Chapitre 6 Imagerie ostéo-articulaire

L’exploration radiologique de l’appareil locomoteur utilise aujourd’hui de multiples modalités. Les différentes techniques disponibles (radiographie standard, échographie, tomodensitométrie, IRM, scintigraphie) apportent des renseignements complémentaires sur les lésions de la trame osseuse (c’est-à-dire la composante minéralisée de l’os), des espaces médullaires situés entre les travées osseuses (occupés par la moelle hématopoïétique) et des parties molles. Certaines techniques (échographie, IRM, scintigraphie) sont dites fonctionnelles car, au-delà des conséquences anatomiques d’une lésion, elles apportent des renseignements sur son activité métabolique.

Radiographie

C’est la méthode d’imagerie la plus anciennement utilisée pour l’exploration de l’appareil locomoteur. Elle reste l’examen de référence à réaliser en première intention dans la quasi-totalité des situations cliniques, pour diverses raisons :

• l’exploration radiologique permet dans bien des cas de faire le diagnostic et de décider de la thérapeutique, sans autre besoin d’imagerie ;

• la confrontation avec les radiographies facilite l’interprétation des autres techniques d’imagerie, en particulier l’IRM ou l’échographie ;

• la surveillance ultérieure d’une pathologie articulaire ou osseuse se fera vraisemblablement au moyen de radiographies : il est donc nécessaire de disposer de clichés de référence réalisés au moment du diagnostic.

Pour des questions d’organisation et pour limiter l’irradiation du patient, l’exploration radiologique se réduit aujourd’hui à quelques incidences classiques, faciles à réaliser et aisément reproductibles. De nombreuses incidences complémentaires ont été décrites dans le passé pour dégager un interligne ou une structure osseuse. Elles ne sont plus guère utilisées de nos jours, un complément scanographique étant plus facile à effectuer et bien plus efficace.

Scanner

La technique du scanner repose, comme la radiographie, sur l’analyse des différences d’atténuation d’un faisceau de rayons X selon la nature du tissu traversé. Aujourd’hui, l’acquisition des données s’effectue dans un volume au sein duquel on peut effectuer des reconstructions très fines (jusqu’à 0,5 mm) dans tous les plans de l’espace. C’est une excellente technique pour l’étude des travées osseuses, qui permet une analyse sémiologique beaucoup plus précise que les clichés standard. En revanche le scanner n’est pas une très bonne méthode pour l’exploration des parties molles ou de la moelle osseuse, pour lesquelles il est préférable d’utiliser l’IRM. De plus, cette dernière sera utilisée lorsqu’on veut connaître la vascularisation d’une lésion ; le produit de contraste utilisé est un chélate de gadolinium.

Les principales indications du scanner sont à l’heure actuelle :

• de préciser une lésion radiologique, par exemple en cas de suspicion de sacro-iliite rhumatismale sur une radiographie du bassin ;

• de chercher une lésion osseuse infraradiologique, par exemple dans un contexte traumatique ;

• de fournir des renseignements complémentaires de la radiographie standard dans les fractures complexes (calcanéum, extrémité supérieure de l’humérus, bassin, rachis) ;

• de mieux comprendre une image IRM douteuse ;

• à l’étage rachidien, d’explorer une radiculalgie à la recherche d’un conflit disco- ou ostéoradiculaire et d’évaluer une sténose canalaire.

L’arthroscanner consiste à injecter lors d’une ponction percutanée un produit opaque iodé au sein d’une cavité articulaire, puis à effectuer un scanner avec des reconstructions multiplanaires. Cette technique permet une analyse très précise de certaines lésions tendineuses, ligamentaires ou cartilagineuses, mais il s’agit d’un examen invasif (risque septique de la ponction articulaire) généralement prescrit par l’orthopédiste dans le cadre d’un bilan préchirurgical.

Imagerie par résonance magnétique

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est la technique de choix pour l’exploration de la moelle osseuse et des parties molles : muscles, tendons, ligaments, fibrocartilages (encadré 6.1). Ses indications sont de plus en plus larges : exploration des tumeurs et infections osseuses, diagnostic précoce des rhumatismes inflammatoires, bilan des lésions ligamentaires et tendineuses, notamment au genou (fig. 6.1) ou à l’épaule, recherche de conflit discoradiculaire, etc. Cependant, son coût et la faible disponibilité des appareils en France doivent faire réserver son utilisation à certaines indications bien précises pour éviter les prescriptions inutiles ou abusives.

Encadré 6.1 Sémiologie élémentaire en IRM ostéo-articulaire

• On utilise des séquences en pondération T1, T2, densité protonique avec ou sans suppression du signal de la graisse.

• La moelle osseuse est constituée essentiellement de graisse. Celle-ci est en hypersignal sur les séquences pondérées T1 et T2, alors qu’elle apparaît en hyposignal sur les séquences comportant une suppression de la graisse.

• Les corticales osseuses, les fibrocartilages et les tendons sont en hyposignal très marqué quelle que soit la pondération.

• Les muscles et les cartilages de recouvrement ont un signal intermédiaire.

• Les structures liquides (liquide céphalorachidien, épanchement articulaire, kystes) sont en franc hyposignal T1 et en hypersignal sur les séquences T2. L’intérêt des séquences avec suppression de graisse est d’améliorer le contraste entre l’os normal (de signal graisseux, donc en hyposignal) et la plupart des lésions osseuses pathologiques, quelle que soit leur nature, qui comportent une composante en hypersignal.

• L’injection de chélate de gadolinium est utilisée pour évaluer la vascularisation d’une lésion.

Fig. 6.1 Sémiologie IRM. L’étoile indique une contusion traumatique de la patella, caractérisée par un œdème hypo-intense en T1 (a) et hyperintense (b) sur la coupe DP fat sat (densité de proton avec suppression de graisse), remplaçant le signal graisseux normal de l’os spongieux, et associé à un épanchement du cul-de-sac sous-quadricipital. T : tendon ; L : liquide ; G : graisse ; m : muscle ; o : moelle osseuse ; c : cartilage.

Échographie

L’échographie musculosquelettique est actuellement en pleine expansion. Grâce aux progrès technologiques réalisés au cours de la dernière décennie, les balbutiements des premiers temps ont laissé place à une technique bien codifiée et une sémiologie de plus en plus précise dont la fiabilité progresse rapidement. Cependant, l’apprentissage de la technique est relativement long et les performances diagnostiques varient avec l’expérience de l’opérateur. Néanmoins, certains cliniciens ont du mal à faire confiance à une image échographique, sur laquelle ils ont plus de difficultés à retrouver les anomalies décrites que sur une image scanner ou IRM. L’échographie est une méthode simple et peu onéreuse pour le diagnostic de la plupart des pathologies tendineuses et ligamentaires, ainsi que celui des lésions musculaires focales. Elle est d’autant plus performante que la structure explorée est superficielle. Par exemple, la micro-architecture fibrillaire d’un tendon superficiel est bien mieux analysée en échographie qu’en IRM où le tendon apparaît avec un signal hypo-intense et homogène. La confrontation aux radiographies standard est très souvent nécessaire à une interprétation correcte des images. On utilise habituellement une sonde linéaire dont la fréquence varie entre 7 et 15 MHz.

Scintigraphie

Cette technique évalue le métabolisme d’une lésion osseuse, et plus spécifiquement son activité ostéoblastique. C’est pourquoi une pathologie osseuse purement lytique, comme le myélome, peut n’avoir aucune traduction sur une scintigraphie, alors qu’une métastase ostéocondensante comme celle du cancer de prostate, est responsable d’une hyperfixation intense. Le traceur isotopique le plus utilisé est un bisphosphonate marqué au technétium 99. La scintigraphie osseuse est contre-indiquée pendant la grossesse et l’allaitement.

Radiologie interventionnelle

De nombreux gestes portant sur l’appareil locomoteur sont réalisés sous contrôle de la vue avec des moyens de guidage variés ; radiographie, échographie ou scanner. Les indications sont de deux types. Il peut s’agir d’un geste diagnostique : prélèvement de liquide dans une articulation ou une collection, biopsie osseuse ou des parties molles, arthroscanner ou arthro-IRM, etc. D’autres procédures ont un but thérapeutique, comme les infiltrations percutanées de dérivés cortisonés ou la destruction de lésions tumorales par radiofréquence ou laser. La cimentoplastie (injection intra-osseuse de ciment) peut être utilisée pour le traitement des fractures vertébrales ostéoporotiques ou tumorales, ou de certaines lésions osseuses périphériques tumorales à haut risque fracturaire.

Rachis

Traumatismes du rachis

Tout patient traumatisé est considéré a priori comme porteur d’une lésion rachidienne jusqu’à preuve du contraire. En pratique, l’analyse des circonstances de l’accident et un examen clinique rapide permettent de suivre des règles de prescription relativement simples.

Traumatismes du rachis cervical

Deux études, américaine (NEXUS – National Emergency X-Radiography Utilisation Study) et canadienne (CCSR – Canadian Cervical Spine Rule), ont établi les règles de prescription exposées ci-après.

L’étude NEXUS a montré que la radiologie du rachis cervical est inutile si les cinq critères suivants sont présents :

• vigilance normale ;

• absence de signe d’intoxication (alcool ou drogue) ;

• absence de douleur à la palpation de la ligne médiane rachidienne postérieure ;

• absence de déficit neurologique ;

• absence de blessure distrayante empêchant le patient de ressentir la douleur liée à une éventuelle lésion rachidienne.

Selon les critères CCSR, il faut réaliser des radiographies dans les circonstances suivantes :

• patient de plus de 65 ans ;

• mécanisme traumatique à haut risque (chute de plus d’un mètre de hauteur, AVP – accident de la voie publique – > 100 km/h, éjection du véhicule, tonneaux, collision avec véhicule lourd, etc.) ;

• apparition de cervicalgies immédiatement après le traumatisme ;

• position assise impossible dans la salle d’attente ;

• paresthésies des extrémités ;

• douleur à la palpation de la ligne médiane postérieure ;

• impossibilité de rotation active de la tête de 45° à droite et à gauche.

Les clichés à réaliser sont les incidences de face, de profil et un cliché centré sur l’interligne C1-C2 de face bouche ouverte. Des clichés de trois quarts peuvent être effectués en complément en cas de radiculalgie, ou si la jonction cervicothoracique n’est pas bien visible sur le profil.

Que faut-il rechercher sur les clichés simples ?

• Cliché de profil :

– l’interruption d’une ou de plusieurs lignes spinales sur l’incidence de profil ;

– l’augmentation de l’épaisseur des parties molles prévertébrales, normalement < 7 mm en avant de la base de C2 jusqu’à celle de C4, et < 14 mm à partir de C5 (fig. 6.2) ;

– des signes d’atteinte C1 ou C2 : diastasis C1-C2, interruption de l’anneau de Harris (correspondant à la projection des masses latérales de C2 sur son corps) ;

– des signes d’entorse grave : anté- ou rétrolisthésis, cyphose angulaire centrée sur un disque (fig. 6.3), bâillement discal, perte du parallélisme ou décoaptation des surfaces articulaires postérieures, augmentation de l’écart interépineux, fracture d’un processus épineux.

• Cliché de face bouche ouverte :

– alignement des bords latéraux des masses latérales de C1 et de la base de C2 ;

– centrage de l’odontoïde, à égale distance des bords médiaux des masses latérales de C1.

• Cliché de face :

– alignement des épineuses sur la ligne médiane, un décalage traduisant une luxation articulaire postérieure ;

– distance interépineuse constante ;

– alignement des uncus et des massifs articulaires.

Fig. 6.2 Fracture de l’odontoïde (flèches), avec déplacement postérieur de la dent par rapport à la base de C2 et épaississement anormal des parties molles antérieures.

Fig. 6.3 Entorse du rachis cervical : cyphose angulaire centrée sur le disque C4-C5 et subluxation des massifs articulaires postérieurs.

• type A ou fractures par compression (fig. 6.6) : elles comportent une atteinte corporéale et discale, et respectent les arcs postérieurs. Le mur postérieur peut être atteint, avec recul intracanalaire d’un fragment rétropulsé ;

• type B ou fractures par distraction (fig. 6.7) : il peut s’agir d’un mécanisme d’hyperflexion ou d’hyperextension, se traduisant respectivement par un élargissement de la distance interépineuse ou un bâillement discal. Ce sont des lésions instables car elles associent une atteinte corporéodiscale et une interruption de la continuité transversale du système ostéoligamentaire postérieur ;

• type C ou fractures en rotation (fig. 6.8) : ce mécanisme de rotation axiale est suspecté devant un défaut d’alignement des épineuses de face ou une fracture-luxation unilatérale articulaire postérieure.