frustres que chez l’adulte jeune ;

– affections diverses : infarctus du myocarde, embolie pulmonaire mais aussi rétention d’urine, fécalome… peuvent se révéler par un syndrome confusionnel au premier plan ;

– les autres causes restent possibles (traumatisme, AVC, confusion postcritique…) ;

– les causes sont très souvent multiples et associées ;

– chez le patient dément, une pathologie aiguë intercurrente se manifeste souvent par un syndrome confusionnel surajouté.

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May 25, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 63: Démences chez le sujet âgé

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