6: Fœtus normal : étude morphologique et dépistage



Fœtus normal : étude morphologique et dépistage


B. Guérin and Ph. Bourgeot


L’examen morphologique du fœtus et le dépistage des malformations constituent l’aspect le plus spectaculaire – et le plus médiatisé – de l’échographie obstétricale. Mais ce n’est certainement pas le plus utile ou le plus rentable au regard d’autres apports décisifs de cette technique pour la surveillance prénatale (vitalité et croissance fœtale, liquide amniotique, présentation, insertion placentaire, grossesses gémellaires…). En effet, les anomalies morphologiques ne concernent que 1 à 2 % des grossesses et, pour une bonne partie d’entre elles, le dépistage n’a aucune utilité objective : anomalies mineures ou malformations modérées dont le diagnostic in utero ne change rien à la prise en charge obstétricale (sauf par l’angoisse des parents), ou au contraire malformations sévères et létales dont l’interruption prématurée n’est utile que pour le confort psychologique et l’amélioration des statistiques de mortalité périnatale. Pour autant, cette étude morphologique est (et sera de plus en plus) une cible privilégiée pour des conflits médico-légaux et il convient de l’assumer avec une extrême rigueur et beaucoup de prudence.



Principes généraux


Dates des examens


La période idéale pour l’étude morphologique du fœtus se situe vers 22 SA, entre 20 et 23 SA (voir chap. 1, Indications et dates des examens échographiques).


Une étude précoce est maintenant préconisée entre 11 et 13 SA et 6 jours, en même temps que la datation de la grossesse. Cet examen permet avant tout la recherche d’un facteur de risque d’anomalie chromosomique (mesure de la clarté nucale dont l’augmentation n’est souvent que transitoire) et également le dépistage de grosses anomalies morphologiques (ce qui permet une décision plus précoce d’interruption de grossesse).



Remarque


Il serait sans doute plus efficace dans des cas de grande obésité de programmer beaucoup plus tôt l’étude morphologique et de la réaliser en une ou plusieurs séances, entre 13 et 16 SA et par voie vaginale. Le problème des grandes obésités est de plus en plus fréquent et « l’écho-morpho » précoce constitue une fenêtre de tir qu’il ne faudrait pas négliger, avant que le fœtus ne devienne inaccessible en deuxième partie de grossesse.


L’étude est complétée au 3e trimestre entre 32 et 34 SA pour la recherche des anomalies à révélation tardive (reins, ventricules cérébraux, cœur) et pour refaire un contrôle aussi complet que possible ce qui améliore l’efficacité du dépistage.


11 SA, 22 SA et 33 SA (ou 12, 22, 32) sont donc les trois étapes à privilégier pour le dépistage échographique, faciles à retenir et faciles à rappeler aux différents prescripteurs de cet examen.



Logique du dépistage


Par définition, le dépistage s’adresse à une population non ciblée, en l’absence de facteur de risque ou d’antécédent particulier, et se réalise en pratique quotidienne en dehors d’un centre de référence. La rareté des anomalies est la première des difficultés car il s’agit, selon la formule d’Israël Nisand, de « chercher une aiguille dans une botte de foin ». Si l’on annonce à l’aveugle que le fœtus est morphologiquement normal, on a 98 chances sur 100 de ne pas se tromper. Cette rareté limite évidemment l’expérience de chaque opérateur : pour une malformation aussi redoutée que le spina bifida (1 pour 1000 naissances), un obstétricien qui ne surveille que sa propre clientèle (environ 200 accouchements par an) ne sera confronté au diagnostic qu’une fois tous les 5 ans !


Le dépistage doit être complet mais il faut être efficace car on ne dispose pas de deux heures pour chaque examen, on ne peut pas tout voir tout le temps… Le principe est donc de rechercher des critères ou « marqueurs de normalité » (il faut démontrer que le fœtus est « normal » et non l’inverse) étape par étape : si le critère est présent, on passe au suivant et s’il est absent, on cherche une anomalie. Sur le plan morphologique, les marqueurs de normalité sont des repères anatomiques dont on doit affirmer la présence et/ou la bonne position et/ou la dimension normale et/ou la forme normale. Le terme « normal » est ici utilisé au sens de « conforme à la norme » et non au sens médical d’absence de pathologie (et il vaut mieux l’éviter dans nos conclusions, en préférant un prudent « absence d’anomalie décelable »).



Remarque


Ne pas se laisser trop impressionner par les observations détaillant des diagnostics extraordinaires sur des petits signes d’une infinie subtilité découverts sur des mesures infiniment petites, quelques jours après un rapport fécondant ! Certaines publications sont culpabilisantes pour l’échographiste de base, terrorisé à l’idée qu’il n’a pas tout vu et tout mesuré, après 30 minutes d’examen chez sa patiente de 120 kg entourée de ses huit premiers enfants (dont le dernier qui pleure tout le temps) et d’une copine-qui-est-la-future-marraine, tout ce petit monde n’étant intéressé que par le sexe ou la photo 3D (sauf peut-être, le petit dernier qui pleure tout le temps). D’année en année, l’examen s’est enrichi mais s’est aussi beaucoup compliqué sous la pression conjuguée du risque médico-légal et des super-experts de la spécialité. Il existe clairement deux types d’échographies (deux métiers ?), l’une et l’autre indispensables :




En pratique


Avec l’expérience, on peut modestement proposer les règles suivantes :



image être ordonné et suivre un plan, toujours le même et toujours y revenir quand on a dévié du chemin. Ce plan peut être un schéma mental ou reposer sur la check-list du compte rendu d’examen :



image être « anticipatif ». Il faut imaginer la structure avant qu’elle se dévoile lors du déplacement de la sonde. C’est alors la discordance entre ce qu’on avait anticipé et ce qu’on voit qui attire l’attention ;


image être opportuniste. Les mouvements fœtaux peuvent exposer puis dissimuler certains repères critiques : lorsque le fœtus tourne le thorax ou le dos vers la sonde, il faut saisir immédiatement cette occasion d’une bonne étude des quatre cavités ou du rachis lombo-sacré (et des reins) car elle peut ne plus se représenter dans la suite de l’examen ;


image être concentré, ne pas se laisser distraire. L’exercice est difficile, la responsabilité est lourde, les fautes d’inattention sont impardonnables. Il faut faire comprendre à la patiente, et à son entourage, que l’on commence par un acte médical et que l’on reportera le commentaire, les explications, le « spectacle » en fin d’examen ;


image toute anomalie doit faire rechercher une autre anomalie, et donc reprendre une étude morphologique approfondie.



Interprétation d’une image anormale


Il ne s’agit pas d’un exercice solitaire. Il faut savoir s’entourer :



image parfois d’un deuxième avis indépendant, indispensable si un diagnostic de malformation peut conduire à accepter une interruption de grossesse si elle est demandée ;


image d’une discussion collégiale au sein de l’équipe obstétrico-pédiatrique ;


image d’un conseil génétique ;


image de correspondants spécialistes, en particulier cardiopédiatre, neuropédiatre, chirurgien infantile et neurochirurgien, nécessaires pour discuter et programmer la prise en charge post-natale ; ou – mieux encore – une liaison bien établie avec le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal du réseau périnatal ;


image de la télétransmission des images, les téléconférences, les banques de données qui peuvent enrichir la compétence individuelle et éviter des déplacements inutiles et des forums de discussion sur Internet, parfois très réactifs et efficaces.


    On pourra utiliser les banques de données ou les sites Internet référencés dans la rubrique Pour en savoir plus en fin de chapitre (et qui actuellement remplacent efficacement une grosse bibliothèque spécialisée).



Attitude face à une anomalie


Annoncer et expliquer une anomalie ne relève pas directement de la technique échographique. Il n’y a pas de règles car il n’y a pas LA bonne façon d’annoncer une mauvaise nouvelle : un peu d’expérience, beaucoup de bon sens et de sympathie, en tenant compte de la psychologie et de la sensibilité très particulière de la femme enceinte.


Pour des raisons éthiques, et médico-légales, il est nécessaire de tout dire aux parents, même une malformation mineure, à condition qu’elle relève d’une pathologie. On pourrait souhaiter l’établissement d’un consensus sur ce qu’il est utile ou inutile de dépister, mais cela serait en pratique bien difficile à expliquer aux parents (et problème moral pour l’échographiste).


S’il faut tout dire, il n’est pas nécessaire de le faire immédiatement. Il est parfois préférable d’exprimer un doute et de confirmer lors d’un deuxième examen, ce délai permettant de réfléchir et de programmer la suite des événements (consultations spécialisées, prélèvements). La notion de temps est importante car elle permet une « maturation », psychologique et médicale, tant pour la patiente que pour l’équipe médicale. Mais prendre son temps ne signifie pas abandon et un contact étroit doit être maintenu : rester disponible pour toute question présente ou à venir.


Enfin, si l’interprétation peut être collégiale, l’annonce et l’explication d’une anomalie reposent sur un entretien singulier entre le médecin responsable et les deux parents, en prenant son temps et en s’assurant que l’on a été bien compris. La cohérence du discours médical est un point essentiel. Le comportement initial influe largement sur la suite du vécu par les parents : il faut bien sûr éviter les réactions horrifiées ou les condamnations hâtives et l’échographiste devrait plutôt se considérer comme l’avocat de la défense pour le fœtus en même temps que le « sachant » modeste (il y aura bien assez de procureurs et de juges en deuxième instance).



Définition des plans de coupe échographique


L’étude échographique du fœtus et des organes fœtaux s’organise autour de trois plans de référence (fig. 6.1) :


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Fig. 6.1 Les trois plans de coupe de référence : plans transversal (a), sagittal (b) et frontal (c).


Exception notable, l’étude du cœur fœtal utilise habituellement l’axe du cœur comme référence : les coupes longitudinales sont dites « grand axe » et les coupes transversales (ou frontales) sont appelées « petit axe ».



Présentations du fœtus


La « présentation » est le terme obstétrical pour désigner la partie du fœtus en rapport avec le détroit supérieur du bassin maternel et chaque présentation possède son repère (occiput pour la présentation céphalique normale, menton pour la face, sacrum pour le siège…). La « variété de position » indique l’orientation de la présentation (de son repère) : antérieure, postérieure, droite ou gauche. La présentation fœtale est habituellement figée à partir de 7 mois et demi, souvent plus tôt, mais parfois plus tard chez la multipare ou en cas d’excès de liquide. Habituellement, le dos du fœtus s’oriente du côté opposé au placenta. La clinique est théoriquement suffisante pour déterminer la présentation mais les exceptions sont très fréquentes (obésité, hydramnios, gémellaire…). Au 2e trimestre, le fœtus est très mobile, la présentation peut être notée mais cela n’a pas un intérêt majeur.


Le type de présentations (fig. 6.2) sera précisé ou confirmé lors de l’examen du 3e trimestre (32–34 SA). Les présentations dystociques ou potentiellement dystociques (siège et transverse essentiellement) seront contrôlées vers 35–36 SA pour programmer une éventuelle correction (version par manœuvre externe) ou la conduite de l’accouchement. Pendant le travail, l’échographie en salle de naissance peut encore être très précieuse pour guider la conduite obstétricale (accouchement gémellaire en particulier) et l’étude de la variété de positions est parfois utilisée avant une application de forceps.


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Fig. 6.2 Les présentations du fœtus.
1 : céphalique fléchie ; 2 : céphalique défléchie ; 3 : siège complet ; 4 : siège décomplété ; 5 : siège avec déflexion de la tête ; 6 : transverse.


Présentation céphalique






La déflexion de la tête fœtale est le plus souvent idiopathique, mais elle doit faire rechercher une tumeur du cou.



Présentation du siège


Le fœtus est en position longitudinale et le siège se présente au détroit supérieur. On parle aussi de présentation « podalique ». On distingue (fig. 6.2) :



Le siège est une présentation à risque, sinon dystocique, mais ce risque est apprécié de façon très variable selon les auteurs et les pays (et les années !). Il s’agit de faire passer le « petit bout » en premier et le « gros bout » en dernier à l’inverse d’un accouchement normal où l’engagement du pôle céphalique permet de tester le passage, le dégagement dernier du tronc et siège ne posant ensuite aucun problème. La grande crainte est ici que le siège se dégage mais qu’il se produise une « rétention de tête dernière », soit par disproportion céphalopelvienne, soit par relèvement du menton ou des bras, avec des conséquences dramatiques pour l’enfant (et aussi pour l’obstétricien).


La présentation du siège est le plus souvent accidentelle mais, parfois, elle sera secondaire à une anomalie gênant la rotation spontanée du fœtus : malformation utérine surtout (cloison ou unicorne), déformation utérine (fibrome), hypotrophie utérine, oligoamnios, exceptionnelle hydrocéphalie historique.


L’échographie doit évaluer les éléments pronostiques de l’accouchement du siège :



Il est possible de transformer une présentation du siège en une présentation céphalique en manipulant le fœtus à travers la paroi abdominale. C’est la « version » par manœuvre externe que nous détaillons dans l’encadré 6.1.



Encadré 6.1   Version par manœuvre externe


La version par manœuvre externe (VME) des présentations du siège permet de supprimer le risque médical et médico-légal de ce type d’accouchements, et donc de diminuer le nombre de césariennes prophylactiques. Après information et accord de la patiente, elle se pratique impérativement sous surveillance échographique, dans un environnement obstétrical permettant une extraction en urgence (souffrance fœtale exceptionnelle). Un traitement tocolytique est souvent prescrit pour obtenir une bonne relaxation utérine. Sauf exception, une anesthésie ou une analgésie maternelle paraissent inutiles et même dangereuses car elles pourraient conduire à faire la version « en force » sans la limitation par la douleur utérine. Le « vaccin anti-D » est systématique chez les femmes Rhésus négatif.


Le protocole est le suivant :



image la date de réalisation : on distingue habituellement les versions « précoces » (ou avant terme) entre 34 et 36 SA et les versions « à terme » entre 37 et 38 SA. Par expérience, le bon compromis se situe à la 36e SA. On peut avancer un peu la date chez la primipare et la reculer chez la multipare. Il est toujours possible d’essayer plus tard, jusqu’au terme quand les conditions sont favorables (multiparité, utérus souple, liquide amniotique abondant) :


image les contre-indications :



image les facteurs défavorables qui invitent à ne pas insister dans la tentative :



image un tour d’horizon échographique est un préalable indispensable : vitalité fœtale, contrôle de la présentation, quantité de liquide, position du placenta et du cordon. Il faut aussi penser à rechercher un obstacle à la rotation (cloison utérine, replis de membranes, très rarement fibrome) et un circulaire du cordon. La sonde d’échographie reste à portée de main (ou tenue par un aide) pendant toute la version par manœuvre externe et permet de suivre la mobilisation du fœtus ainsi que son rythme cardiaque ;


image la technique (relaxation maternelle, toujours avec lenteur et douceur, sans forcer et sans douleur) en trois temps :



image un monitorage obstétrical de contrôle est réalisé après la manœuvre (surveillance des contractions et du rythme cardiaque fœtal) ;


image d’autres précautions, à visée médico-légales, sont indiquées de façon très variable selon les équipes : signature d’un document détaillant les risques et le protocole, monitorage RCF avant la version par manœuvre externe (preuve que l’enfant était vivant avant !), bilan préopératoire, mise à jeun, installation d’une voie veineuse, test de Kleihauer et monitorage RCF le lendemain…


Le résultat est variable selon l’expérience : succès de l’ordre de 75 % chez la multipare, de 50 % chez la primipare.


Remarque 1 : il existe des alternatives à la VME simple. Leur efficacité et leur innocuité sont rarement évaluées. On propose parfois :



Remarque 2 : l’intérêt de la version dépend étroitement de l’évaluation du risque présenté par l’accouchement du siège. Après la grande peur des années 2000 (étude controversée de Hannah qui poussait clairement à la césarienne systématique), la tendance est à considérer que l’accouchement par voie basse est presque toujours possible ce qui rend beaucoup moins intéressante la VME. Mais il y aura sans doute encore d’autres mouvements de balancier et les obstétriciens resteront toujours angoissés par la perspective d’une rétention de tête dernière.



Présentation transverse


Lorsque ni la tête ni le siège ne se présentent au détroit supérieur, on parlera de présentation transverse (ou oblique) (voir fig 6.2). Si elle persiste, c’est une présentation totalement dystocique qui implique a priori une césarienne avant ou en début de travail, exceptionnellement une manœuvre de « grande extraction » par voie basse en fin de travail (saisie des pieds et traction vers le bas). L’échographie précisera si la tête est à gauche ou à droite et si le dos s’oriente vers le haut ou vers le bas.


La présentation transverse se rencontre surtout dans les grands utérus « ronds » et hypotoniques des multipares, ou parfois en cas d’excès de liquide. Il convient également de rechercher : un placenta bas inséré, une malformation utérine (cloison fondique, utérus cordiforme), une tumeur prævia.


En raison des fréquentes récidives, une éventuelle version par manœuvre externe sera réalisée le plus tard possible, parfois avant un déclenchement programmé.



Étude échographique de l’extrémité céphalique et du cou



Guide d’examen échographique du pôle céphalique



Anatomie




image Crâne :



image Face :



image Encéphale :



image Cou :







Crâne


L’ébauche d’un contour osseux (pariétal) permet l’identification et la mesure d’un diamètre céphalique transverse dès 8 SA (voir fig. 4.6). En fin de 1er trimestre, le crâne forme sur la coupe transversale une image ovoïde : le « gros bout » de l’œuf est occipital, le « petit bout » de l’œuf est frontal (voir fig. 4.30) et va s’aplatir légèrement au 2e trimestre avec le développement des bosses frontales. En coupe frontale, la voûte crânienne présente un contour remarquablement circulaire, reposant sur la base du crâne. Les pièces osseuses sont séparées par les sutures et les fontanelles (voir fig. 6.4), mieux visibles quand le faisceau ultrasonore est tangentiel à la voûte ou en utilisant l’artifice du mode 3D (en VCI-C) : la suture sagittale présente la grande fontanelle antérieure (ou bregma), qu’on doit utiliser en priorité pour explorer le cerveau dans les plans frontaux et sagittaux, et la petite fontanelle postérieure (ou lambda) beaucoup moins large et utile. Latéralement et un peu en avant, à l’union des écailles frontale, pariétale et temporale, on trouve la fontanelle du ptérion très utile pour étudier l’artère cérébrale moyenne (voir fig. 6.29) ou le ventricule cérébral proximal. Il existe en arrière une autre fontanelle avec l’os occipital, l’astérion, utilisée pour aborder le sinus transverse et la tente du cervelet.


image
Fig. 6.4 Crâne fœtal.
a. Mode VCI-C (coupe épaisse et mode osseux), à 4 mois, sur le côté du crâne : les sutures sont bien visibles avec le bregma (→) au sommet et le ptérion (*) latéralement. On ne voit ni le lambda, ni l’astérion car la tête est légèrement tournée vers l’observateur.
b. Mode VCI-C à 4 mois sur l’occiput : le lambda (*), repère essentiel pour les accoucheurs, entre l’écaille occipitale (O) et les pariétaux (P).
c. Surface occipitale, 33 SA. Image des cheveux formant des flammèches flottantes (→) dans le liquide amniotique.
d. À 25 SA, étude en reconstruction omniview mode osseux. F : os frontal ; P : os pariétal ; T : os temporal ; O : os occipital.

Le balayage transversal permet de s’assurer que le contour céphalique est partout convexe, toute zone linéaire ou concave étant a priori suspecte, et qu’il n’y a pas de defect en dehors des sutures et des fontanelles.


Le revêtement cutané s’individualise, en haute fréquence, dès la fin de la période embryonnaire (voir fig. 4.30). Son épaisseur (peau + tissu sous-cutané) atteint 2 à 3 mm à terme et ne doit pas dépasser 6 mm, en particulier au 2e trimestre où on doit l’évaluer au niveau de l’écaille occipitale, sur une coupe transversale oblique passant par le cavum du septum pellucidum, les pédoncules cérébraux et le cervelet : c’est un marqueur de trisomie 21 (voir chap. 7, Tissu sous-cutané, fig. 7.28 et voir chap. 16, Anomalies chromosomiques). Les cheveux sont souvent bien visibles en fin de grossesse, au niveau occipital, formant un double contour irrégulier ou des images « en flammèches » (voir fig. 6.4c).


Les variations de la forme générale du crâne sont le plus souvent physiologiques, réalisant soit la brachycéphalie avec un crâne large et court dans le sens antéropostérieur, soit la dolichocéphalie avec un crâne allongé et étroit (voir fig. 8.16). Ces variations peuvent amener à nuancer l’interprétation du diamètre bipariétal et peuvent s’objectiver par le calcul de l’index céphalique (voir chap 7, Biométrie et voir chap. 8, Anomalies cranio-encéphaliques). Ces variations peuvent être :




Face


L’étude de la face peut être détaillée à partir de 3 mois et demi. Elle s’effectue selon les trois plans habituels mais se trouve souvent limitée, surtout en fin de grossesse, par l’orientation de la tête, l’interposition des avant-bras et des mains, l’insuffisance de liquide amniotique. Quand on en dispose, le mode 3D-4D « surface » permet un gain de temps évident sur un fœtus coopérant (fig. 6.5a, b, d et e) car il fournit une « synthèse » immédiate de l’étude de la face. Mais les circonstances ne sont pas toujours favorables (fig. 6.5c) et il faudra alors un peu « ramer » en mode 2D.


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Fig. 6.5 Face fœtale en reconstruction volumique mode surface.
a. 33 SA. Évidence immédiate = nez et bouche normaux.
b. Grâce à un logiciel dédié, les traits de ce fœtus sont ici parfaitement dessinés.
c. 23 SA. Évidence immédiate = mauvaise volonté ou gros chagrin !
d. Visage (33 SA). Reconstruction en 4D surface d’un côté du visage parfaitement dessiné.
e. 29 SA, mode volumique. Fœtus bien élevé dissimulant un bâillement ! Mais l’observateur a saisi l’essentiel : intégrité de la bouche et des mains.

Il existe des marqueurs objectifs de normalité, certains mesurables, dont l’intérêt est évident. En revanche, on sera très prudent dans l’évaluation subjective de la qualité d’un profil ou de l’esthétique d’une reconstitution 3D de la face. L’échographie n’est pas un concours de beauté, les variations interindividuelles ou ethniques peuvent être importantes, un déplacement de quelques millimètres du plan de coupe – ou de son orientation – peut rendre un menton « fuyant » ou un front « bombé ». Le diagnostic (le délit ?) de faciès anormal ne sera porté qu’avec circonspection, sauf situation caricaturale, et en complément d’anomalies objectives en se rappelant que très souvent la face est le reflet du cerveau.



En coupe sagittale médiane


La coupe sagittale médiane (fig. 6.6a), si elle est la plus spectaculaire, n’est sans doute pas la plus informative. Attention, une coupe parfaitement médiane peut passer à côté d’une fente labiale unilatérale. Le mode volumique triplan peut aider à obtenir une coupe de profil strict. Cette coupe montre le profil fœtal (front, ensellure nasale, nez, lèvres, menton) avec étude possible de la cavité buccale (langue, palais, voile et oropharynx) lors des mouvements d’ouverture (bâillements) et de déglutition. La mesure des os propres du nez s’effectue dans ce plan, avec un abord le plus orthogonal possible, en agrandissant ou en faisant un « zoom » sur le nez. Le profil « moyen » présente les quelques caractéristiques suivantes, dont on souligne encore le caractère subjectif :


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Fig. 6.6 Profil fœtal.
a. 24 SA. Sur cette vue de profil du fœtus on individualise : 1. os frontal ; 2. os propre du nez ; 3. maxillaire et son processus palatin ; 4. vomer ; 5. sphénoïde ; 6. os occipital (partie basilaire).
b. Mesure de l’angle fronto-maxillaire (24 SA). Coupe de profil. L’angle est délimité par un axe tangent à l’os frontal et par un axe tangent au palais. Attention à ne pas confondre le palais et le vomer (→).
c. Angle facial supérieur : normal environ 131° (en rouge). Angle facial inférieur : normal environ 64–68° (en bleu).

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May 20, 2017 | Posted by in Uncategorized | Comments Off on 6: Fœtus normal : étude morphologique et dépistage

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