Délimitation de la partie tendineuse

Le prélèvement débute par la partie tendineuse au moyen du bistouri à deux lames (fig. 6.3). La largeur du prélèvement est de 10 voire 11 mm. L’incision se fait dans le sens des fibres (fig. 6.4). Elle est achevée en haut et en bas au moyen d’un bistouri à lame 23 jusque sur les extrémités osseuses en discisant les fibres à l’aide du bord non tranchant de la lame. Le bistouri permet de figurer et de délimiter les contours des futurs blocs osseux en incisant le périoste.

Fig. 6.3 Bistouri à deux lames.

Fig. 6.4 Délimitation de la partie tendineuse du tendon rotulien.

Perçage des blocs osseux

Les trous permettant d’accueillir les fils tracteurs sont percés à la mèche n°2 avant le découpage des pastilles osseuses (fig. 6.5). Deux trous sont effectués sur la baguette d’origine rotulienne et un trou central sur la baguette d’origine tibiale.

Fig. 6.5 Perçage des blocs osseux.

Découpe des baguettes osseuses

Les deux incisions longitudinales du tendon rotulien sont maintenues alternativement ouvertes par un écarteur de Farabeuf afin de faciliter la découpe des blocs osseux à l’aide de la scie coudée (fig. 6.6).

Fig. 6.6 Découpe du bloc osseux tibial.

Pastille osseuse rotulienne

La face de la rotule antérieure est découpée à la scie en suivant l’incision périostée précédemment effectuée. Le transplant rotulien est ensuite récliné vers le haut et libéré du paquet adipeux. Il est maintenu dans cette position par l’aide. On libère ensuite la face postérieure du nez de la rotule pour bien apprécier son épaisseur. Une lame de Lambotte étroite (10 mm de large) permet de détacher la pastille rotulienne. Elle doit être introduite parfaitement parallèlement à la corticale antérieure de la rotule (fig. 6.7). Ainsi, on obtient un bloc osseux rotulien en forme de parallélépipède qui mesure 10 mm de large pour 15 mm de long et 5 à 8 mm d’épaisseur. Le transplant est ensuite préparé par l’aide, à défaut par l’opérateur (fig. 6.8 et 6.9).

Fig. 6.7 Découpe de pastille osseuse rotulienne.

Fig. 6.8 Le transplant.

Fig. 6.9 Forme et dimension du transplant.

Les berges du prélèvement tendineux sont rapprochées au moyen de points séparés au fil résorbable n°4. Enfin, le velum est suturé bord à bord au-dessus du defect tendineux rotulien et si possible en regard des defects osseux aux deux extrémités (fig. 6.10).

Fig. 6.10 Suture du velum prétendineux.

Préparation de l’échancrure

L’optique est introduit par une petite contre-incision cutanée antéro-externe, les instruments par la voie antéro-interne (cf. point d’entrée dans le chapitre Arthroscopie) (fig. 6.14). Le bilan arthroscopique permet de rechercher une lésion méniscale (fig. 6.15) et de vérifier l’état du cartilage. Le reliquat du LCA est visualisé. De même, la morphologie de l’échancrure est évaluée. Si un geste méniscal est envisagé, ce sera le premier des gestes arthroscopiques. (cf. chapitre Arthroscopie).

Fig. 6.14 Exploration arthroscopique.

Fig. 6.15 Vue arthroscopique : lésion méniscale.

Le nettoyage de l’échancrure est méthodique. Il faut d’abord réséquer l’éventuel moignon de LCA restant. Un petit ciseau gouge (fig. 6.16), aux bords latéraux émoussés (afin de ne pas couper les fibres verticales du LCP), introduit par le point d’entrée instrumental antéro-interne, est glissé au contact de la face axiale du condyle externe afin de la « ruginer ». Le pied du LCA est ensuite réséqué sur le tibia en utilisant une lame de bistouri (dite banane empruntée a la chirurgie ophtalmologique) montée sur un manche spécifique (beaver) (fig. 6.17, 6.18, 6.19). Le couteau motorisé (shaver) permet de nettoyer tous les débris ligamentaires et synoviaux. Placé en fonctionnement alternatif (avance-recul), il permet de réséquer le corps du ligament. En mode avancé rapide, la zone d’insertion est au mieux avivée.

Fig. 6.16 Le ciseau gouge.

Fig. 6.17 Le beaver.

Fig. 6.18 Résection du pied du LCA sur le tibia I.

Fig. 6.19 Résection du pied du LCA II.

Au fémur, il faut nettoyer la face axiale du condyle externe et les fibres restantes de l’insertion fémorale de LCA.

Le bord postérieur de l’échancrure est crocheté. Ce contrôle et une parfaite visualisation du bord postérieur et supérieur de l’échancrure sont essentiels si l’on veut éviter l’erreur trop fréquente d’un positionnement trop antérieur du tunnel fémoral (fig. 6.20).

Fig. 6.20 Bord postérieur de l’échancrure.

Plastie de l’échancrure

Elle est rarement nécessaire. Elle est décidée en cas de conflit avec le greffon. Cette plastie intéresse alors le plus souvent la partie haute de l’échancrure, plus rarement le bord latéral de l’échancrure.

Pour réaliser une plastie de la partie haute de l’échancrure, le genou est placé en semi-flexion. La partie distale tranchante du ciseau entame la partie antérieure de l’échancrure à la jonction du cartilage trochléen. L’aide fait progresser le ciseau prudemment avec un petit marteau, tandis que l’opérateur contrôle la direction et la progression du ciseau gouge. Il faut bien enlever l’ensemble des copeaux détachés.

Forage du tunnel fémoral

Le viseur fémoral (fig. 6.21) est introduit par le point d’entrée antéro-interne et son extrémité en crochet permet de cravater le bord postérieur de l’échancrure. Le tunnel doit émerger juste en avant du bord postérieur et latéral de l’échancrure à 10 heures pour un genou droit. Le viseur est ensuite incliné pour orienter la direction du futur tunnel de 30° en bas, en dedans et en avant. Le canon de visée de la broche est ensuite mis en place sur l’autre extrémité du viseur. Il permet de visualiser le point d’entrée cutané qui doit se situer à la face latérale du condyle externe, au-dessus et en arrière du ligament latéral externe.

Fig. 6.21 Viseur fémoral.

La peau et le fascia lata sont incisés en regard du canon de visée. Une pince de Kelly permet d’écarter les berges du fascia lata tandis que le canon est poussé jusqu’au contact osseux. Une broche-guide adaptée à un moteur est introduite et poussée à travers le condyle. Sa progression est stoppée à l’intérieur du genou par la garde du viseur qui est dans l’axe de la broche. Le viseur est discrètement décollé tandis que la broche émerge 4 mm en avant du crochet (fig. 6.22). L’arthroscope visualise l’émergence de la broche.

Fig. 6.22 Émergence de la broche guide.

Le canon de visée est ensuite enlevé, de même que le viseur. L’opérateur introduit une curette trouée qu’il enfile à la manière d’un bilboquet sur l’extrémité articulaire de la broche qui dépasse de quelques millimètres. Un premier tunnel de 6 mm de diamètre est perforé à l’aide d’une mèche introduite sur la broche-guide (fig. 6.23). La direction de la mèche doit être strictement alignée sur la broche. L’alignement correct permet la progression harmonieuse et régulière sans effort de la mèche sur la broche-guide. La moindre résistance doit faire retirer la mèche et vérifier la direction (le risque est d’attaquer la broche avec la mèche perforée et créer des débris métalliques voire de la fragiliser ou la couder). Une deuxième mèche de 10 mm de diamètre permet d’agrandir le diamètre du tunnel avec les mêmes précautions. La broche est enlevée et les débris du tunnel sont aspirés soigneusement (fig. 6.24). L’intérêt d’utiliser deux mèches successives est double :

Fig. 6.23 Forage du tunnel fémoral à la mèche n° 6.

Fig. 6.24 Tunnel fémoral. Vue arthroscopique.

On procède alors à l’aspiration des débris (si ce temps est oublié, le chirurgien aura la mauvaise surprise d’observer des débris osseux à la partie postérieure des condyles sur la radiographie postopératoire), puis au contrôle arthroscopique de l’intégrité du tunnel par la voie externe sur le fémur (vérifier la présence d’os spongieux sur le pourtour du tunnel) (fig. 6.25). La curette toujours en place permet d’adoucir le bord antérieur du tunnel intra-articulaire sur lequel risquerait de s’éroder le transplant lors de sa progression ultérieure. Un bouchon obturateur est mis en place transitoirement.

Fig. 6.25 Contrôle arthroscopique externe du tunnel fémoral.

Forage du tunnel tibial

Le viseur tibial (fig. 6.26) est introduit par le point d’entrée antéro-interne. La pointe est située à la limite du cartilage du plateau interne en avant du LCP, en arrière de la corne antérieure du ménisque interne et en dedans de la corne antérieure du ménisque externe (fig. 6.27). Ce point est globalement aligné sur le plan des deux condyles le genou à 90° de flexion. En fait, cette zone correspond à l’insertion des fibres restantes du LCA. Le viseur est ensuite incliné environ à 45°, de manière à ce que le canon de visée de la broche se situe juste sous le surplomb de la métaphyse tibiale interne en dedans de la tubérosité tibiale antérieure. L’issue de la brochew dans l’articulation est contrôlée (fig. 6.28). Le viseur est retiré.

Fig. 6.26 Viseur tibial.

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