Très peu d’études ont été réalisées à partir d’échantillons de patients non sélectionnés recrutés consécutivement en population générale permettant d’évaluer la fréquence réelle des troubles cognitifs. On peut citer deux études déjà anciennes concernant différentes formes cliniques et durées d’évolution, qui ont rapporté des prévalences de 40 % environ [5, 10]. L’étude de Rao et al. [5] a utilisé une très large batterie comprenant 31 scores chez 100 patients atteints de SEP, recrutés dans la population générale, comparés à 100 témoins sains appariés. Quarante-trois pour cent des patients SEP avaient des résultats anormaux à au moins 4 scores, touchant surtout la mémoiremémoire à court termemémoireà court terme, l’attentionattention soutenueattentionsoutenue, la fluence verbalefluence verbale et le raisonnement. C’est à partir de ces résultats que Rao et al. [5] ont proposé une batterie brève de dépistage applicable en 20 à 30 minutes, comprenant 4 tests. L’étude de McIntosh-Michaelis et al. [10] a montré une fréquence de 46 % de patients atteints cognitivement dans un échantillon de 147 patients recrutés dans un registre en population. Plus récemment, Einarsson et al. [11] ont étudié par visites à domicile un échantillon représentatif de la population des patients ayant une SEP dans le comté de Stockholm. Ils ont utilisé une courte batterie comprenant le Mini-Mental State Examination (MMSE), un test de rappel libre issu du Free Recall and Recognition of 12 Random Words Test (FRR12RWT)Free Recall and Recognition of 12 Random Words Test (FRR12RWT) et le Symbol Digit Modalities Test (SDMT)Symbol Digit Modalities Test (SDMT), un test qui explore la vitesse de traitement de l’information (VTI)vitesse de traitement de l’information (VTI), l’attention et la mémoire de travailmémoirede travail. Les pourcentages de patients ayant des scores anormaux par rapport à des valeurs normatives publiées d’une population anglophone étaient respectivement de 55,5 % au SDMTSDMT et 16 % au FRR12RWT, et 45 % avaient un score au MMSE inférieur à 28. Malgré ses limites (nombre très limité de tests), cette étude permet d’apprécier la fréquence des troubles recherchés par le SDMT (principalement attention/VTIVTI) dans une population globale de patients incluant toutes les formes et tous les stades de la maladie.

Sans rentrer dans le détail des tests, qui seront abordés pour chaque domaine, nous pouvons décrire les principes généraux de l’évaluation des troubles cognitifs dans la SEP. Nous n’aborderons ici que les batteries utilisables en clinique quotidienne, les batteries utilisées dans le cadre de la recherche devant être adaptées aux objectifs de la recherche. L’évaluation idéale est probablement représentée par une évaluation écologiqueévaluation écologique dans des actes de la vie quotidiennevie quotidienne. Pouvoir évaluer l’atteinte des fonctions cognitives au cours de tâches correspondant à des actes réels de la vie personnelle et professionnelle devrait permettre non seulement de caractériser ces troubles mais aussi d’en apprécier le retentissement. Cela pose malheureusement des problèmes pratiques et théoriques multiples qui font qu’actuellement une telle évaluation n’est pas réalisée. Ce type d’approche doit utiliser des procédures évaluées pour lesquelles on dispose de valeurs normatives tout en étant adaptées à chaque sujet. De telles évaluations sont par ailleurs grandes consommatrices en temps paramédical. Le développement des méthodes utilisant des logiciels de réalité virtuelleréalité virtuelle [12] devrait permettre de mettre au point des tests adaptés à la SEP. Les méthodes semi-écologiques tentent de circonvenir ces difficultés en évaluant les sujets par des tests classiques qui veulent reproduire des situations de la vie quotidiennevie quotidienne, comme le testtest des commissionstestdes commissions [13], le Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT)Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT) [14] et le Test of Everyday Attention (TEA)Testof Everyday Attention (TEA) [15]. L’évaluation du test des commissions porte essentiellement sur la capacité du sujet à mettre en place une stratégie pour résoudre le problème posé mais sans mise en situation réelle. Ce type d’approche explore avant tout les fonctions exécutivesfonctions exécutives. Une étude récente a appliqué cette méthode à la SEP [16]. La comparaison de tests comme le RBMTRBMT avec des tests classiques de mémoire et du TEA avec des tests attentionnels montre que les tests dits écologiques prédisent mieux la gêne fonctionnelle que les tests usuels [17]. Des études complémentaires sont nécessaires pour déterminer la place de ce type d’évaluation.

L’évaluation habituelle des troubles cognitifs de la SEP repose sur l’utilisation de batteries de tests neuropsychologiques permettant d’explorer les grandes fonctions susceptibles d’être atteintes. Ces batteries comprennent habituellement des tests évaluant la mémoiremémoire épisodiquemémoireépisodique verbale (rappel immédiat et différé), la mémoire visuospatialemémoirevisuospatiale, l’attention, la mémoiremémoire de travailmémoirede travail et la VTIVTI, souvent des tests de fluence verbalefluence verbale et parfois des tests complémentaires des fonctions exécutives et du langagelangage.

Des batteries courtes ont été proposées pour effectuer une caractérisation simple des troubles. La batterie la plus souvent utilisée dans la littérature est la BRB-NBRB-N, proposée par Rao [9]. Dans leur étude en population générale, Rao et al. [5] avaient testé la capacité de différentes combinaisons de 3 ou 4 tests (parmi les 4 présentés dans le tableau 6.1) sous le nom de Neuropsychological Screening Battery for Multiple Sclerosis (NPSBMS)Neuropsychological Screening Battery for Multiple Sclerosis (NPSBMS). La version à 4 tests (NPSBMS) avait une sensibilité de 71 % et une spécificité de 94 % si deux tests étaient perturbés pour détecter les patients cognitivement atteints, définis par au moins 4 scores anormaux sur 31 scores d’une très large batterie [5]. Dans sa version définitive, la BRB-N comprend 5 tests.

Qu’analysent les tests de la BRB-N? Le Selective Reminding Test (SRT)Selective Reminding Test (SRT) est un test de mémoiremémoire épisodiquemémoireépisodique verbalemémoireverbale (rappel immédiat et différé) qui dépend peu de la mémoire de travail. Au contraire, le Spatial Recall Test (SPART 10/36)Spatial Recall Test (SPART 10/36), un test de mémoire visuospatiale, nécessite que le sujet reconstruise mentalement un patron de 10 jetons placés au hasard sur un échiquier carré de 6 cases de côté qui lui a été présenté auparavant. Une autre version (7/24) avait été proposée dans la batterie initiale. La performance est fortement facilitée par le maintien en mémoire de la disposition d’ensemble et sa manipulation et dépend donc de la mémoire de travail (stockagestockage dans le calepin visuospatialcalepin visuospatial et manipulation dans l’administrateur centraladministrateur central selon le modèle de Baddeley [18]). Lors du SDMTSDMT, le sujet doit substituer des chiffres à des symboles géométriques en suivant le modèle pendant 90 secondes. Le test mesure la vitesse de traitement des informationsvitesse de traitement des informations perceptives visuelles et l’exploration visuelle mais devrait peu dépendre de la mémoire de travail, le modèle de correspondance étant en permanence devant le sujet. Une bonne mémoire de travail peut cependant permettre des réponses plus rapides. Ce test est considéré avant tout comme un test de VTI et d’attention. Il avait été développé initialement [19] pour dépister les troubles cognitifs chez les sujets cérébrolésés. Il existe une forme écrite du SDMT. Dans la SEP, les performances des formes orale et écrite ne semblent pas différer [20]. Le SDMT est très proche du sous-test des codescodes de la WAISWAIS (au cours duquel on substitue des symboles à des chiffres) auquel il est fortement corrélé mais les deux tests ne sont pas interchangeables [21]. Le SDMT est beaucoup plus largement utilisé dans la SEP que les codes et semble plus sensible [22]. Lors du Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT)Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT), les sujets doivent additionner des chiffres énoncés sur une bande sonore en s’efforçant d’inhiber les interférences liées aux réponses précédentes. En ignorant le chiffre de la réponse précédente, présent dans la mémoire tampon (episodic buffer) de la mémoire de travail, le sujet manipule le chiffre retenu avant sa réponse et le nouveau chiffre énoncé. Ce test dépend donc des capacités d’inhibitioninhibition, de manipulation des données mises en mémoire de travail et des capacités de mise à jour de la mémoire de travail. Les performances dépendent donc des capacités attentionnelles, exécutives et de mémoire de travail. Ce test est également influencé par les capacités de calculcalcul et le stressstress. Le test Word List Generation (WLG)Word List Generation (WLG) évalue la production spontanée de noms d’une catégorie donnée (animaux) en 90s. Il explore la fluence verbalefluence verbale sémantique et nécessite des capacités comme la pensée associative, l’imagerie mentale et la flexibilitéflexibilité(switching). Le WLG a remplacé le Controlled Oral Word Association Test (COWAT)Controlled Oral Word Association Test (COWAT), qui évalue la production de mots commençant par une lettre donnée et qui avait été proposé initialement dans la NPSBMS.

D’autres batteries courtes de screening ont été proposées, sans obtenir le succès de la BRB-N,Brief-Repeatable Battery of Neuropsychological tests(BRB-N)comme la Screening Battery [23] et une batterie informatisée (ANAM), d’une durée de 30 minutes [24]. Cette dernière, évaluée dans les formes de SEP-RR, apprécie différentes fonctions : temps de réactiontemps de réaction simple et procédural, substitution de codes et rappel différé des codes, mémoire de travail (running memory), reconnaissance des lettres Sternberg Memory Search(Sternberg Memory Search), relations logiques (raisonnement), finger tappingfinger tapping et calculcalcul mental. Parmi les autres batteries de dépistage proposées (tableau 6.1), citons aussi le Screening Examination for Cognitive Impairment (SEFCI)Screening Examination for Cognitive Impairment (SEFCI) [25], et une courte batterie proposée par l’équipe de Rennes (batterie de dépistage de Rennes, BdR) [26]. Ces batteries brèves sont cependant trop longues pour être utilisées au cours d’une simple consultation ou pour être proposées systématiquement à tous les patients et ne peuvent donc constituer un screening. À l’opposé, on peut leur reprocher d’être trop courtes pour permettre une bonne caractérisation des troubles.

Dans cet objectif, une batterie plus complète doit explorer la VTIVTI, l’attention, la mémoire de travail, l’inhibitioninhibition, la flexibilité shifting(shifting), la mémoire épisodique verbale et visuospatiale, les fonctions visuospatiales, la fluence verbalefluence verbale et non verbale, la dénominationdénomination, le raisonnement conceptuel et l’abstractionabstraction. Il faut y associer une évaluation de l’anxiétéanxiété et de la dépressiondépression. Différentes batteries très extensives ont été proposées [27, 28] mais elles explorent souvent des domaines peu concernés par la SEP et sont très longues à faire passer. En 2002, un consortium de chercheurs [29] a proposé la MACFIMS (tableau 6.1), une batterie composée de 7 tests durant de 90 à 120 minutes et visant à couvrir les différents domaines atteints dans la SEP : PASAT, SDMT (VTI, mémoire de travail), California Learning Verbal Test-II (CLVT-II) (mémoiremémoire épisodiquemémoireépisodique), Delis Kaplan Executive Function System (D-KEFS) sorting testDelis Kaplan Executive Function System (D-KEFS) sorting test (fonctions exécutivesfonctions exécutives), Brief visuo-spatial memory test, jugement d’orientation de ligne (perception visuospatiale) et COWATCOWAT (fluence). Cette batterie reprend ainsi plusieurs tests de la BRB-NBRB-N.

Une grande étude de validation a été réalisée avec la MACFIMSMACFIMS [30] chez 291 patients. Cette étude a montré que les tests les plus fréquemment atteints étaient ceux de la mémoire visuelle et de la VTIVTI (dans 54,3 % et 51,9 % des cas respectivement).

Dans le même esprit, une batterie française (BCcogSEPBCcogSEP) reprenant certains tests de la BRB-N mais complétée par 4 autres tests orientés sur les fonctions exécutivesfonctions exécutives a été proposée (tableau 6.1) [31]. Elle est, comme la MACFIMS, intermédiaire entre les batteries de dépistage et les batteries plus complètes.

Les troubles cognitifs de la SEP sont dominés par un ralentissementralentissement de la VTI, ainsi que des atteintes des fonctions attentionnelles et exécutives et de la mémoire. Ils seront détaillés dans les sections suivantes.

Zakzanis [6] a effectué une étude de la taille de l’effet de 34 études contrôlées réalisées entre 1983 et 1997 sur 1 845 patients. Les tests des fonctions attentionnelles, de la mémoiremémoire de travailmémoirede travail et de la VTI apparaissent les plus perturbés. Les effets les plus importants sont observés au SDMT, au test des codescodes de la WAIS-RWAIS-R, qui est l’inverse du SDMTSDMT, et au PASATPASAT. Viennent ensuite les troubles de la mémoire. Certaines études ont montré une atteinte plus fréquente du rappel différé que de l’encodage et du rappel immédiat alors que d’autres ont montré une atteinte équivalente [32]. Les résultats aux échelles de quotient intellectuel (QI) (WAIS-R) [33] sont peu perturbés. Le QI performance (WAIS-R) est relativement plus atteint, peut-être du fait du ralentissement observé dans la SEP. Il existe assez fréquemment une atteinte de la conceptualisationconceptualisation et de l’abstractionabstraction (test des similitudessimilitudes). Les fonctions du langagelangage sont relativement préservées, à l’exception de la fluence verbalefluence verbale.

AphasiesAphasies, agnosiesagnosies et apraxiesapraxies, caractéristiques des atteintes corticalescorticales, sont exceptionnelles au cours de la SEP [34]. Un syndrome de dysconnexion des aires corticales par une lésion sous-corticale a été suspecté et confirmé en imagerie métabolique [34].

La présence d’un syndrome de déconnexiondéconnexion calleuse incomplet n’a été qu’exceptionnellement observée [35, 36]. Toutefois, des troubles fonctionnels calleuxcalleux ont été rapportés dans la SEP, principalement représentés par une atteinte du transfert interhémisphériquetransfert interhémisphérique des informations en modalité auditive, sous la forme d’une extinction relative de l’oreille gauche en condition dichotique (test d’écoute dichotiqueécoute dichotique), suggérant un déficit du transfert des informations auditivoverbales de l’hémisphère droit à l’hémisphère gauche [[37][38] and [39]]. Ces données ont été confirmées plus récemment par des études qui ont rapporté l’existence de perturbations du transfert calleux évalué en modalité auditive, visuelle et somesthésique, significativement liée à la présence d’une atrophieatrophie calleuse globale et/ou segmentaire [[40][41] and [42]].

L’aphasie aiguë, dont la fréquence est estimée à moins de 1 % [43], survient souvent dans le cadre de lésionslésions volumineuses pseudotumorales ou pseudovasculaires [[44][45][46] and [47]]. L’alexiealexie sans ou avec agraphieagraphie est également rarement retrouvée [48, 49]. L’agnosie visuelle semble exceptionnelle [50]. Les démencesdémences de type corticaledémencescorticale sont rares [51]. Ces derniers auteurs ont rapporté 6 cas de démences corticales (avec dysgraphie, dyslexie et dysphasie) révélatrices de SEP, ce qui est exceptionnel. Dans une série de 90 biopsies cérébrales pour démence, Warren et al. [52] ont diagnostiqué deux cas de SEP.

Du fait de l’absence habituelle de déficits «corticaux», le Mini-Mental Status Examination (MMSEMMSE) est habituellement peu perturbé dans la SEP, même chez les patients atteints cognitivement [53]. Des questionnaires de plaintes ont été proposés. Ils sont relativement longs à administrer et à analyser et ne semblent pas prédictifsfacteursprédictifs des résultats aux tests, sauf quand ils sont administrés aux aidants. Benedict et al. [54, 55] ont développé un questionnaire spécifique, le Multiple Sclerosis Neuropsychological Screening QuestionnaireMultiple Sclerosis (MSNQ)Multiple Sclerosis Neuropsychological Screening Questionnaire (MSNQ), qui est un questionnaire de 15 items présenté au patient ou à son entourage (distractibilité, difficultés à écouter les autres, ralentissement, oubli des rendez-vous, oubli des lectures, oubli des programmes et émissions vus, oubli d’instructions, nécessité d’utiliser des «pense-bêtes», difficultés à mener à bien des activités planifiées, à répondre à des questions de façon cohérente, difficultés à suivre deux choses en même temps, difficultés à suivre des conversations, difficultés à contrôler ses pulsions, rire ou pleurer sans cause, discours égocentré excessif). Chaque item est côté de 0 (aucune gêne) à 5 (gêne maximale). Ce questionnaire n’a pas été validé en français. Les scores élevés des questionnaires remplis par les personnes de l’entourage (scores supérieurs à 27) sont relativement bien corrélés aux performances des tests neuropsychologiques. Les corrélations sont moins bonnes pour les questionnaires remplis par les patients, qui sont mieux corrélés aux scores de dépressiondépression [[54][55][56] and [57]]. Ces résultats sont éclairés par ceux de diverses études qui ont montré que la plainte cognitive est mieux corrélée à l’existence d’une dépression qu’à un déficit cognitif authentifié [[58][59] and [60]].

Les batteries courtes comme la BRB-NBRB-N et la SEFCISEFCI ont montré une bonne sensibilité et spécificité par rapport à des batteries plus longues mais ne peuvent être proposées au cours d’une consultation. La capacité de tests isolés pour sélectionner les patients devant bénéficier d’une évaluation plus complète a été récemment évaluée. Le testtest de l’horlogetestde l’horloge a été proposé [61]. Ce test semble corrélé à différents tests explorant différents domaines cognitifs atteints dans la SEP. Cependant il n’a pas été réalisé de calcul de sensibilité et spécificité par rapport à un diagnostic d’atteinte cognitive. Plus récemment, il a été montré qu’au stade précoce de la phase rémittenteformerémittente, le SDMTSDMT est un test sensible et spécifique pour dépister une atteinte cognitive démontrée par une batterie plus large [60]. Dans cette étude, des patients dont le diagnostic de SEP cliniquement définie avait été établi récemment ont été évalué par le BRB-N ainsi que par un test de StroopStroop, un Go/No goGo/No go, le sous-test des similitudes de la WAISWAIS, le testtest de Rufftestde Ruff et le Boston Naming Test (BNT)Boston Naming Test (BNT). Le test singulier prédisant le mieux l’existence d’une atteinte cognitive définie par des valeurs anormales à deux autres tests par rapport aux sujets contrôles appariés était le SDMT, avec une exactitude de plus de 80 % contre 68 % pour les similitudessimilitudes et 61 % pour le PASAT et le Stroop. Ce test, très sensible à la VTIVTI, reflète probablement le déficit central de la SEP. Ces résultats ont été confirmés par une autre étude [62] réalisée dans un échantillon de patients ayant une SEP-RR ou SP avec des durées de maladie plus variées. Dans cette étude, le SDMT prédisait l’existence d’une atteinte cognitive confirmée par la MACFIMSMACFIMS (tableau 6.1), avec une sensibilité de 82 %. Benedict et al. [56] ont confirmé la meilleure spécificité de dépistage par le SDMT que par le questionnaire MSNQMSNQ.