• une activité circulante importante à 1 heure, qui devient négligeable 24 heures après l’injection ;

• une fixation homogène et intense dans la moelle osseuse hématopoïétique, stable dès 4 heures après l’injection, généralement confinée au squelette axial et au tiers proximal du squelette appendiculaire chez l’adulte ;

• une fixation hépatique et splénique, ainsi qu’une activité urinaire décroissante (figure 6.2). Cette fixation physiologique dans la moelle osseuse est prise comme site de référence pour l’évaluation semi-quantitative des foyers suspects d’infection : l’augmentation relative de l’activité au site infecté par rapport à l’activité médullaire normale au cours du temps est le critère le plus fiable pour le diagnostic positif d’infection.

 La scintigraphie osseuse ne montre pas la fracture mais le processus de réparation, sous forme d’une hyperactivité, dont l’intensité va dépendre de l’âge de la fracture et de sa localisation (os plat, os long, vertèbre). Elle est indiquée lorsque la radiographie standard est normale ou équivoque, et que la symptomatologie est évocatrice, également chez l’enfant [1, 10]. La sensibilité de détection d’une fracture récente est de 50 % à 24 heures et de 95 % à 72 heures du traumatisme. Le processus de réparation atteint son maximum d’activité à 7 jours, avec une valeur prédictive négative proche de 100 % (figure 6.3). La spécificité de la scintigraphie osseuse pour le diagnostic de fractures dépend de l’âge du patient et de la présence de comorbidités (prothèses, métastases) : alors que chez l’enfant, on cherche une atteinte aiguë dans un squelette a priori normal, il n’en est pas de même chez la personne âgée, qui présente généralement des troubles dégénératifs de distribution et d’activité variable, voire des prothèses articulaires. L’intensité du phénomène de réparation diminue avec l’âge de la fracture : une fracture récente est très intense, alors qu’une fracture datant de quelques mois peut être difficile à identifier. Si les fractures non déplacées, non compliquées des os plats et des os longs ne sont généralement plus visibles à partir de 4–6 mois, les fractures-tassements de vertèbre peuvent rester visibles jusqu’à 3 ans.

 Lors de fractures de stress ou de périostite, la scintigraphie osseuse est très sensible et permet de détecter des anomalies de remodelage bien avant les radiographies standards ou le CT, tout en gardant une valeur prédictive négative proche de 100 %. Le SPECT/CT permet de localiser plus précisément le site de fracture, mais l’expérience est encore limitée et l’impact sur l’évolution clinique et la prise en charge du patient n’est pas clair. La corrélation entre imagerie et sévérité de l’atteinte clinique est bonne pour l’IRM et la scintigraphie osseuse, en revanche aucune modalité diagnostique ni méthode de gradation de l’atteinte ne permet de prédire l’évolution et le temps nécessaire à la guérison (figure 6.4).

 La maladie de Sudeck floride en phase aiguë est caractérisée par une hyperhémie très intense du membre ou d’une partie seulement par rapport au membre controlatéral visible lors de la phase précoce et une hyperfixation des ^99mTc-DPD dans les portions périarticulaires de l’os (figure 6.6). Cette présentation typique n’est présente que chez environ 50 % des patients, mais la présence d’une hyperactivité osseuse périarticulaire augmente la sensibilité de détection à 95 %. En phase subaiguë ou chronique (3 mois – 1 an), l’aspect scintigraphique devient moins typique, avec notamment une absence d’hyperhémie et de discrètes modifications en phase osseuse, le diagnostic devenant plus difficile à poser.

 Chez l’enfant en particulier et moins fréquemment chez l’adulte, l’algoneurodystrophie est dite « froide » en scintigraphie, c’est-à-dire que l’on observe une hypoactivité aux trois phases de l’examen : dans cette situation, il est impossible de faire le diagnostic différentiel entre une algoneurodystrophie et une hypoactivité de décharge ou d’épargne qui s’installe très rapidement lors d’immobilisation, déjà après quelques heures.

 L’ostéomyélite aiguë (OMA) peut être provoquée par dissémination hématogène, par inoculation directe ou par contiguïté en cas d’infection des tissus mous avoisinants. Si la dissémination hématogène est la cause la plus fréquente d’OMA en pédiatrie, elle ne représente que 20 % des causes chez l’adulte. La scintigraphie osseuse en trois phases montre typiquement une hyperhémie très intense qui peut dépasser le foyer d’infection et affecter tout le membre, notamment en aval du site infecté, par appel et augmentation du débit locorégional. Le diagnostic scintigraphique d’OMA repose sur la présence d’une anomalie focale délimitée de l’os en phase tardive, en présence d’une radiographie standard normale : toute scintigraphie doit impérativement être interprétée avec une radiographie réalisée dans les 24 heures avant ou après car une tumeur osseuse primaire, telle qu’un ostéosarcome ostéogénique, peut avoir un aspect identique à une OMA en scintigraphie osseuse. La sensibilité de la scintigraphie planaire est excellente et approche les 100 % quel que soit l’âge du patient. En pédiatrie, la spécificité est de l’ordre de 95 %, la méthode planaire permettant de différencier une OMA d’une cellulite ou d’une fracture du squelette appendiculaire. Les lésions du squelette axial, notamment du rachis cervical, peuvent être difficiles à visualiser. L’imagerie par SPECT peut améliorer la sensibilité de détection d’une lésion non visible en mode planaire, et augmenter la spécificité en précisant la localisation de la lésion. Un SPECT/CT n’est généralement pas nécessaire en pédiatrie, et ne devrait être réalisé que dans des situations exceptionnelles afin de ne pas délivrer de dose d’irradiation trop importante [8]. L’OMA multifocale est rare, plus fréquente chez l’enfant de moins de 1 an et le patient immunodéprimé (figure 6.8).

 En cas d’OMA, le germe responsable n’est identifié que chez environ 60 % des patients, Staphylocoque aureus étant retrouvé dans 50 % des hémocultures positives. D’autres germes moins virulents sont actuellement fréquemment identifiés dont Kingella kingae ou Mycobacterium tuberculosis, et l’intensité de l’anomalie osseuse visible en scintigraphie osseuse peut s’en trouver modifiée et montrer des signes moins flagrants d’infection. Lorsque l’examen est réalisé dans les premières 24 heures après le début des symptômes, le foyer d’ostéomyélite peut être « froid », c’est-à-dire hypoactif, en raison de l’œdème médullaire qui diminue le débit sanguin localement et empêche l’arrivée du radiotraceur au site de l’infection. Chez l’enfant, le site de l’OMA est le plus souvent métaphysaire, jouxtant la zone de croissance très intense, affectant les membres inférieurs, en particulier le fémur et le tibia dans près de la moitié des cas. Si l’antibiothérapie débute plus de 24 heures avant la demande de la scintigraphie osseuse, le résultat peut être faussement négatif, le processus de normalisation et de réparation étant rapide si le médicament est efficace. Pour cette raison, la scintigraphie osseuse reste un examen à réaliser en urgence, le plus rapidement possible après le début des symptômes et de préférence avant le début du traitement.

 L’IRM reste la modalité diagnostique de choix, en raison notamment de son caractère non irradiant et de la possibilité d’examiner toutes les structures anatomiques avoisinantes, mais il est parfois difficile de savoir quel est le site incriminé. L’avantage de la scintigraphie osseuse chez l’enfant, qui présente par exemple une boiterie et des douleurs diffuses du membre inférieur, est d’examiner le corps entier et de localiser l’atteinte osseuse, permettant ensuite de cibler l’IRM. Le diagnostic différentiel entre cellulite, arthrite et OMA repose sur la modification de la phase vasculaire et de la phase osseuse : un foyer osseux hyperactif proche d’une région métaphysaire permet de poser le diagnostic d’OMA. En pédiatrie, il n’y a pas d’indication à réaliser de scintigraphie aux leucocytes marqués car la scintigraphie osseuse en trois phases est suffisamment spécifique pour le diagnostic d’OMA. Par ailleurs, la moelle osseuse chez l’enfant s’étend normalement jusque dans les extrémités du squelette appendiculaire et ne permet pas l’interprétation d’une accumulation de leucocytes marqués comme signe d’une infection aiguë. Le diagnostic de spondylite/spondylodiscite peut être difficile à affirmer en scintigraphie osseuse même avec un SPECT, et l’IRM est l’examen de choix.

 Chez l’adulte, et notamment chez le patient diabétique ou en présence de matériel d’ostéosynthèse, la scintigraphie osseuse reste sensible pour le diagnostic d’infection mais au détriment d’une spécificité très basse, les ^99mTc-DPD montrant une activité accrue en cas de réaction ostéoblastique/ostéoclastique mais sans aucune différentiation possible quant à la cause de la réaction osseuse. La réalisation d’un SPECT ou SPECT/CT permet, dans certains cas, de préciser le site de l’augmentation de l’activité mais peut se révéler insuffisante pour préciser son étiologie. La réalisation d’une scintigraphie aux leucocytes marqués, couplée à la scintigraphie osseuse, permet d’augmenter la précision diagnostique en démontrant l’accumulation des leucocytes au cours du temps dans le site de l’infection. Il est essentiel de réaliser des enregistrements jusqu’à 24 heures après l’injection pour différencier une atteinte non spécifique liée à une inflammation locale d’un foyer infectieux (figure 6.9). La réalisation d’un SPECT/CT permettrait d’augmenter non seulement la spécificité de cet examen mais aussi sa sensibilité selon certains auteurs, mais sa valeur ajoutée reste à démontrer chez un plus grand nombre de patients. En cas d’ostéomyélite subaiguë ou chronique, la valeur diagnostique de la scintigraphie osseuse et celle des leucocytes marqués sont nettement moins bonnes. Ceci est probablement lié à l’infiltrat cellulaire qui tend à être plus lymphoplasmocytaire, le nombre de leucocytes présents dans le site infecté chroniquement n’étant plus suffisant pour qu’ils soient détectés.

 La principale indication à réaliser un examen de médecine nucléaire chez les patients porteurs de prothèse est la suspicion de descellement septique ou non. Pour tenter de différencier un descellement mécanique d’un descellement septique, il est recommandé de réaliser une scintigraphie osseuse en trois phases et une scintigraphie aux leucocytes marqués, éventuellement avec des acquisitions SPECT/CT en fonction du résultat de l’imagerie planaire (figure 6.10) [3]. Les recommandations de l’American Academy of Orthopedic Surgeons publiées en 2010 n’accordent qu’une faible valeur aux différents examens de médecine nucléaire (^99mTc-DPD, leucocytes marqués et ¹⁸F-FDG PET), et uniquement pour les patients chez lesquels le diagnostic d’infection périprothétique n’a pas pu être prouvé et pour lesquels une révision chirurgicale n’est pas prévue. Dans tous les cas, l’interprétation des scintigraphies doit se faire en corrélation avec des radiographies standards récentes et aussi des paramètres cliniques et biologiques. Les signes et symptômes cliniques habituels (fièvre, leucocytose) sont souvent absents même en cas d’infection prouvée de prothèse. Dans une revue récente de la littérature, il s’avère que c’est l’interleukine-6 (sensibilité : 91–99 %, spécificité : 87–94 %) qui a le meilleur rendement diagnostique, suivie par la protéine C-réactive (sensibilité : 86–90 %, spécificité : 71–76 %).

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