Classification des seins tubéreux

C’est Von Heimburg qui, le premier, a tenté de classer la grande variété des formes de sein tubéreux en 1996. Grolleau et al. (figure 6.2), en 1999, simplifient cette classification en trois grades plus didactiques pour le schéma chirurgical et la conduite à tenir. Mais toutes les variantes sont rencontrées, nécessitant des choix toujours difficiles, même avec l’expérience.

Fig. 6.2 Classification de Grolleau avec représentation de l’anneau fibreux basal grade I (a, b, c), grade II (d, e, f), grade III (g, h, i).

Ces classifications, en rapport avec les anomalies de base et de sillon (tableau 6.1), doivent être complétées par d’autres données essentielles à la prise en charge chirurgicale : le degré d’asymétrie des seins, les variations de volume et de ptôse.

Tableau 6.1 Tableau comparatif des classifications.

Prise en charge chirurgicale

Elle est possible après la période pubertaire, en fin de croissance mammaire. Un excédent pondéral, s’il existe, doit être corrigé, surtout en cas d’asymétrie avec augmentation prothétique unilatérale : les variations de poids après intervention induisent une récidive d’asymétrie.

Une information claire sur la technique employée, les risques de la chirurgie et s’il y a lieu de la pose d’implant doit être prodiguée. Elle peut être validée par une lettre manuscrite de consentement éclairé et une autorisation parentale chez les mineures.

La grande variété des formes de ce syndrome doit faire adapter la technique chirurgicale à chaque grade et à chaque forme, souvent différents d’un côté et de l’autre. La correction chirurgicale des seins tubéreux fait appel à plusieurs techniques et impose parfois plusieurs temps opératoires : des retouches ne sont pas rares pour améliorer un aspect persistant de double sillon, une dystopie, un réétalement trop marqué de l’aréole, une asymétrie persistante ou secondaire à une variation pondérale.

Technique commune à tous les cas

Chaque grade selon la classification de Grolleau, chaque forme et chaque volume sont associés à un ou plusieurs modes opératoires. L’installation se fait en position demi-assise, sauf pour les grades 0 hypotrophiques. Un dessin préétabli tiendra compte du type de déformation : périaréolaire seule ou verticale associée .

Dans tous les cas, on doit rompre l’anneau fibreux pour libérer le paléosillon, donner plus d’ampleur à la base mammaire et répartir la glande afin qu’elle s’étale harmonieusement. Il faut abaisser le sillon mammaire à la demande, par l’intermédiaire d’un décollement sous-mammaire. Habituellement, le tissu sous-cutané au niveau du paléosillon est très fibreux, adhérent à la paroi lors du décollement, puis il redevient normal, facilement dissécable en dessous jusqu’au néosillon, tracé sur la peau, qu’il ne faut pas dépasser.

La désépidermisation périaréolaire circonférentielle corrige l’étalement et la protrusion du complexe aréolomamelonnaire (figure 6.3) .

Fig. 6.3 Pexie périaréolaire et prothèse.

a. Dessin préopératoire. b. Désépidermisation. c. Essais gonflables. d. Résultat.

Elle peut être verrouillée par une résection triangulaire verticale courte ou longue en cas d’excédent cutané surtout ou partie du segment III. Une évaluation préalable au doigt en pinçant le paléosillon de façon latérale, une fois celui-ci désinséré, peut donner une idée de l’opportunité de la réalisation de cette pince verticale.

Cette voie d’abord périaréolaire et parfois verticale permettra d’effectuer tous les gestes : section de l’anneau fibreux, libération du segment III, remodelage aréolaire, lambeau dermoglandulaire, résection glandulaire ou mise en place d’implant.

Une chirurgie adaptée à chaque grade [2–3]

Seins tubéreux de grade I

Dans cette forme, le volume mammaire est suffisant, ou hypertrophique et ptôsé ; il faut le répartir là où il est insuffisant : dans le quadrant inféro-interne.

Le dessin préétabli selon la technique du sein restant corrige l’hypertrophie éventuelle et la ptôse externe. Mais surtout, on doit associer un lambeau dermoglandulaire inférieur solidaire du pilier externe [2,4]. Taillé de façon triangulaire, celui-ci est mobilisé en médial et va permettre de combler le défect du quadrant inféro-interne tout en corrigeant l’excès glandulaire inféroexterne (figure 6.4). On amarre le lambeau ainsi positionné à l’aponévrose pectorale à l’aide de fil résorbable .

Fig. 6.4 Technique du lambeau dermoglandulaire externe.

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