60: Cataracte et uvéites

Chapitre 60 Cataracte et uvéites

La cataracte est une complication fréquente des uvéites et surviendrait dans 40 % des cas d’uvéites, toutes causes confondues ^[¹^]. Cette fréquence est évidemment extrêmement variable selon l’étiologie de l’uvéite. Dans plusieurs causes d’uvéite, en particulier celles d’uvéites postérieures, la fréquence de la cataracte ne diffère pas ou peu de celle dans la population générale. Inversement, le développement de la cataracte survient dans une majorité des cas d’uvéites antérieures, notamment parmi les patients souffrant d’arthrite juvénile idiopathique ^[²^]. L’inflammation elle-même est un facteur cataractogène, au même titre que les corticoïdes, qu’ils soient administrés par voie topique, péri-oculaire ou par voie générale.

Parmi les patients souffrant d’uvéites, l’extraction extracapsulaire par phacoémulsification est désormais la technique de référence de la chirurgie du cristallin. Les particularités techniques per-opératoires de la chirurgie de la cataracte compliquant une uvéite peuvent rester limitées à la levée de synéchies iridocristalliniennes avant de pouvoir réaliser un capsulorhexis circumlinéaire.

Dans la plupart des cas de chirurgie de la cataracte, la difficulté principale réside dans le contrôle médical de l’inflammation pré- et surtout postopératoire. En effet, la chirurgie d’un œil inflammatoire ou aux antécédents d’uvéite peut jouer un rôle « gâchette » dans la survenue de réactions inflammatoires parfois majeures. Ces réactions peuvent être observées dans le segment antérieur de l’œil, mais également dans les autres segments. L’œdème maculaire cystoïde en particulier, principale cause de baisse d’acuité visuelle définitive chez les patients atteints d’uvéite, peut être observé après chirurgie de la cataracte, y compris en l’absence de complication chirurgicale ^[³^].

L’évaluation préopératoire est capitale, avec recherche des signes d’atteinte du segment postérieur, élément essentiel du pronostic fonctionnel. La plupart des ophtalmologistes s’accordent sur le fait que la chirurgie sur uvéite ne doit pas être entreprise avant d’avoir obtenu le contrôle de l’inflammation intraoculaire depuis au moins trois mois. Cependant, les causes d’uvéite sont très hétérogènes et le niveau de preuve des décisions prises en chirurgie de la cataracte dans ce contexte reste faible. La chirurgie de la cataracte chez des patients souffrant d’uvéite a bénéficié des progrès des techniques de phacoémulsification en général. La réduction du temps opératoire et, plus récemment, la réduction de la taille des incisions ont permis de diminuer le traumatisme chirurgical, plus particulièrement la rupture de la barrière hématoaqueuse. Le taux de rupture capsulaire postérieure, au même titre que celui des autres complications per-opératoires, est devenu minimal. Dans la plupart des cas, la chirurgie de la cataracte extracapsulaire par phacoémulsification chez des patients avec uvéite peut être assimilée aux procédures standards sans incidents et est désormais associée à un bon pronostic.

Évaluation préopératoire

L’identification de la cause de l’uvéite doit toujours être recherchée avant d’envisager la chirurgie. Dans de rares cas, la formation précoce d’une cataracte peut, par elle-même, constituer un élément d’orientation diagnostique dans la recherche d’une cause de l’uvéite. L’exemple le plus marquant est celui de la cyclite hétérochromique de Fuchs, où des opacités cristalliniennes précoces sont évocatrices du diagnostic (fig. 60-1). Cependant, dans la majorité des cas, la présence d’une cataracte n’aide pas dans la démarche diagnostique. De plus, dans certains cas de panuvéite sévère, les opacités cristalliniennes peuvent masquer les détails du fond d’œil, aboutissant à une perte d’information sémiologique pour comprendre la cause de l’inflammation. Pourtant, la connaissance de l’étiologie de l’uvéite est déterminante dans la gestion médicale de la période per-opératoire. La liste des éléments à vérifier avant la chirurgie est récapitulée dans le tableau 60-I. Un grand nombre de situations peuvent être rencontrées. Une cataracte « molle »» avec atteinte sous-capsulaire postérieure sans synéchies iridocristalliniennes ne posera aucune difficulté particulière. À l’inverse, une cataracte blanche totale, dure, associée à des synéchies iridocristalliniennes circonférentielles, entraînera une procédure plus longue, avec un risque plus élevé de complications (fig. 60-2). Évaluer précisément le rôle de la cataracte dans la baisse d’acuité visuelle du patient souffrant d’uvéite est parfois difficile. L’imagerie du pôle postérieur par angiographie aussi bien que par OCT peut être limitée par la mauvaise dilatation pupillaire, par la cataracte ellemême ou par les opacités vitréennes. Lorsque celle-ci est disponible, l’ophtalmoscopie laser peut être utilisée pour prédire l’acuité visuelle de patients avec cataracte qui présentent d’autres facteurs pouvant affecter l’acuité visuelle ^[⁴^]. Même dans les cas de bénéfice visuel incertain, la chirurgie de la cataracte peut être indiquée lorsque la visualisation de la rétine est compromise et empêche l’évaluation de la composante postérieure de l’inflammation (fig. 60-2 et 60-3).

Fig. 60-1 Cyclite hétérochromique de Fuchs avec précipités rétrodescemétiques caractéristiques et opacités sous-capsulaires postérieures.

Tableau 60-I – Cataracte et uvéite : évaluation préopératoire.

1. La cause de l’uvéite est-elle connue ?

2. Y a-t-il d’autres facteurs qui participent à la baisse d’acuité visuelle ?

– Opacités cornéennes

– Opacités vitréennes

3. Y a-t-il une hypertonie oculaire ou un glaucome associé à la cataracte ? Si oui, doit-on envisager une chirurgie combinée filtrante associée ?

4. Quel est le temps écoulé depuis la dernière poussée d’inflammation intraoculaire ?

5. Y a-t-il un résidu d’inflammation chronique observé ?

– Rupture de la barrière hémato-aqueuse (flare)

– Tyndall cellulaire de chambre antérieure

6. Évaluation de la pupille :

– Dilatation pupillaire normale

– Dilatation pupillaire réduite :

– sans synéchie iridocristallinienne

– avec synéchie : localisation, risque de blocage pupillaire

– Membrane post-inflammatoire dans l’aire pupillaire

– Atrophie irienne

7. Estimation de la profondeur de la chambre antérieure

8. Grade de la cataracte

– Molle avec opacités sous-capsulaires

– Standard, courante

– Dure

– Cataracte blanche, nécessitant l’usage de colorant capsulaire

– Intumescente, associée à un risque de glaucome par fermeture de l’angle iridocornéen

9. Y a-t-il une indication chirurgicale de cataracte à court terme pour l’œil adelphe ?

Fig. 60-2 Cataracte sur uvéite avec synéchies iridocristalliniennes sur 360°, présence d’une membrane post-inflammatoire dans l’aire pupillaire et kératopathie en bandelettes débutante à 3 h et 9 h.

Fig. 60-3 Synéchies iridocristalliniennes partielles et cataracte sous-capsulaire antérieure blanchâtre secondaire.

Moment de la chirurgie

La chirurgie de la cataracte conduit à une rupture de la barrière hémato-aqueuse, même pour des yeux sans uvéite. De nombreuses études ont été réalisées pour étudier le taux de protéines dans la chambre antérieure à l’aide d’un laser flare meter ^[⁵^]. La plupart se sont concentrées sur la comparaison entre différentes techniques chirurgicales, comme le type ou la longueur d’incision. Quelle que soit la technique utilisée, une augmentation transitoire du flare, reflet de la rupture de la barrière hémato-aqueuse, est observée durant en moyenne près de huit semaines. Du fait de cette rupture de la barrière hémato-aqueuse et, peut-être, d’autres facteurs inconnus, la chirurgie de la cataracte est susceptible de déclencher des récidives inflammatoires d’uvéite. Pourtant, lorsque les uvéites sont efficacement contrôlées, le nombre et la sévérité des récidives inflammatoires peuvent également diminuer après la chirurgie de la cataracte. Pivetti-Pezzi et al. ont étudié douze patients souffrant d’uvéite antérieure, de cause autre qu’une cyclite hétérochromique de Fuchs, suivis durant deux ans après la chirurgie de la cataracte ^[⁶^]. Dans leur étude, le nombre de rechutes inflammatoires diminue de 2,74 ± 3,44 épisodes avant la chirurgie à 1,25 ± 1,71 après la chirurgie. L’influence du niveau de base du taux de protéine et/ ou du nombre de cellules sur le risque d’exacerbation de l’inflammation post-chirurgicale n’est pas connue. Cependant, la plupart des investigateurs s’accordent pour penser que plus le temps entre la chirurgie de la cataracte et la dernière poussée d’uvéite est long, moins le risque de réaction inflammatoire induite par la chirurgie est important. Il manque toutefois des données fondées sur des preuves pour quantifier la relation entre la durée de la période de quiescence avant la chirurgie et le risque de récidive d’uvéite. De plus, le risque de récurrence lié au temps de quiescence est probablement très variable et dépend de la cause de l’uvéite. Dans l’étude menée par Estafanous et al., trente-neuf yeux avec uvéites ont été opérés par phacoémulsification et implantation de chambre postérieure ^[⁷^] : la période moyenne de « calme » avant la chirurgie était de dix-neuf mois [0-135] ; tous les yeux (n = 4) présentant une inflammation modérée lors de la première visite postopératoire ont développé des récidives d’uvéite, mais sans impact défavorable sur l’acuité visuelle finale. Dans l’étude d’Alio et al., sous les auspices de l’International Ocular Inflammation Society Study Group of Uveitic Cataract Surgery, cent quarante yeux atteints d’uvéites ont bénéficié d’interventions par phacoémulsification avec implantation en chambre postérieure ^[⁸^]. Dans cette étude multicentrique, dont le but était par ailleurs de comparer les performances d’implants de matériaux différents, la chirurgie n’était proposée que pour des yeux n’ayant pas présenté d’uvéite depuis au minimum trois mois. Les traitements médicaux mis en œuvre pour préparer à l’intervention sont extrêmement variables selon les causes. Selon les spécificités liées à chaque cas, des corticoïdes topiques, systémiques et/ou par voie péri-oculaire peuvent être nécessaires pour contrôler l’inflammation. Lorsque les mesures au laser flare meter sont disponibles, la chirurgie est habituellement envisagée lorsque les valeurs ont atteint un plateau minimum et lorsqu’il n’existe plus de cellules en chambre antérieure. D’un côté, quelques étiologies d’uvéite, à l’instar de la cyclite hétérochromique de Fuchs, ne nécessitent habituellement aucune prise en charge préopératoire particulière ; à l’opposé, dans des cas d’uvéites sévères, le contrôle de l’inflammation en vue d’une intervention de la cataracte peut justifier l’initiation d’un traitement immunosuppresseur.

Gestion per-opératoire

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

TECHNIQUES DE DILATATION PUPILLAIRE

La gestion des synéchies iridocristalliniennes est habituellement le plus grand défi de la chirurgie de la cataracte sur uvéite. Les techniques utilisées pour obtenir une dilatation suffisante pour réaliser un capsulorhexis sont détaillées dans le tableau 60-II. En résumé, les méthodes utilisées vont de la simple levée de synéchie avec la canule du produit viscoélastique à l’utilisation de crochets à iris insérés à travers des paracentèses multiples, en passant par l’utilisation du dilatateur de Beehler (fig. 60-4). Réalisé de manière appropriée, le « stretching » pupillaire durant la phacoémulsification n’entraîne pas davantage de complications (fig. 60-5) ^[⁹^]. Avec l’utilisation des dernières générations de phacoémulsificateurs, disposant de hauts niveaux de vide et de systèmes de rétrocontrôles stabilisant la chambre antérieure, une dilatation pupillaire de 4 mm ou 5 mm est suffisante pour réaliser une extraction de la cataracte. Une fois la dilatation pupillaire suffisante obtenue, la technique chirurgicale sur un œil atteint d’uvéite ne va pas différer d’une procédure standard. Le retrait complet de tous les fragments du cortex cristallinien est un facteur de prévention de la réaction inflammatoire postopératoire, qui peut être largement exacerbée en cas d’antécédent d’uvéite. L’ablation du cortex doit parfois être réalisée sans contrôle visuel, lorsque la pupille empêche la visualisation de la périphérie capsulaire. Un crochet de Sinskey peut être utilisé pour pousser la pupille et vérifier la propreté du sac capsulaire.

Tableau 60-II – Méthodes disponibles pour la dilatation pupillaire en cas de synéchies iridocristalliniennes.

Lever des synéchies à l’aide de la canule du produit viscoélastique

« Stretching » pupillaire :

– bimanuel, avec le crochet de Sinskey ou equivalent

– avec le dilatateur irien de Beehler

Anneau de dilatation irienne en PMMA

Paracentèses et mise en place de crochets iriens