60 Abcès épidural
SYNDROME CLINIQUE
L’abcès épidural est une cause rare de douleur rachidienne qui, s’il n’est pas diagnostiqué, peut entraîner une paralysie ou des complications menaçant le pronostic vital. Il peut apparaître à un endroit quelconque de la colonne vertébrale, mais également à l’intérieur du crâne. Il peut survenir spontanément par dissémination hématogène, le plus fréquemment à la suite d’infections du tractus urinaire métastasant dans l’espace épidural par l’intermédiaire des plexus veineux paravertébraux de Batson. Plus fréquemment, l’abcès épidural se produit après une manœuvre instrumentale sur la colonne vertébrale, notamment une chirurgie et une anesthésie épidurale. Il a été suggéré dans la littérature que l’administration de corticoïdes dans l’espace épidural provoquerait une immunosuppression entraînant une augmentation de l’incidence des abcès épiduraux. Bien que cela soit théoriquement possible, les preuves statistiques fournies par les milliers d’injections épidurales de corticoïdes effectuées quotidiennement dans de nombreux pays permettent de mettre en doute cette affirmation.
Le patient souffrant d’un abcès épidural présente initialement une douleur mal définie dans le segment du rachis affecté (par exemple cervical, thoracique ou lombaire) (figure 60.1). La douleur devient plus intense et localisée au fur et à mesure que la taille de l’abcès augmente et que celui-ci comprime les structures nerveuses. Une fièvre peu élevée et des symptômes généraux vagues, comprenant malaise et anorexie, progressent jusqu’à une septicémie franche accompagnée d’une fièvre élevée, de frissons et de tremblements. À ce stade, le patient commence à ressentir des déficits sensoriels et moteurs, ainsi qu’une symptomatologie de l’intestin et de la vésicule biliaire provenant de l’atteinte nerveuse. Si l’abcès continue à se développer, l’insuffisance de l’apport vasculaire à la portion de moelle épinière et aux nerfs affectés entraîne une ischémie qui, si elle n’est pas traitée, évolue vers l’infarctus et un déficit neurologique permanent.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
La myélographie est toujours considérée comme l’examen de choix permettant de déterminer avec certitude une atteinte de la moelle épinière et des racines rachidiennes par une masse extrinsèque comme un abcès épidural. Cependant, dans la mesure où l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM) à grande vitesse deviennent plus facilement accessibles, il peut être plus prudent d’effectuer en premier lieu ces examens non invasifs plutôt que d’attendre qu’un radiologue ou un chirurgien du rachis effectue une myélographie (figure 60.2). L’IRM et la TDM permettent d’établir un diagnostic extrêmement précis d’abcès épidural et sont probablement plus exactes qu’une myélographie pour le diagnostic d’une maladie intrinsèque de la moelle épinière et une tumeur rachidienne. Tous les patients chez lesquels est suspecté un abcès épidural doivent bénéficier d’examens biologiques comprenant une numération-formule sanguine complète, une vitesse de sédimentation et des examens biochimiques standard. Des hémocultures et des urocultures doivent être rapidement effectuées, afin de mettre en œuvre immédiatement une antibiothérapie pendant que le bilan est en cours d’élaboration. Des colorations de Gram et des cultures de la substance de l’abcès doivent également être effectuées, mais l’attente de leurs résultats ne doit pas retarder le traitement antibiotique.
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