En pratique

On peut tout de même arriver à des déductions exactes à partir du schéma classique linéaire, qui a le mérite d’être simple et facile d’utilisation, à condition :

Il est également nécessaire d’inclure dans le bilan :

Ce patient présente une diminution très importante de la sensibilité des membres supérieurs, avec une bonne conservation de la commande motrice. En début de rééducation, le patient est totalement dépendant (numéro de dossier BS46). L’apprentissage des activités de la vie courante est entrepris avec la participation de toute l’équipe médicale.

Exemple : ouvrir une petite bouteille sans la renverser et boire au goulot sans fuite (fig. 6.1). La compensation visuelle et l’utilisation du reliquat de sensibilité sont ainsi optimisées (voir aussi les figures 1.17 concernant ce patient).

Fig. 6.1 Rééducation des activités fonctionnelles chez un patient présentant un déficit sensitif.

Tableau 6.IExemples de diagnostic classique avec des déductions exactes.

Tableau 6.IIExemples de diagnostic classique avec des déductions exactes.

Tableau 6.IIIExemples de diagnostic classique avec des déductions exactes.

Exemples d’erreurs thérapeutiques

Les erreurs surviennent dans les conditions suivantes :

L’erreur thérapeutique illustrée par le tableau 1.II (chapitre 1) résulte d’une méconnaissance de :

Il s’agit d’une erreur que l’on pourrait qualifier d’anthropomorphisme.

Le rééducateur veut que la patiente qui présente un syndrome cérébelleux chronique marche comme un sujet sain. Il lui demande de marcher sans écarter les jambes avec des arguments déplacés : « ce n’est pas beau, on dirait la marche d’un sujet ivre ».

Les ravages psychologiques de tels arguments sont importants, la patiente ne veut plus marcher à l’extérieur sans tenir le bras d’une tierce personne pour masquer sa démarche ébrieuse.

Au niveau de la rééducation des membres supérieurs, des erreurs de raisonnement thérapeutique peuvent également se produire. Ce type d’erreur est illustré par un exemple dans le tableau 6.IV.

Tableau 6.IVExemples d’erreurs thérapeutiques.

L’erreur thérapeutique illustrée par ce tableau provient également d’une méconnaissance de la spécificité qui existe dans tout apprentissage.

Ce thérapeute désire rééduquer la sensibilité en général, ce qui est théoriquement possible mais demanderait des années. De plus, cette approche du patient ne dispense pas d’un apprentissage ciblé sur les tâches que l’on désire optimiser.

Une logique différente pour comprendre la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF)

Les nouvelles conceptions se veulent en rupture avec les anciennes théories. Il est impossible de comprendre cette nouvelle approche sans connaître la logique très particulière des « systèmes non-linéaires » sur laquelle elle repose.

De ce fait, certains professionnels se sentent perdus et préfèrent continuer à raisonner de manière classique et linéaire. De nombreux livres abordent « l’auto-organisation », la « dynamique des systèmes non-linéaires », le « chaos déterministe », la « complexité » et les « théories dynamiques » (voir la bibliographie).

Ils permettent de comprendre :

– l’intérêt et les limites de ces nouvelles théories ;

– le sens de certains termes : les notions d’émergence, d’interactions mutuelles et réciproques, de fractal, d’attracteur, d’auto-organisation, de sensibilité aux conditions initiales, etc.

Il ne s’agit pas d’une simple évolution de vocabulaire, mais d’un véritable changement de référence. Après avoir dominé la pensée occidentale pendant 300 ans, les conceptions de Newton d’une science mécaniste et fragmentée (le monde ressemble à une horloge avec ses rouages qu’un scientifique peut comprendre) sont remises en cause.

Ces théories ont investi de nombreux domaines des sciences : l’évolution de l’univers, l’évolution des espèces, la météorologie, mais aussi l’auto-organisation des mouvements humains, le comportement des réseaux de neurones, le fonctionnement du système nerveux central et… le diagnostic médical. Cette liste est loin d’être complète car on découvre de plus en plus d’applications.

Un livre entier ne suffirait pas à épuiser le sujet, aussi nous nous contenterons de donner quelques définitions et quelques exemples.

Chaos déterministe

Ce terme signifie que dans tous les domaines expliqués par ces théories, il existe bien des lois, mais que l’évolution à long terme est imprévisible du fait de la complexité du problème (il s’agit de simples probabilités).

Sensibilité aux conditions initiales

Ce terme signifie que certains détails (le battement des ailes d’un papillon au Japon) peuvent avoir des conséquences importantes (le déclenchement d’une tempête en Californie par exemple). D’où son nom usuel « d’effet papillon ».

Exemple: certains détails dans le bilan (l’absence de motivation d’un enfant cérébelleux pour les activités fonctionnelles, par exemple) peuvent avoir des conséquences importantes en rééducation : il faut modifier totalement le plan de traitement classique. L’art du rééducateur consiste alors à présenter les exercices sous forme de jeux.

Émergence progressive du traitement fonctionnel d’un patient

Les bilans doivent être nuancés par une connaissance approfondie du patient, que le rééducateur va affiner sur plusieurs séances.

Il va pouvoir :

– sélectionner progressivement les exercices qui semblent à la portée du patient et qu’il ne maîtrise pas encore, à cause d’un manque d’entraînement ;

– adapter la manière de présenter ces exercices, en fonction des motivations du patient.

Il va laisser de côté :

– les exercices trop difficiles qui mettent le patient en situation d’échec ;

– les exercices qui semblent bien acquis et pour lesquels les progrès ne sont plus nécessaires ;

– les activités que le patient n’aime pas et qu’il désire éviter (par exemple, certains patients sont « allergiques » aux jeux vidéo, à tout ce qui touche l’informatique en général, et au statokinésimètre en particulier).

L’évolution de la rééducation sous la pression des motivations du patient, de ses capacités physiques, des résultats obtenus en rééducation et des moyens dont dispose le rééducateur, etc., peut se comparer à l’évolution d’une espèce sous la pression de la sélection naturelle, des modifications de l’environnement, des mutations, et des possibilités d’auto-organisation de l’espèce.

Ces différents facteurs dont l’influence est déterminante dans l’évolution d’une situation (motivation, capacité physique, résultats obtenus, moyens dont on dispose, etc.), sont appelés « paramètres de contrôle ».

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