Utilisation de l’échographie pour cathétérisme artériel

Les cathéters artériels sont utilisés pour le monitorage continu de la pression artérielle, les prélèvements sanguins, l’administration ciblée de chimiothérapie sur un organe, l’insertion de greffons endovasculaires et l’embolisation artérielle thérapeutique. En pratique clinique, la difficulté à palper le pouls artériel est souvent à l’origine d’un échec de cathétérisme. L’utilisation de l’échographie augmente les chances de succès et diminue le nombre de ponctions. Chez les patients hypotendus ou présentant une pathologie vasculaire périphérique, l’échoguidage peut être utilisé en première intention. En cas d’échec des techniques traditionnelles, l’échographie représente une bonne technique de secours. Les avantages de l’échographie sont listés dans le tableau 6.1. Le tableau 6.2 énumère et compare les différents sites de cathétérisme.

TABLEAU 6.1 Avantages du guidage échographique pour les accès veineux et artériels

Aide à déterminer la perméabilité et le calibre de l’artère avant toute tentative de cathétérisme

Détecte les pathologies intravasculaires telles que les plaques d’athérome calcifiées, prévenant de ce fait les complications par embolisation distale

Augmente le taux de succès

Diminue le nombre de lésions des structures adjacentes, des nerfs ou des veines

TABLEAU 6.2 Comparaison des sites de cathétérisme

Site	Avantages	Inconvénients
Artère radiale	Facile à palper Faible risque d’ischémie en raison de la collatéralité de l’artère ulnaire Très bien tolérée	Contre-indiquée en cas d’ischémie de la main Fort risque de thrombose Interfère avec les mouvements du poignet
Artère brachiale	Facile à palper	L’ischémie après une thrombose peut avoir des conséquences graves Interfère avec les mouvements du bras
Artère axillaire au creux axillaire	Faible risque d’ischémie en raison d’un bon réseau vasculaire autour de l’épaule Faible risque de thrombose	Pas toujours palpable Le creux axillaire est toujours humide et présente le plus fort risque d’infection Possible risque de lésion nerveuse en raison de la proximité de l’artère Entraîne un inconfort pour le patient : interférences avec les mouvements de l’épaule
Artère axillaire par voie transpectorale	Artère de gros calibre Faible risque d’infection Mieux toléré par les patients : n’interfère pas avec la mobilité du bras	Nécessite un échographe et une bonne expérience de la technique
Artère fémorale	Facile à palper Faible risque de thrombose en raison du fort débit sanguin collatéral	Interfère avec la flexion de la hanche Proximité du périnée, très contaminé
Artère pédieuse dorsale	Facile à palper et à visualiser	Peut être absente Contre-indiquée en cas d’ischémie des membres inférieurs ou du pied

Cathétérisme de l’artère radiale

Le cathétérisme de l’artère radiale par échographie a été décrit par Levin et al. [1].

Sonde échographique

Une sonde d’échographie curvilinéaire (Titan® C11, SonoSite, Bothell, États-Unis) a l’avantage de présenter une faible empreinte et nous la préférons aux autres modèles. Cependant, une sonde linéaire ou en « club de golf » peut aussi être utilisée.

La main est immobilisée en extension sur une attelle. La profondeur d’exploration de la sonde échographique est réglée à 1–2 cm et la sonde est placée de façon à obtenir une vue transverse de l’artère radiale (figure 6.1). L’artère étant très superficielle, des artéfacts peuvent être observés dans la lumière de l’artère. L’artère est la plupart du temps accompagnée par une ou deux veines cheminant sur ses côtés (figure 6.2). Lorsqu’on exerce une pression avec la sonde, les pulsations deviennent plus visibles et les veines accompagnantes sont occluses. Le flux sanguin peut être confirmé par Doppler couleur. La sonde d’échographie est alors tournée de 90° de façon à obtenir une image en grand axe de l’artère. Le flux couleur peut ne pas être visible lorsque le faisceau d’ultrason est vertical ; une légère inclinaison du faisceau d’ultrason dans la même direction ou dans la direction opposée au flux sanguin améliore le flux couleur. Il est important de différencier les artères des veines. Les artères sont pulsatiles et difficiles à comprimer.

Figure 6.1 Une vue transverse de l’artère est obtenue et le cathéter est introduit par une technique en dehors du plan.

Figure 6.2 Image transverse de l’artère radiale. L’artère est accompagnée par deux veines indiquées par le V. AR : artère radiale.

Technique

L’artère peut être canulée soit par une technique avec abord en dehors du plan (figure 6.1), soit par un abord dans le plan (figure 6.3). Pour la technique avec abord en dehors du plan, une image transverse de l’artère est obtenue et la position de la sonde d’échographie est ajustée de façon à centrer l’image de l’artère au milieu de l’écran. La peau est nettoyée avec des lingettes imprégnées d’alcool ou de povidone iodée. Le point de ponction est situé en regard du centre de la sonde d’échographie, à 0,25 cm de celle-ci ; la progression de l’aiguille est observée en temps réel. Le bout de l’aiguille est difficile à observer et une preuve indirecte est la compression de l’artère par l’aiguille, ce qui donne une idée de la position de celle-ci. Un reflux sanguin pulsatile confirme le succès de la ponction artérielle. Cette technique est la plus couramment utilisée. L’angle de l’aiguille est alors diminué et le cathéter est ensuite avancé. L’aiguille peut transpercer la paroi antérieure ou postérieure de l’artère et le reflux sanguin s’arrête alors. Dans ces cas, l’aiguille est retirée en laissant le cathéter en place. Un guide métallique stérile est gardé à portée de main. Le cathéter est retiré lentement, millimètre par millimètre, jusqu’à ce qu’un reflux sanguin pulsatile soit observé. Un guide métallique est alors introduit dans l’artère au travers du cathéter et celui-ci est descendu le long du guide métallique. Le reflux sanguin pulsatile confirme la position intra-artérielle. La technique dans le plan est plus sûre que la technique en dehors du plan, étant donné que l’aiguille est plus facilement visualisée et que par conséquent, le risque de lésion des structures adjacentes est plus faible. Après obtention d’une image transverse de l’artère radiale, l’image est centrée sur l’écran et la sonde tournée de 90° de façon à obtenir une coupe longitudinale de l’artère (figure 6.4). Un cathéter 20 gauges est introduit à 0,5 cm de la sonde d’échographie en direction de la main tenant la sonde ; la progression est observée en temps réel jusqu’au contact avec la paroi antérieure de l’artère. Un mouvement sec est utilisé pour transpercer la paroi antérieure de l’artère radiale. Cela évite les ponctions transfixiantes de l’artère. L’aiguille peut glisser sur un des côtés de l’artère. Dans ce cas, l’aiguille doit être partiellement retirée et repositionnée au milieu de l’artère. Après visualisation d’un reflux sanguin pulsatile, l’aiguille est laissée en place et le cathéter est alors avancé. Un cathétérisme proximal de l’artère radiale est une option en cas de vasospasme, de dissection intimale, d’hématome périartériel ou de pathologie vasculaire périphérique affectant l’artère radiale distale. L’artère radiale proximale peut être visualisée et canulée par échoguidage en temps réel dans le plan ou en dehors du plan [2]. À cet endroit, l’artère est difficile à palper en raison du muscle brachioradial recouvrant l’artère (figures 6.5 et 6.6).