Introduction (cas cliniques 1 et 2)

Les insuffisances osseuses des maxillaires sont à l’origine d’une restriction de la mise en place des implants. Les causes, les moyens de les éviter, leurs évolutions et les connaissances nécessaires pour leurs divers traitements, avec les pronostics escomptés et leurs complications, ont été exposés au long de cet ouvrage.

Cas clinique 1 Maintien de la dimension alvéolaire face à un obstacle anatomique

Fig. 6.1 Condition initiale d’une 45 atteinte d’une parodontolyse terminale.

Fig. 6.2 Coupe scanner coronale oblique en situation de 45.

La perte osseuse transversale et verticale s’aggrave inévitablement après avulsion de la prémolaire avec comme résultat un rebord crestal alvéolaire limitrophe du pédicule mentonnier condamnant ainsi toute insertion implantaire.

Fig. 6.3 Le temps extractionnel s’achève par un curetage minutieux des parois alvéolaires et un assainissement par une irrigation continue à la povidone iodée.

Fig. 6.4 Les parois alvéolaires sont sauvegardées après l’avulsion dentaire.

Une décision clinique rationnelle consiste en la maîtrise de la perte osseuse crestale et en la standardisation du comblement alvéolaire afin d’éliminer le recours à une greffe alvéolaire.

Fig. 6.5 Un matériau alloplastique est implanté dans l’alvéole et occupe le volume laissé libre par l’avulsion de 45.

C’est une méthode simple, préventive d’une perte des tissus durs et mous, qui repousse la multiplication d’interventions chirurgicales en garantissant un résultat esthétique [8].

Fig. 6.6 Une cicatrisation en première intention est fondamentale pour obtenir une néoformation osseuse.

Le périoste est strié en vestibulaire pour parfaire l’affrontement des berges vestibulaire et linguale.

Fig. 6.7 À 6 mois postopératoires, la morphologie alvéolaire ne présente aucun signe clinique de déficit osseux alvéolaire.

L’exposition de la crête alvéolaire confirme une formation osseuse intra-alvéolaire avec la présence de quelques particules résiduelles du matériau alloplastique incluses dans le tissu osseux ou dans le tissu conjonctif de la face interne du lambeau vestibulaire.

Remarque : dans le prolongement de ce résultat, des travaux évaluant cette méthodologie ont rapporté une quantité osseuse moyenne acquise de 68,45 % pour un intermédiaire de substitut osseux résiduel de 4,83 % [9].

Cas clinique 2 Dynamique de la cicatrisation postextractionnelle

Fig. 6.8 L’avulsion de 47 est indiquée avec un comblement simultané de l’alvéole.

Fig. 6.9 Le site opératoire révèle, à la suite de l’avulsion, des parois alvéolaires non altérées avec un septum inter-radiculaire intégralement intact.

Les parois alvéolaires sont raclées à la curette occasionnant un apport vasculaire abondant. Cette manipulation active un phénomène physiologique local au cours duquel les ressources cellulaires et les facteurs de croissance contribuent à une néoformation osseuse [10].

Fig. 6.10 Un matériau alloplastique hydraté avec du sérum physiologique est parfaitement compacté à l’intérieur des alvéoles jusqu’au rebord alvéolaire.

La formation du caillot sanguin s’organise parmi les particules du substitut osseux concourant à sa stabilisation. Le matériau de comblement joue un rôle hémostatique et stimule l’agrégation plaquettaire.

Fig. 6.11 La majorité des particules alloplastiques est perdue sans couverture de protection. Une cicatrisation en première intention avec fermeture du lambeau au-dessus du substitut osseux permet la formation d’os trabéculaire intra-alvéolaire [11].

Fig. 6.12 La calcification intra-alvéolaire débute à 10 jours postopératoire et peut être suivie régulièrement par des radiographies.

À 6 mois postopératoires, la cicatrisation osseuse alvéolaire est complète. L’activité ostéoblastique se poursuit pendant quelques mois jusqu’à obtenir une crête alvéolaire corticalisée [12].

Personne ne saurait contester la complexité des techniques réparatrices des maxillaires.

Cependant, pour éviter d’être prolixe et dans le souci d’aller à l’essentiel avec des concepts cohérents et fondés sur les cas cliniques abordés, nous avons adopté une classification simplifiée des procédures chirurgicales de greffes osseuses [1] :

La greffe alvéolaire et les corrections anatomiques font appel à des matériaux de greffe autogènes ou non autogènes sans pour autant mettre en avant la primauté de l’un de ces matériaux. De nombreuses techniques de greffes ont prouvé leur efficacité pour améliorer la qualité et la quantité osseuses nécessaires à l’insertion des implants [3].

Le comblement alvéolaire postextractionnel, non considéré comme une greffe et dont l’intérêt clinique est parfaitement démontré [4], préserve la crête alvéolaire des phénomènes de résorption par des solutions chirurgicales simples éliminant ainsi le recours aux greffes osseuses. Le mode de cicatrisation alvéolaire est quant à lui imprévisible et contrarie secondairement la mise en place d’un implant. La hauteur et l’épaisseur osseuse alvéolaire se résorbent dans la première année de l’avulsion d’une dent de 40 à 60 % en moyenne [5]. Les différents matériaux de comblement disponibles minimisent la perte osseuse alvéolaire facilitant l’insertion d’un implant ainsi que le résultat esthétique [6].

Rappelons que la protection du site postextractionnel est un acte chirurgical peu invasif qui se déroule méthodiquement selon la procédure de préservation alvéolaire :

Une transformation de l’alvéole qui résulte du matériau de comblement adopté est régulièrement constatée à l’examen radiologique à la suite d’une telle procédure de préservation alvéolaire [7].

Certains types de matériaux de comblement (par exemple le tricalcium phosphate), utilisés avec ou sans barrière membranaire, apportent des résultats identiques quant à la modification de la morphologie alvéolaire et à la quantité osseuse indispensable au placement des implants.

Modalités cliniques des greffes osseuses

Greffes alvéolaires

Préoccupation constante des chirurgiens plasticiens pour rétablir une harmonisation de l’arcade dentaire chez les jeunes patients atteints de malformations (fentes labio-maxillo-palatines par exemple) [13], la greffe alvéolaire est devenue un acte incontournable lors des reconstructions à visée implantaire [14]. L’objectif est de corriger l’épaisseur et la hauteur alvéolaires atrophiées afin de détourner les difficultés esthétiques et fonctionnelles indissociables d’une thérapeutique implantaire.

La pluralité des méthodes opératoires, telles que les greffes osseuses autogènes, les greffes par substituts osseux ou la régénération osseuse guidée, a été décrite pour traiter les déficits osseux alvéolaires. Elles sont considérées comme des techniques reconstructrices. À chaque étape opératoire, la qualité des tissus mous recouvrant la greffe alvéolaire doit être adaptée ou réaménagée pour éviter une exposition du site greffé et les complications qui en émanent [15]. Quelques auteurs soulignent la nécessité de renforcer par une greffe une paroi alvéolaire fragile. Cette prévision a démontré son efficacité quant au maintien ou à l’augmentation des tissus mous du futur site implantaire [16, 17].

L’insertion d’implants simultanément à une greffe alvéolaire pour réduire les temps chirurgicaux s’adapte essentiellement à la technique de greffe alvéolaire mettant en œuvre la régénération osseuse.

Bien que peu documentée, il est possible d’avancer que pour solutionner des situations cliniques complexes, une grande palette de méthodes, articulant greffes osseuses autogènes, biomatériaux et facteurs de croissance, fait partie des options techniques adoptées par les praticiens [18] (tableau 6.1).

Tableau 6.1 Indication des greffes alvéolaires.

Caractéristiques	Avantages
Greffes interceptives	Réalisées avant la perte de la paroi alvéolaire quand cette dernière est fragilisée
Greffes de comblement	Employées lorsque la paroi alvéolaire est amoindrie (fracture partielle lors d’une avulsion, déhiscence, fenestration, etc.)
Greffes correctrices	Rétablissement de la paroi alvéolaire dans l’une ou plusieurs de ses dimensions (déficit vertical et/ou transversal)
Syndromes combinés	Pas de parallélisme de traitement obligatoire. Se rapprocher de la situation clinique la plus commune pour un traitement visant à résoudre le préjudice esthétique et fonctionnel

Remarque

La crête osseuse alvéolaire réduite en volume, notamment dans sa dimension verticale, est une circonstance complexe.

Lors de greffes osseuses libres, un certain degré de résorption du greffon est souvent constaté [19].

Il est difficile d’établir une fiabilité des études relatives aux greffes alvéolaires pour privilégier une technique opératoire plutôt qu’une autre.

Greffes alvéolaires interceptives (cas cliniques 3 et 4)

Cas clinique 3 Mise en place d’implants face à une paroi alvéolaire fragilisée

Fig. 6.13 Avulsions récentes sur une crête mandibulaire étroite.

Les alvéoles libres sont comblées avec un matériau alloplastique pour intercepter la résorption et prévenir une invagination des tissus mous.

Fig. 6.14 Une incision crestale s’étend de la région antérolatérale mandibulaire droite à la région postérieure.

Un lambeau mucopériosté est récliné laissant découvrir une crête alvéolaire étroite avec une corticale vestibulaire fragile.

Fig. 6.15 Un guide chirurgical, à appui dentaire, émanant du guide radiologique baryté situe la distribution des implants pour leur insertion [20].

Fig. 6.16 La préparation des sites implantaires et l’insertion des implants accentuent la fragilité de la paroi alvéolaire.

Fig. 6.17 La compression exercée par la mise en place des implants a altéré une corticale vestibulaire préalablement affaiblie.

Fig. 6.18 L’interposition d’os autogène particulaire, prélevé lors de la préparation des sites implantaires et stabilisé par une membrane vicryl fixée, consolide la paroi vestibulaire.

Fig. 6.19 Le lambeau vestibulaire enveloppe la réhabilitation pour s’amarrer à la berge de la muqueuse linguale.

Fig. 6.20 Contrôle radiologique à 6 mois : la cicatrisation osseuse est intégrale.

Commentaire

De nombreux cas cliniques, dans lesquels les implants sont insérés simultanément à une régénération osseuse guidée pour écarter un événement indésirable comme une atteinte de la paroi alvéolaire associée à un préjudice esthétique, ont fourni des résultats probants confirmés radiographiquement par de nombreux auteurs [21].

Cas clinique 4 Avulsion, mise en place d’implants, rétablissement du site osseux alvéolaire

Fig. 6.21 Lésion endoparodontale de 14 confirmée par l’analyse clinique et radiographique.

Fig. 6.22 Un lambeau mucopériosté élevé expose un mur alvéolaire vestibulaire aminci solidaire de la racine de 14.

Fig. 6.23 L’avulsion de 14, l’assainissement du site alvéolaire, la préparation et l’insertion implantaire laissent inéluctablement une paroi alvéolaire à consolider.

Fig. 6.24 La restauration du volume crestal péri-implantaire apparaît indissociable d’un résultat esthétique et durable.

Une régénération osseuse guidée (membrane collagénique résorbable et matériau alloplastique) reste la thérapeutique préférentielle pour préserver la morphologie tissulaire. Cette technique, de manipulation aisée, est actuellement consensuelle [22].

Fig. 6.25 La suture du lambeau, déplacé coronairement, sans tension, protège le site pendant la phase cicatricielle.

La qualité de fermeture des tissus mous a un impact direct sur les résultats escomptés [23].

Fig. 6.26 Le contour des tissus mous est préservé indépendamment de la fragilité initiale de la paroi alvéolaire.

Fig. 6.27 Radiographie de contrôle à 5 ans.

Commentaire

Les avulsions dentaires amoindrissent fréquemment la résistance de la paroi osseuse vestibulaire notamment au maxillaire supérieur. Selon les auteurs, les avulsions suivies d’une technique interceptive, aboutissent à une perte osseuse moyenne inférieure à 1 mm en hauteur et à 1,5 mm en largeur. Ces constatations soulignent le rôle fondamental de la régénération osseuse guidée pour la protection des parois alvéolaires dans les traitements à visée implantaire.

La majorité des études relate un taux de succès des implants mis en place simultanément ou non à une régénération osseuse guidée de 95 %. Lorsqu’une méthode interceptive est indiquée, seul l’avantage clinique de placer immédiatement l’implant demeure non consensuel en raison du risque esthétique lié à une récession des tissus mous [24].

Greffes de comblement alvéolaire (cas cliniques 5 et 6)

Cas clinique 5 Greffe de comblement alvéolaire après traitement d’un carcinome épidermoïde étendu de la crête alvéolaire au plancher de la cavité buccale

Fig. 6.28 Situation clinique après exérèse d’un carcinome épidermoïde sans extension osseuse.

Une greffe cutanée couvre les pertes de substance [25]. La 43, perdue secondairement, laisse une lacune osseuse alvéolaire confirmée par l’examen tomodensitométrique. Cette situation compromet l’insertion d’un implant. L’équipe médicale en charge de ce malade n’oppose aucune contre-indication à une réhabilitation à visée implantaire.

Fig. 6.29 La perte partielle de la paroi alvéolaire fait appel à une greffe de comblement précédée par un curetage minutieux des parois alvéolaires résiduelles.

Un diagnostic fondé sur une analyse des paramètres cliniques et radiologiques de cas similaires aboutit généralement à une prise en charge thérapeutique par régénération osseuse [26].

Fig. 6.30 Un matériau alloplastique est incorporé dans l’alvéole puis recouvert par une membrane plaquettaire.

L’affrontement des berges est facilité par la contre-incision distale malgré la faible élasticité des tissus mous en rapport avec la greffe cutanée.

Fig. 6.31 Le contrôle radiographique à 9 mois témoigne d’une reconstruction alvéolaire intégrale.

Fig. 6.32 La morphologie alvéolaire à 9 mois est restaurée avec une maturation des tissus mous.

Fig. 6.33 Une réentrée fait découvrir une reconstruction des parois alvéolaires avec un os néoformé ainsi qu’une persistance de particules alloplastiques entourées d’un tissu conjonctif ne compromettant pas la mise en place d’un implant [27].

Fig. 6.34 La régénération osseuse et un lambeau déplacé apicalement en deuxième temps chirurgical favorisent l’augmentation durable des tissus mous sans recours aux greffes gingivales [28].

Commentaire

Les cliniciens ne doivent pas négliger la connaissance des différentes techniques d’augmentation des tissus mous pour rétablir un espace biologique harmonieux autour des implants. Cet espace constitue une barrière protectrice face aux agressions mécaniques et/ou bactériennes [29].

Des études randomisées défendent l’hypothèse selon laquelle le potentiel de régénération osseuse est indépendant du substitut utilisé et du site alvéolaire traité (canine, prémolaire, etc.) [30].

Les antécédents pathologiques d’un patient en phase de rémission (passage d’une situation ASA III en ASA II) ne semblent pas influer sur le processus cicatriciel osseux avec pour réserve, lorsque l’indication est posée, les référentiels apportés par l’équipe médicale qui traite le patient.

Cas clinique 6 Greffe de comblement suite à l’altération du 1/3 supérieur d’une paroi alvéolaire en région de 35

Fig. 6.35 Reconstructions coronales obliques et curviligne panoramique.

Des épisodes infectieux récidivants ont contribué à la perte partielle de la paroi alvéolaire vestibulaire de la 35. En 36, la résorption physiologique a diminué également le mur osseux vestibulaire.

Fig. 6.36 L’étendue de l’incision dépend du volume à greffer.

Elle débute en distal de la 37 et se prolonge en mésial de la 33.

Fig. 6.37 Un lambeau de pleine épaisseur est récliné de façon à mettre en évidence le foramen mentonnier (flèche blanche) et le sommet du rebord alvéolaire (flèche verte).

Le déficit de la paroi alvéolaire en 35 exclut un ancrage implantaire.

Fig. 6.38 La corticale vestibulaire est avivée pour augmenter l’apport vasculaire.

Un matériau allogénique est mis en place et stabilisé par une membrane résorbable en collagène préparée pour se situer à distance des obstacles anatomiques.

Fig. 6.39 Le matériau allogénique apparaît partiellement substitué par une formation osseuse trabéculée visible sur un scanner de contrôle à 6 mois.

Fig. 6.40 À 6 mois, l’évaluation clinique indique une augmentation de la gencive kératinisée.

La réentrée confirme le rétablissement de la morphologie crestale.

Commentaire

L’assainissement du site alvéolaire de 35 et la proximité de l’émergence labiomentonnière du nerf alvéolaire inférieur ont pour conséquence d’exclure une mise en place immédiate des implants. La greffe de comblement, pour rétablir le niveau osseux alvéolaire est repoussée à 6 semaines ce qui assure la cicatrisation des tissus mous.

Dans des cas cliniques identiques, la temporisation du traitement implantaire garantit la stabilité à long terme des implants et le résultat esthétique [31].

Greffes correctrices alvéolaires

Insuffisances osseuses localisées (cas cliniques 7 à 10)

Cas clinique 7 Greffe correctrice alvéolaire par une technique modifiée de la régénération osseuse guidée

Fig. 6.41 Insuffisance osseuse transversale de la paroi alvéolaire vestibulaire en région de 35 et 36.

L’examen tomodensitométrique révèle une résorption dans le sens vestibulolingual avec une position médiane du foramen mentonnier.

Une simulation implantaire sur une reconstruction tridimensionnelle alerte sur le risque d’exposition de la majorité des spires implantaires. Une greffe alvéolaire est inévitable, préalablement à l’insertion d’implants.

Fig. 6.42 Vue clinique après lambeau vestibulaire de pleine épaisseur. La perte osseuse est prononcée dans le sens transversal.

Fig. 6.43 Une voûte réceptrice est aménagée pour recevoir un matériau d’augmentation osseuse. Des forets implantaires conviennent pour préparer un réceptacle osseux et déclencher l’apport vasculaire. La décortication vestibulaire se poursuit par de multiples perforations.

Fig. 6.44 Un substitut de type xénogreffe, jouant le rôle de charpente, est stabilisé par le site osseux ainsi agencé. Une membrane résorbable contribue au maintien du biomatériau. La suture s’effectue sans difficulté.

Fig. 6.45 L’examen tomodensitométrique à 8 mois postopératoires objective l’augmentation du volume osseux. Une nouvelle simulation pronostique un ancrage conforme des implants.

Fig. 6.46 Stade implantaire.

La morphologie crestale rétablie, deux implants sont placés dans le site reconstruit en vérifiant leur stabilité primaire, sans attendre le remodelage complet de ce dernier.

Commentaire

Cette forme d’insuffisance osseuse alvéolaire est conventionnellement traitée par l’apposition d’un bloc corticospongieux autogène. Afin de réduire le risque de morbidité d’un site de prélèvement et les inconvénients liés à deux sites opératoires [32] le site receveur est transformé de manière à privilégier une régénération osseuse guidée. Cet abord chirurgical modifié étend les applications cliniques de la régénération osseuse guidée écartant des techniques chirurgicales plus invasives.

Cas clinique 8 Traitement implantaire simultané à une greffe correctrice alvéolaire

Fig. 6.47 Reconstructions curvilignes panoramiques laissant apparaître en situation de 14 une insuffisance osseuse transversale.

Fig. 6.48 Un implant est inséré en situation sous-crestale dans un axe idéal avec une excellente stabilité primaire.

La déhiscence osseuse vestibulaire expose les 2/3 de la surface de l’implant. Le périoste lingual est préservé par une élévation atraumatique d’un lambeau vestibulaire de pleine épaisseur. La surface osseuse alvéolaire résiduelle est assainie pour éliminer tout tissu mou résiduel.

Fig. 6.49 Un matériau alloplastique recouvre la surface exposée de l’implant et stabilise le caillot sanguin.

Des membranes plaquettaires recouvrent l’ensemble de la reconstruction. Leur parfaite adhésion ajoute, durant 5 à 10 jours, à l’équilibre de la cicatrisation tissulaire [33]. Les points de suture sont réalisés de telle manière qu’aucune tension labiale ne s’exerce sur le lambeau [34].

Fig. 6.50 Une radiographie de contrôle à 9 mois précise la régularité de la structure osseuse autour de l’implant.

Fig. 6.51 Maturation des tissus mous péri-implantaires au deuxième stade chirurgical.

Commentaire

Une régénération osseuse utilisant un biomatériau est préférée à un bloc corticospongieux autogène qui retarderait la mise en place immédiate de l’implant en raison de(s) :

• la stabilité primaire de l’implant ;

• la difficulté d’adapter le bloc de manière à ce qu’il occupe toutes les surfaces exposées ;

• l’imprévisibilité de résorption d’un greffon autogène autour d’un implant mis en place simultanément [35] ;

• limites réduites du défaut osseux ;

• la nécessité de privilégier le traitement le moins invasif pour des résultats au moins équivalents.

Une technique détournant la nécessité d’une membrane résorbable au profit d’une membrane plaquettaire et d’un substitut osseux serait quelquefois intéressante pour réduire les risques de complication face à un biotype parodontal fin. Cependant, le niveau de preuve sur ce point reste insuffisant en l’absence d’études randomisées à moyen et long terme [36].

Cas clinique 9 Augmentation localisée du volume de la crête alvéolaire : évolution de la méthode opératoire avec un bloc osseux autogène corticospongieux encastré

Fig. 6.52 Atrophie post-traumatique de la paroi vestibulaire alvéolaire en situation de 11.La coupe scanner d’acquisition et les reconstructions coronales obliques et curvilignes panaramiques montrent la nécessité de reconstruire le site par un bloc osseux autogène. La branche montante ou la symphyse mandibulaire est considérée dans ce cas clinique comme la référence pour augmenter une hauteur et une largeur de créte trés résorbées [37].

Fig. 6.53 L’élévation d’un lambeau mucopériosté découvre le défaut osseux pour en apprécier l’étendue et évaluer la nécessité ou non d’un assainissement.

Le périoste est préalablement sectionné et le lambeau repositionné et suturé pour éviter le risque de sa rétraction partielle susceptible de compromettre la couverture du greffon au final de l’intervention [38].

Fig. 6.54 Le choix du prélèvement d’un greffon de l’angle mandibulaire se justifie par la présence d’un volume corticospongieux satisfaisant sur les reconstructions coronales obliques.

Fig. 6.55 Étapes successives de l’ostéotomie faites à l’aide d’inserts piézo-électriques.

Fig. 6.56 Le clivage du greffon s’effectue à l’aide d’un ciseau à os pour obtenir d’un bloc osseux corticospongieux dont les dimensions sont ajustées au site receveur.

Fig. 6.57 De façon systématique, la morphologie d’un site prélevé est reconstruite avec un substitut osseux avant sutures pour éviter des images radio-claires persistantes sur les examens radiographiques et d’éventuelles résorptions ultérieures [39].

Fig. 6.58 Préforage du greffon et adaptation de celui-ci pour être parfaitement encastré dans le site receveur, préalablement préparé à cet effet.

Une vis de 10 mm de longueur assure l’ostéosynthèse du greffon.

Fig. 6.59 Les espaces libres à la périphérie du greffon sont comblés par un broyat d’os autogène particulaire prélevé antérieurement au niveau de l’angle mandibulaire avec un racleur à os.

Pour autant, cette méthode ne garantit pas la vitalité du tissu osseux prélevé. Seule la cellularité du bloc corticospongieux est effective [40].

Fig. 6.60 Fermeture du lambeau par points de suture interrompus.

Fig. 6.61 Résultats clinique et radiologique à 15 jours postopératoires.

Commentaire

La traction des muscles de la lèvre et la mobilité des joues exercent des tensions qui se répercutent sur les sutures occasionnant leurs ruptures et une exposition du site. Ces tensions sont majorées lorsque le vestibule est étroit [41]. Le clivage partiel du périoste va naturellement permettre de rabattre un lambeau en écartant toute tension pouvant le mobiliser avec pour avantages [42] :

• la couverture du greffon ;

• une couverture passive des racines des dents naturelles avoisinantes ;

• une favorisation de la cicatrisation.

Il est à noter qu’un greffon encastré dans son réceptacle osseux se revascularise plus rapidement par contiguïté par rapport à un greffon apposé.

Cas clinique 10 Augmentation du volume de la crête alvéolaire par un greffon autogène corticospongieux apposé

Fig. 6.62 Patient porteur d’un bridge de 23 à 26 datant d’une vingtaine d’années.

Les examens clinique et radiologique révèlent une insuffisance osseuse transversale en rapport avec la résorption physiologique ainsi qu’une fracture radiculaire de la 23.

Fig. 6.63 Avulsion de la 23 avec comblement alvéolaire. Situation clinique à 2 mois après cicatrisation des tissus mous.

Fig. 6.64 Site de prélèvement en région parasymphysaire.

À la différence du cas clinique 9, le choix du site de prélèvement se porte sur la région parasymphysaire pour les raisons suivantes [43] :

– présence d’une troisième molaire incluse en position basse qui, dans ce cas précis, limite le prélèvement en région mandibulaire ;

– la corticale osseuse en région symphysaire est fine et l’os spongieux présente des trabéculations denses préfigurant un greffon parasymphysaire de bonne qualité ;

– l’étendue du site à greffer (espace correspondant à deux dents) correspond à l’indication du greffon parasymphysaire (cf. chapitre 3).

Fig. 6.65 Le volume osseux alvéolaire en situation de 23 est préservé par le comblement préliminaire. Le déficit osseux transversal est complètement identifié.

Fig. 6.66 L’ostéotomie du prélèvement parasymphysaire est réalisée avec une microscie circulaire.

Un bloc osseux corticospongieux est mobilisé et prélevé. Un collecteur à os récupère, sur la zone parasymphysaire controlatérale, par « grattage » cortical, un broyat osseux.

Fig. 6.67 Le site donneur est reconstruit et suturé.

Fig. 6.68 Ostéosynthèse du greffon et comblement des espaces libres par les particules corticales autologues.

Fig. 6.69 L’examen scanner à 4 mois et demi révèle un gain osseux atteignant 4 à 5 mm d’épaisseur avérée sans discontinuité entre le greffon et le site récepteur.

Fig. 6.70 La morphologie alvéolaire, obtenue par la combinaison d’un comblement alvéolaire en 23 et d’une greffe d’apposition en 24 et 25, permet le positionnement idéal de deux implants.

Commentaire

Aucune publication ne démontre de différences significatives de résultats entre un greffon d’apposition encastré (cf. cas clinique 9) et un greffon non encastré. Quelle que soit la technique chirurgicale employée, le gain volumique obtenu est dépendant de :

• la préparation du site receveur pour vasculariser rapidement le greffon [44]. Si une membrane recouvre le greffon, le phénomène de remodelage osseux est considérablement ralenti car la membrane entrave la vascularisation. La partie corticale du greffon constitue la barrière idéale pour la protection du site traité [45] ;

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