Rappel historique

De nombreux auteurs ont classé les fractures du col fémoral en fonction du pronostic lié à cette fracture. La première classification des fractures du col du fémur a été publiée en 1823 par Cooper, qui divisait ces lésions en fractures intracapsulaires et fractures extracapsulaires⁵. Waldenström en 1924 et Cotton en 1927 ont classé ces fractures en fonction de leur déplacement ; la fracture était soit en abduction, soit en adduction^6,7. En 1955, Watson-Jones a développé une classification fondée sur l’âge du patient. Il concluait qu’un type fracturaire se retrouvait en fonction d’un groupe d’âge donné⁸. Des systèmes de classification raisonnés et durables ont finalement été mis au point par Pauwels en 1935, Linton en 1941 et Garden en 1961^3,4,9,10.

Classification de Garden

En 1964, Garden et al. ont créé une classification des fractures du col du fémur divisée en quatre types fracturaires (de Garden I à Garden IV). La classification dépend de la position et du déplacement de la tête fémorale sur une radiographie de face (fig. 6-1). Dans leur système, le type I inclut des fractures incomplètes passant par le col du fémur avec un fragment proximal en valgus. Le type II comprend des fractures complètes passant par le col du fémur mais sans déplacement entre les fragments proximaux et distaux. Le type III inclut des fractures complètes passant par le col fémoral avec un déplacement en varus du fragment proximal intéressant moins de 50 % du diamètre du col du fémur. Le type IV comprend des fractures en déplacement en varus de plus de 50 % du col fémoral ou une dissociation complète des fragments proximaux et distaux.

Figure 6-1 Classification de Garden.

Cette classification renseigne sur la probabilité de développer une nécrose aseptique de la tête fémorale. Les patients avec une fracture de type I ont une probabilité de nécrose inférieure à 5 %. Dans les types II, cette complication est inférieure à 10 %. Cependant, la probabilité de nécrose aseptique est supérieure à 50 % dans les fractures de type III et supérieure à 80 % dans les fractures de type IV. La classification de Garden reste la plus importante et la plus communément utilisée pour classer les fractures fémorales et déterminer ainsi les stratégies de traitement de ces lésions.

Classification de Pauwels

En 1935, Pauwels a publié un système de classification des fractures du col fémoral incluant trois types (de Pauwels I à Pauwels III). Ces fractures sont divisées en fonction de l’angle réalisé entre la fracture et la ligne horizontale sur une radiographie de face (fig. 6-2). Dans cette classification, les fractures de type I présentent un angle inférieur à 30° entre la ligne fracturaire et l’horizontale ; celles de type II ont un angle fracturaire compris entre 30 et 70° ; et celles de type III ont un angle de fracture supérieur à 70°.

Figure 6-2 Classification de Pauwels.

Cette classification a un intérêt pronostique fondé sur le risque de pseudarthrose de la fracture en fonction de l’importance de la verticalité de la fracture. Les fractures de type I (de 0 à 30°) sont associées à un risque théorique de pseudarthrose inférieur à 5 %, les fractures de type II (de 30 à 70°) ont moins de 10 % de probabilité de pseudarthrose, et les fractures de type III (> 70°) ont un taux de pseudarthrose supérieur à 25 %.

Classification de l’AO

L’AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen, Suisse, 1958) a développé un système de classification simplifié des fractures du col du fémur, divisées en trois sous-types (de 31 B1 à 31 B3). Cette classification est déterminée par la gravité de la lésion en fonction de la complexité de la fracture, de la difficulté de traitement et du pronostic. Ces fractures sont finalement classées en fonction du site fracturaire (subcapital ou transcervical), en tenant compte de l’impaction et du déplacement de la tête fémorale. Dans le sous-type 1, la fracture est subcapitale avec une impaction et un faible déplacement ; le sous-type 2 intéresse les fractures transcervicales ; et le sous-type 3 inclut les fractures subcapitales et les fractures à grand déplacement sans impaction (fig. 6-3).

Figure 6-3 Classification de l’AO.

Classification de Linton

En 1941, Linton a présenté sa classification qui incluait trois types de fractures du col fémoral en fonction de l’angulation entre les travées médianes du col fémoral et les travées de la corticale médiale du fémur. L’angle normal sur la radiographie de face est de 160° (fig. 6-4). Linton considérait de plus le déplacement de l’axe central de la tête fémorale par rapport à l’axe central du col sur une vue radiographique de face, cet angle étant habituellement représenté par une ligne droite de 180°. Au final, les fractures sont divisées selon les catégories suivantes : (1) les fractures en adduction, avec un déplacement en varus et un angle entre l’axe fémoral médian et les travées de la corticale médiale du fémur inférieur à 160° ; (2) les fractures en abduction, avec un déplacement en valgus et un axe cervical médian parallèle aux travées de la corticale médiale du fémur ; et (3) les fractures intermédiaires, qui correspondent à un déplacement à mi-chemin entre les fractures en adduction et les fractures en abduction.

Figure 6-4 Classification de Linton.

Radiographie conventionnelle

En cas de suspicion d’une fracture du col fémoral, on réalise trois incidences radiographiques standard : (1) une radiographie du bassin de face, (2) une radiographie de la hanche de face, et (3) un cliché de profil de la hanche lésée (cliché de Lauenstein). Ces trois clichés standard sont généralement suffisants pour permettre le diagnostic du type de fracture, estimer la stabilité de la fracture, en déduire les facteurs pronostiques et déterminer les stratégies individuelles de prise en charge thérapeutique de ces lésions. Chez les patients pour lesquels une fracture est difficile à mettre en évidence, il faut rechercher des changements des lignes trabéculaires et parfois recourir à des examens d’imagerie complémentaires. En cas de fracture pathologique, les métastases apparaissent sous la forme de plages d’ostéolyse ou d’ostéosclérose, habituellement visibles quand 30 à 50 % de l’os ont été résorbés.

Imagerie complémentaire

Quand on a une forte suspicion clinique d’une fracture du col fémoral mais que celle-ci n’est pas visible sur les radiographies standard, on peut avoir recours à une imagerie complémentaire. Il s’agit dans la plupart des cas d’une tomodensitométrie (TDM) du bassin, avec reconstruction 3D ; cet examen permet d’obtenir un diagnostic définitif. En cas de diagnostic retardé (15 % des patients), on observe une augmentation de la morbidité ; c’est pourquoi, chez les patients présentant une forte suspicion clinique de fracture du col fémoral mais avec des radiographies standard douteuses, la réalisation d’une TDM du bassin doit être considérée comme obligatoire.

D’autres examens comme l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la scintigraphie osseuse du bassin ou de la hanche lésée ne sont pas réalisés en première intention ; ils sont réservés à des cas particuliers. Ces deux méthodes sont des examens de routine utilisés dans la recherche de métastases ou d’autres pathologies en rapport avec une fragilité osseuse.