Cette ostéotomie plane, décrite par Vinciguerra [13] ou en chevron, conserve l’insertion du muscle vaste latéral en mobilisant le grand trochanter ainsi interposé entre le muscle moyen fessier en proximal et le muscle vaste latéral en distal. Ces ostéotomies créent un muscle digastrique qui conserve l’intégrité fonctionnelle et la vascularisation osseuse et musculaire, ce qui facilite la consolidation et peut concourir à diminuer le risque de pseudarthrose.

La trochantérotomie digastrique plane se réalise sur un patient en décubitus dorsal ou latéral. Après incision centrée sur le grand trochanter, le fascia lata est ouvert et le grand fessier est discisé. On repère le bord postérieur du moyen fessier, les pelvi-trochantériens sont ensuite sectionnés, y compris le muscle pyramidal. La capsule ainsi exposée est incisée perpendiculairement à l’axe du col. Le périmysium du vaste latéral est alors incisé longitudinalement sur 7 à 8 cm en avant de la ligne âpre du fémur dont la face externe est ruginée. Un écarteur type Homann relève le vaste latéral dont l’insertion trochantérienne est soigneusement conservée. La trochantérotomie est alors réalisée à la scie oscillante en débutant immédiatement sous la crête du vaste latéral. Il s’agit d’une ostéotomie assez tangentielle par rapport à l’axe de la diaphyse, permettant ainsi une longue surface de contact. Le médaillon trochantérien solidaire à la fois du moyen fessier et du vaste externe qui restent ainsi en continuité est récliné vers l’avant. Un écarteur autostatique placé entre le médaillon en avant et la métaphyse fémorale en arrière expose très largement le cotyle ; après capsulotomie la hanche peut être luxée en avant ou en arrière et l’extraction de la tige fémorale facilitée (figures 5 et 6).

Figure 5 Voies transosseuses.

Figure 6 Trochantérotomie digastrique.

Cette ostéotomie prélève un médaillon trochantérien peu épais et contrairement à la trochantérotomie décrite dans l’abord initial de Charnley n’emporte pas les rotateurs externes. Mais, dans le cas de révisions, si l’abord initial était postérieur les rotateurs externes ont déjà été sectionnés.

Trochantérotomie digastrique élargie

C’est une variante de la trochantérotomie digastrique classique avec une zone d’ostéotomie qui dépasse la limite du grand trochanter en distal pour s’arrêter au niveau d’une zone de faiblesse corticale externe (type II de Paprosky). Le volet se délimite très facilement, comme si cette zone fragilisée correspondait à un prédécoupage qui se fracturerait de toutes façons lors des différentes manipulations [11].

La dimension de cette trochantérotomie digastrique élargie peut être planifiée initialement sur les radiographies qui visualisent les zones d’ostéolyse. Elle permet d’améliorer la mobilité du digastrique et favorise ainsi l’exposition directe du cotyle et du fémur en endomédullaire facilitant l’extraction du ciment avec une meilleure vision directe du fût fémoral. La zone aveugle est nettement diminuée, ce qui minimise les risques de perforation ou de fausse route et permet un meilleur contrôle du positionnement des instruments d’ablation et des futurs implants. Cette technique évite d’affaiblir les zones fémorales corticales solides qui vont servir à maintenir la future tige. La région de la ligne âpre qui est rarement atteinte constitue un bon tuteur pour la reconstruction. Enfin, cette trochantérotomie digastrique élargie peut être utilisée lors de l’ablation d’implants non cimentés dont l’effet de surface n’intéresse que la partie proximale de la tige. Elle évite ainsi d’alourdir le geste chirurgical par une fémorotomie (figures 7 et 8).

Figure 7 Voies transosseuses.

Figure 8 Trochantérotomie digastrique élargie.

Voie d’abord transfémorale

La fémorotomie est un abord très utilisé qui simplifie l’approche du fémur en diminuant le temps d’exérèse. De plus, ce geste semble favoriser la reconstruction. Le grand principe de la voie transfémorale est de pratiquer des fémorotomies longitudinales dans le but de tailler un ou des volets osseux qui seront relevés en préservant leurs attaches musculaires et leur vascularisation périphérique. Leur vitalité est ainsi sauvegardée et leur consolidation aidée. Cette consolidation est à l’origine d’un cal d’os vivant qui renforce progressivement l’épaisseur des corticales. Elle a pour inconvénient de compliquer le mode de fixation des tiges pour lesquelles on doit rechercher un blocage très distal souvent au-delà de l’isthme fémoral. Il faut donc la réserver aux extractions très difficiles : ciment très adhèrent, bouchon étendu, prothèse inextirpable ou déformation fémorale, etc. Les descriptions des techniques de fémorotomie sont multiples ; nous rapportons la fémorotomie de Wagner et l’abord transfémoral de Picault et Vives et ses variantes (figures 9 et 10).

Figure 9 Voies transfémorales.

Figure 10 Fémorotomies.

Voie d’abord transfémorale selon Wagner

La réalisation d’une voie transfémorale sous forme d’un volet fémoral pédiculé, proposé par Vielpeau [12] dans les reprises septiques, puis par Wagner [14, 15], offre une facilité d’exposition des cavités articulaires et une parfaite vision endomédullaire du fémur. Par cette voie, on facilite l’extraction du ciment et des granulomes et il est possible avec – si nécessaire – une ostéotomie associée de réduire une courbure fémorale d’autant plus indispensable que l’on a fait le choix d’une tige droite.

On réalise un volet pédiculé en préservant les insertions des muscles fessiers et les attaches musculo-aponévrotiques du vaste latéral. Du fait de la torsion fémorale, ce volet est latéral en zone métaphysaire et dans un plan plus antérieur en zone diaphysaire.

La longueur du volet déterminé avant l’intervention est en moyenne de 15 cm. Sa limite distale doit préserver la zone isthmique du fémur qui est la zone de stabilité primaire de l’implant de révision. Sa largeur est de 3 à 4 cm en zone diaphysaire.