PALUDISME (6)

Amérique : situation du paludisme et indication de la chimioprophylaxie

Pays	Situation du paludisme 2010/Groupe de résistance	Chimioprophylaxie
Belize	Groupe 1*	Oui (facultative pour un séjour < 7 j***)
Bolivie	Amazonie : groupe 3	Oui
	Reste du pays : groupe 1*	Oui (facultative pour un séjour < 7 j***)
Brésil	Amazonie : groupe 3	Oui
	Reste du pays : groupe 0*	Non
Colombie	Amazonie : groupe 3	Oui
	Reste du pays groupe 2
Costa Rica	Groupe 1*	Oui (facultative pour un séjour < 7 j***)
Équateur**	Amazonie : groupe 3	Oui
	Reste du pays : groupe 0	Non
Guatemala	Groupe 1*	Oui (facultative pour un séjour < 7 j***)
Guyana	Groupe 3	Oui
Guyane	Fleuves frontaliers : groupe 3	Oui
	Zone côtière : groupe 0	Non
Haïti	Groupe 1	Oui
Honduras	Groupe 1*	Oui (facultative pour un séjour < 7 j***)
Jamaïque	Agglomération de Kingston : groupe 1	Oui
	Reste du pays : groupe 0	Non
Mexique	Yuacatan : groupe 1*	Oui (facultative pour un séjour < 7 j***)
	Reste du pays : groupe 0	Non
Nicaragua	Groupe 1*	Oui (facultative pour un séjour < 7 j***)
Panama**	Ouest : groupe 1*	Oui (facultative pour un séjour < 7 j***)
	Est : groupe 3	Oui
Paraguay	Est : groupe 1*	Oui (facultative pour un séjour < 7 j***)
	Reste du pays : groupe 0	Non
Pérou**	Amazonie (Loreto) : groupe 3	Oui
	Reste du pays : groupe 1*	Oui (facultative pour un séjour < 7 j***)
Rép. dominicaine	Groupe 1	Oui
Salvador (El)	Groupe 1*	Oui (facultative pour un séjour < 7 j***)
Surinam	Groupe 3	Oui
Venezuela (Amazonie)**	Amazonie : groupe 3	Oui
	Reste du pays : groupe 1*

^* Essentiellement Plasmodium virax.

^** Pays pour lesquels la situation est complexe selon les régions, se reporter à la liste des pays dans OMS, Voyages internationaux et santé

^*** Dans ces régions, il est licite de ne pas prendre de chimioprophylaxie pour un séjour 7 j à condition d’être en mesure, dans les mois qui suivent le retour, de consulter en urgence en cas de fièvre.

ANTIPALUDÉENS (6) – QUININE

PALUDISME (7)

Traitement

Le traitement curatif dépend de l’espèce plasmodiale (falciparum ou autre), du risque de chloroquinorésistance qui évolue chaque année et de la gravité.

Tout accès fébrile pendant le séjour ou après le retour d’une zone endémique doit être considéré comme palustre jusqu’à preuve du contraire.

Accès palustre à Plasmodium vivax, ovale et malariae

 

Chloroquine (NIVAQUINE).

Chez l’adulte (y compris femme enceinte)

J1 : 600 mg puis 300 mg 6 h plus tard. De J2 à J3 ou à J5 : 300 mg/j en 1 prise.

Chez l’enfant

J1 : 10 mg/kg puis 5 mg/kg 6 h plus tard. De J2 à J3 ou à J5 : 5 mg/kg/j en 1 prise.

En cas de vomissements

Il est possible (sauf chez le jeune enfant) d’administrer la chloroquine en IM à la dose de 2,5 à 3,5 mg/kg toutes les 6 h puis relais per os dès que possible.

Accès palustre à P. falciparum

Accès simple (pas de vomissements)

Traitement ambulatoire si les conditions sont remplies (cf. encadré).

• Traitements de choix

Proguanil-atovaquone (MALARONE) 4 cp./j pendant 3 j chez l’adulte et l’enfant ≥ 40 kg. Très cher, bien toléré. En cas de vomissements, redonner 4 cp. 1 h plus tard. Arthéméter-luméfantrine (RIAMET), à partir de 12 ans et 35 kg prendre 4 cp. en l’prise à H0, H8, H24, H36, H48 et H60 avec prise alimentaire ou boisson avec corps gras.

• Traitements alternatifs

Quinine (QUINIMAX) 24 mg/kg/j en 3 prises pendant 7 j sans dépasser 1 800 mg chez l’adulte (ou association arthéméter-lumé-fantrine, RIAMET en cas de risque de sensibilité diminuée à la quinine).

Méfloquine (LARIAM) 25 mg/kg en 2 ou 3 prises espacées de 6 à 12 h soit 3 cp. + 2 cp. (+ 1 cp. si poids ≥ 60 kg). Risques d’intolérance, traitement coûteuxmais court.

Halofantrine (HALFAN) : à utiliser avec la plus extrême prudence en raison du risque de complication cardiaque mortelle. 25 mg/kg en 3 prises espacées de 6 h, soit 2 cp. + 2 cp. + 2 cp. (après réalisation d’un ECG pour éliminer un allongement de l’espace QT). Réaliser une 2^e cure au 7^e j (risque cardiaque accru). Ne pas poursuivre la prophylaxie en France.

• Traitement de réserve (autotraitement) En cas de situation d’isolement à plus de 12 h d’une structure de soins. Ne dispense pas d’une consultation médicale.

Accès simple avec vomissements

À traiter comme un accès grave sans hospitalisé en réanimation.

ANTIPALUDÉENS (7) – QUININE – PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS

Alcaloïde du quinquina, schizonticide et faiblement gamétocytocide, de mécanisme d’action mal connu, actif sur toutes les souches plasmodiales à de rares exceptions en Asie du Sud-Est.

PHARMACOCINÉTIQUE

Usage per os ou IV, bonne biodisponibilité (90 %), bonne distribution (LCR 7 % de la concentration sanguine), métabolisation hépatique, élimination rénale totale (100 %), passage transplacentaire et dans le lait maternel.

INDICATIONS

– Traitement curatif du paludisme en particulier de l’accès pernicieux.

– Prophylaxie palustre en zone de chloroquinorésistance.

– Traitement de la babésiose (en association avec la clindamycine).

CONTRE-INDICATIONS

Troubles de la conduction intraventriculaire.

Fièvre bilieuse hémoglobinurique.

Allergie à la quinine.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Ne pas utiliser la voie intramusculaire.

Surveillance des concentrations sanguines de quinine à partir de la 24^e h : thérapeutiques entre 8 et 15 mg/L et toxiques au-dessus de 15 mg/L.

Surveillance glycémique toutes les 6 h.

Relais per os dès l’apyrexie par quinine ou autre antipaludéen (LARIAM, ou MALARONE avec un délai de 12 h après la dernière perfusion).

Hémolyse en cas de déficit en G6PD.

EFFETS INDÉSIRABLES

Hypoglycémie dose-dépendante, hypotension, thrombopénie, intolérance veineuse.

Cinchonisme (effets secondaires de la quinine) : troubles auditifs (acouphènes, hypoacousie, surdité), visuels (amblyopie, troubles de la vision des couleurs), digestifs (nausées, douleurs abdominales) et neurologiques (céphalées, vertiges) qui peuvent apparaître quand la quininémie dépasse 5 mg/L, disparaissent à l’arrêt du traitement et ne justifient pas d’interruption thérapeutique.

Allergies (rares) : fièvre, urticaire, bronchospasme, hémolyse, thrombopénie, agranulocytose.

INTOXICATION

Amaurose et risque de cécité définitive, surdité, convulsions, hypotension, troubles de la conduction intraventriculaire ou auriculo-ventriculaire justifiant une hospitalisation en réanimation avec surveillance électrocardiographique continue, lavage gastrique et absorption de charbon.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Méfloquine (augmentation du risque de convulsions).

Halofantrine (risque d’augmentation de l’espace QT et de torsades de pointes).

La fièvre bilieuse hémoglobinurique :

– est exceptionnelle;

– est un syndrome hémolytique aigu (ictère et hémoglobinurie) avec un collapsus;

– survient chez des sujets qui ont déjà consommé antérieurement de la quinine;

– serait de nature allergique.

Exemple d’ordonnance pour un homme de 70 kg

QUINIMAX dilué dans du glucosé 10 %.

Dose de charge de 1 200 mg à la seringue électrique (SE) en 4 h, puis 4 h d’interruption, puis 500 mg en 8 h à la SE × 3 par jour.

PALUDISME (8)

Accès palustre grave

Critères de définition du paludisme grave d’importation de l’adulte

Pronostic	Critères cliniques ou biologiques	Pronostic
+++	Toute défaillance neurologique incluant : – obnubilation, confusion, somnolence, prostration – coma avec score de Glasgow < 11	+++
+++	Toute défaillance respiratoire incluant : – si VM ou VNI : PaO2/FiO2 < 30 mmHg – si non ventilé : PaO2 < 60 mmHg et/ou SpO2 < 90 % en air ambiant et/ou FR > 32/min – signes radiologiques : images interstitielles et/ou alvéolaires	+
+++	Toute défaillance cardiocirculatoire incluant : – pression artérielle systolique < 80 mmHg en présence de signes périphériques d’insuffisance circulatoire – patient recevant des drogues vasoactives quel que soit le chiffre de pression artérielle – signes périphériques d’insuffisance circulatoire sans hypotension	++
++	Convulsions répétées : au moins 2/24 h	+
++	Hémorragie : définition clinique	+
+	Ictère : clinique ou bilirubine totale > 50 μmol/L	+++
+	Hémoglobinurie macroscopique	+
+	Anémie profonde : hémoglobine < 7 g /dL, hématocrite < 20 %	+
+	Hypoglycémie : glycémie < 2,2 mmol/L	+
+++	Acidose : – bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/L – ou acidémie avec pH < 7, 35 (surveillance rapprochée dès que bicarbonates < 18 mmol/L)	++
+++	Toute hyperlacatémie : – dès que la limite supérieure de la normale est dépassée – a fortiori si lactate plasmatique > 5 mmol/L	++
+	Hperparasitémie : dès que parasitémie > 4 %, notamment chez le non-immun (selon les contextes, les seuils de gravité varient de 4 à 20 %)	+++
++	Insuffisance rénale : – créatininémie > 265 μmol/L ou urée sanguine > 17 mmol/L – et diurèse < 400 mL/24 h malgré réhydratation	+++

VM : ventilation mécanique; VNI : ventilation non invasive; FR : fréquence respiratoire.

ANTIPALUDÉENS (8)

PROPRIÉTÉS

Associations de 2 antipaludiques : l’arthéméter (dérivé de l’artémisine de mode d’action inconnu) et la luméfantrine (dérivé de l’halofantrine). Pas de résistance connue.

PHARMACOCINÉTIQUE

Absorption rapide augmentée par la prise d’aliments. Demi-vie : 2 h.

INDICATIONS

Accès palustre non compliqué à Plasmodium falciparum chez les sujets âgés de plus de 12 ans avec un poids corporel > 35 kg.

CONTRE-INDICATIONS

Grossesse (1^er trimestre), allaitement.

Hypersensibilité à l’un des constituants.

Insuffisance rénale ou hépatique sévère.

Cardiopathie, bradycardie, allongement de l’espace QT (luméfantrine), antécédent familial de mort subite.

Hypokaliémie, hypomagnésémie.

Prise concomitante de médicaments allongeant l’espace QT : antiaryhtmiques Ia et III, neuroleptiques, antidépresseurs, macrolides, fluoroquinolones, imidazolés, triazolés.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Ne pas utiliser dans les accès palustres sévères, le neuropaludisme, ni en prophylaxie. En cas d’aggravation sous traitement, administrer immédiatement une autre molécule.

Surveillance électrocardiographique et hydroé-lectrolytique.

Réservé aux traitements de P. falciparum.

Éviter l’association avec d’autres antipaludéens.

EFFETS INDÉSIRABLES

Céphalées, vertiges, troubles du sommeil, contractions musculaires involontaires, paresthésies, ataxie.

Palpitations, allongement asymptomatique l’espace QT.

Toux, douleurs abdominales, anorexie, diarrhée, nausées, vomissements.

Prurit, éruption cutanée.

Myalgies, arthralgies, asthénie.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Molécules allongeant l’espace QT (cf. Contre-indications).

PALUDISME (9)

Un accès palustre peut survenir malgré une chimioprophylaxie bien suivie. La durée d’incubation minimale est de 7 j.

• Hospitalisation en soins intensifs.

• Urgence thérapeutique +++.

Artésunate IV (MALACEF) : en ATU, 2,4 mg/kg à 0 heure, 12 heures et 24 heures, puis toutes les 24 heures pendant 3 jours. Un relai oral peut être pris de préférence par une association contenant un dérivé d’artémisinine (RIAMET).

Quinine IV (QUINIMAX) : après une dose de charge de 16 mg/kg au cours de la 1^re perfusion : 24 mg/kg/j de quinine base en 3 perfusions de 4 h diluée dans du glucosé avec changement de seringue électrique toutes les 8 h (dose maximale de 1 800 mg/j). En cas d’insuffisance rénale : diminuer la dose à 48 h de traitement. Surveiller la quininémie (8-15 mg/L). Surveiller la glycémie toutes les 4 h.

Cas particuliers

Femmes enceintes : seule la quinine peut être prescrite mais l’artésunate peut être utilisé si le bénéfice escompté est supérieur au risque potentiel pour le fœtus.

Risque de souche de moindre sensibilité à la quinine (certaines zones d’Asie du Sud-Est et d’Amazonie) : arthéméter-luméfan-trine (RIAMET) ou artesunate IV (MALACEF).

ANTIPALUDÉENS (9)

PROPRIÉTÉS

Dérivé hémisynthétique de l’artémisinine. La présence de l’ester de succinate lui confère une solubilité compatible avec la réalisation de cette forme injectable par voie IV.

INDICATIONS

Traitement en première intention de l’accès palustre grave à Plasmodium falciparum.

CONTRE-INDICATIONS

Allergie à l’artésunate ou un des dérivés de l’artémisinine.

Grossesse (sauf en cas de bénéfice jugé supérieur au risque), allaitement.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Un suivi hématologique est à réaliser en raison des effets indésirables potentiels.

Les examens suivants doivent être réalisés à J3, J7, J14, J21 et J28 : NFS, taux de réticulocytes, de LDH et d’haptoglobine. En cas d’anémie, un bilan étiologique doit être réalisé.

EFFETS INDÉSIRABLES

Caractéristiques des dérivés de l’artémisinine : rash, prurit, toux, vertiges, acouphènes, vomissements, diarhées, douleurs abdominales, bradycardie, allongement de l’intervalle QT, fièvre, céphalées, insomnies, asthénie, polyurie.

Anomalies biologiques notables : anémie avec abaissement réversible du taux de réticulocytes, augmentation transitoire des transaminases hépatiques.

PALUDISME (10)

ANTIPALUDÉENS (10)

PROPRIÉTÉS

Demi-vie : 22 j.

La pipéraquine est un analoque structural de la chloroquine contenant deux noyaux quinoléiques chlorés et ce composé possède une bonne activité sur les souches de Plasmodium résistantes à la chloroquine.

La dihydroartémisinine est le second antipaludéen présent dans cette spécialité, il peut être également nommé arténimol.

INDICATIONS

Traitement du paludisme non compliqué à P. falciparum dès l’âge de 6 mois et pour un poids ≥ 5 kg.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilitè à la pipéraquine ou la dihy-droartémisinine.

Paludisme sévère.

Risque d’allongement ou allongement avéré de l’intervalle QT d’origine physiopathologique ou iatrogène.

En cas d’arythmie et de des troubles électrolytiques suivants : hypokaliémie, hypocalcémie et hypomagnésémie.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Une surveillance cardiaque par ECG doit être réalisée au plus tôt puis réitérée régulièrement. La prise alimentaire lors de la prise augmente l’absorption et présente un risque de toxicité.

Il n’y a pas de données disponibles à ce jour concernant les patient agés ≥ 65 ans ou présentant une insuffisance rénale/hépatique.

EFFETS INDÉSIRABLES

Les plus fréquents : anémie, céphalées, allongement de l’intervalle QTc, tachycardie, asthénie, fièvre, toux, troubles intestinaux, syndrome grippal, arthralgies, myalgies, anomalies du bilan hépatique.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Avec les médicaments allongeant l’intervalle QT.

Les inhibiteurs du CYP3A4 présente un risque de surdosage toxique alors que les inducteurs de ce CYP peuvent rendre inefficace le traitement.

Deux autres CYP sont touchés par l’EURARTESIM : inhibition légère des CYP2C19 et CYP1A2.

PALUDISME (11)

Qui hospitaliser en réanimation ?

Les adultes ayant au moins 1 critère de gravité :

• Unité lourde : coma (score de Glasgow < 11), convulsions répétées, défaillance respiratoire, circulatoire, acidose métabolique et/ou hyperlactatémie, hémorragie grave, insuffisance rénale nécessitant un épuration, parasitémie > 15 %.

• Unité de surveillance continue :

– risque d’aggravation rapide (confusion/obnubilation, convulsion isolée, hémorragie mineure, ictère franc isolé, parasitémie entre 10 et 15 %, insuffisance rénale modérée, anémie isolée bien tolérée);

– patients vulnérables (âgé, comorbidités, co-infection bactérienne, traitement par quinine IV).

• Unité de médecine : aucun précédent, y compris parasitémie isolée < 10 %, ictère isolé.

Les enfants :

• Réanimation : un critère de gravité OMS : prostration, dysfonction d’organe (trouble de conscience, convulsions, dyspnée ou défaillance circulatoire), hypoglycémie.

• Soins continus ou en pédiatrie générale : absence de ces signes de gravité y compris en cas de parasitémie isolée < 10 %.

Critères de gravité de l’accès palustre à P. falciparum (OMS)^*

Signes mineurs

• Obnubilation ou prostration.

• Parasitémie ≥ 5 % chez un sujet non immun.

• Ictère avec bilirubinémie > 50 μmol/L.

• Hyperthermie (> 41 °C) ou hypothermie (< 36 °C).

Signes majeurs

• Troubles de conscience.

• Crises convulsives généralisées répétées.

• Collapsus.

• Hémoglobinurie massive.

• Hémorragie diffuse, coagulation intravasculaire disséminée.

• Syndrome de détresse respiratoire aiguë, pneumopathie associée.

• Insuffisance rénale (diurèse < 400 mL, créatininémie > 265 μmol/L).

• Acidose métabolique (pH < 7,25, bicarbonates < 15 mmol/L).

• Hypoglycémie < 2,2 mmol/L.

^* NB : Les vomissements imposent un recours à la quinine intraveineuse.

ANTIPALUDÉENS (11)

Interactions médicamenteuses entre antipaludéens et immunosuppresseurs^*

PALUDISME (12)

Critères de la prise en charge ambulatoire chez l’adulte

Tous les critères suivants doivent être vérifiés :

• Diagnostic parasitologique fiable (contact direct entre clinicien et biologiste).

• Pas de situation d’échec d’un premier traitement.

• Paludisme simple, sans aucun signe de gravité (voir encadré).

• Pas de trouble digestif (vomissement, diarrhée importante).

• Parasitémie < 2 %.

• Plaquettes > 50 000/mm³.

• Hémoglobine > 10 g/dL.

• Créatininémie < 150 μmol/L.

• Absence de facteur de risque : sujet physiologiquement âgé, fragilisé par une maladie sous-jacente, notamment cardiopathie, splenectomie.

• Pas de grossesse.

• Patient entouré.

• Garantie d’une bonne observance et d’une bonne compréhension des modalités du traitement (déficit intellectuel, difficultés linguistiques, etc.)

• Garantie d’une délivrance immédiate du traitement à la pharmacie (enquête économique auprès du patient, disponibilité d’un stock d’antipaludiques dans les pharmacies de proximité).

• Résidence à proximité d’un établissement hospitalier, contact médical identifié, n° de téléphone fourni.

• Possibilité d’une consultation de suivi à J3, J7 et J28 (à défaut, possibilité d’appel téléphonique pour s’enquérir d’une évolution favorable).

Critères de la prise en charge ambulatoire chez l’enfant

Une hospitalisation durant toute la durée du traitement est recommandée chez le grand enfant, pour des traitements d’une durée > 24 h.

Un traitement à domicile est possible après prise en charge initiale dans une unité d’hospitalisation de courte durée si :

– bon déroulement des premières prises de traitement;

– fiabilité du milieu familial;

– possibilité de revoir l’enfant en consultation à J3 (H72), J7 (si parasitologie + à J3) et J28;

– tous les critères adultes sont réunis.

CONSENSUS

[1] Protection personnelle antivectorielle – protection contre les insectes piqueurs et les tiques, SMV et SFP, 2010

NOTES

 

PARASITOSES DIGESTIVES (1)

Six helminthiases constituent les plus fréquentes parasitoses digestives. Rares en France, elles représentent un problème de santé publique dans les pays en voie de développement. Elles se transmettent par voie fécale-orale (sauf les tœniases). Le diagnostic se fait par la découverte des œufs ou des larves dans les selles. Ascaridiose, ankylostomose et anguillulose s’accompagnent d’une éosinophilie sanguine évocatrice.

Oxyurose

Enterobius vermicularis est le nématode responsable de la plus fréquente et de la plus bénigne helminthiase. Les adultes femelles qui vivent dans le cæcum pondent leurs œufs la nuit près de la marge anale. Ceci entraîne un prurit qui favorise la contamination manuportée. Les œufs sont suffisamment légers pour être véhiculés par la poussière. L’oxyurose est cosmopolite et fréquente chez les enfants et leur entourage.

Diagnostic

• Asymptomatique ou prurit anal.

• « Scotch-test » : recherche des œufs par l’application de ruban adhésif le matin avant la toilette sur la marge anale secondairement collé sur une lame pour examen microscopique.

• Les adultes peuvent être parfois découverts dans les selles (test moins sensible).

• L’hyperéosinophilie est inconstante.

Traitement

• Traiter tout l’entourage.

• Couper les ongles courts, se laver les mains.

• Laver tout le linge souillé le jour du traitement.

• Au choix : FLUVERMAL100 mg en 1 prise quel que soit le poids, POVANYL 1 cp./10 kg en 1 prise, COMBANTRIN 12,5 mg/kg en 1 prise, ZENTEL 200 mg en 1 prise quel que soit l’âge.

Refaire une 2^e cure 15 j plus tard.

Contrôle parasitologique à 1 mois.

Ascaridiose

Ascaris lombricoides est un nématode qui mesure à l’état adulte plus de 15 cm de long, vit dans l’intestin grêle. Il se nourrit du contenu intestinal. Les œufs libérés dans les selles peuvent rester plusieurs années dans le milieu extérieur. Après ingestion de nourriture souillée, des larves se développent dans l’intestin, traversent la paroi digestive et atteignent par voie sanguine les poumons. Elles remontent la trachée jusqu’à l’œsophage où elles sont dégluties pour accéder à l’intestin et atteindre le stade adulte.

Diagnostic

• Syndrome de Loeffler avec éosinophilie pendant la phase pulmonaire; nausées, anorexie, troubles digestifs à la phase d’état. Complications : occlusion intestinale; migration vers le cholédoque, le nez, l’urètre; perforation digestive; contribue à la malnutrition en pays pauvres.

• Sérologie à la phase de migration, découverte des œufs à l’examen des selles à la phase d’état.

Traitement

• Au choix : VERMOX 200 mg × 2/j pendant 3 j, FLUVERMAL 100 mg × 2/j pendant 3 j, COMBANTRIN 10 mg/kg en 1 prise, ZENTEL 400 mg en 1 prise.

• Contrôle parasitologique à 2 mois.

ANTI-HELMINTHIQUES (1)

PROPRIÉTÉS

Dérivé du mébendazole actif sur les helminthes.

INDICATIONS

– Oxyurose : enfants : croquer 1 cp. à 100 mg (quel que soit l’âge). Adultes : 200 mg en 2 prises espacées de 10-12 h. Renouveler la cure après 2 à 3 sem. pour éviter l’autoréinfestation. Traiter les autres membres de la famille + mesures hygiéno-diététiques.

– Ascaridiose, trichocéphalose, ankylosto-mose : 200 mg/j pendant 3 j à prendre en minthes. 2 prises espacées de 10-12 h.

CONTRE-INDICATIONS

Grossesse : innocuité non établie.

EFFETS INDÉSIRABLES

Occasionnels : nausées, diarrhées, douleurs abdominales, migration de l’ascaris à travers la bouche et le nez.

PROPRIÉTÉS

Anti-helminthiques paralysant les vers qui vont être éliminés par le péristaltisme intestinal.

INDICATIONS

– Oxyurose, ascaridiase et ankylostomose peu sévère à Ankylostoma duodenale : 10 mg/kg en 1 prise.

– Ankylostomose sévère à A. duodenale ou nécateriose Necator americanus : 1 à 2 cp./10 kg pendant 2-3 j consécutifs.

CONTRE-INDICATIONS

Grossesse : innocuité non établie. Insuffisance hépatique.

Association à la pipérazine.

EFFETS INDÉSIRABLES

Troubles digestifs (15 %) : anorexie, nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales.

Rares : céphalées, somnolence, vertiges, rashs, élévation modérée et transitoire des transaminases.

PARASITOSES DIGESTIVES (2)

Trichocéphalose

Trichuris trichiuria est un nématode qui vit à l’état adulte fixé dans la muqueuse cæcale. Son cycle est très proche d’Ascaris. Les enfants peuvent être infestés massivement.

Diagnostic

• Asymptomatique ou diarrhée chronique favorisant la dénutrition et le retard de croissance. Prolapsus rectal en cas d’infestation massive.

• Découverte des œufs dans les selles.

Traitement

• Au choix : FLUVERMAL 100 mg × 2/j pendant 3 j, ZENTEL 200 à 400 mg en 1 prise.

• Contrôle parasitologique à 1 mois.

Ankylostomose

Necator americanus et Ankylostoma duodenale sont responsables dans les régions intertropicales de l’infestation de 20 à 70 % de la population. Leurs œufs qui résident dans le sol donnent des larves capables de traverser activement la peau de l’hôte. Elles gagnent la circulation sanguine puis le poumon pour être enfin déglutis vers le duodénum. Après s’être fixés par leur large bouche dans la muqueuse duodénale, les adultes se nourrissent du sang de l’hôte.

Diagnostic

• Dermatite et syndrome de Loeffler pendant la phase d’invasion; douleurs abdominales, nausées, anémie par carence martiale, œdèmes.

• Découverte des œufs dans les selles.

Traitement

• Au choix : VERMOX 200 mg × 2/j (adultes) ou 3 mg/kg/j (enfants) pendant 3 j, FLUVERMAL 100 mg × 2/j pendant 3 j, COMBANTRIN 12,5 mg/kg/j (ou 3 cp. à 125 mg × 2/j chez l’adulte) pendant 2 j, ZENTEL 400 mg en 1 prise.

Contrôle parasitologique à 1 mois.

Anguillulose

Strongyloides stercoralis vit dans les pays tropicaux (y compris les Antilles françaises). Le cycle parasitaire est très proche de celui des ankylostomes. Des réinfestations sont possibles et expliquent la persistance de la maladie pendant plusieurs décennies (une hyperéosinophilie chronique). À l’occasion d’une immunodépression (corticothérapie), une forme généralisée peut survenir (anguillulose maligne) dont l’évolution est souvent mortelle.

Diagnostic

• À la phase de migration : syndrome de Loeffler possible; à la phase d’état : asymptomatique, troubles digestifs, diarrhée.

• Hyperéosinophilie oscillante.

• Découverte des larves dans les selles par la technique de concentration de Baermann (excrétion intermittente nécessitant ≥ 3 examens de selles).

• Sérologie peu sensible et peu spécifique.

Traitement

• Au choix : ivermectine STROMECTOL 200 μg/kg (12 mg chez l’adulte) en 1 prise unique (85-90 % de guérison) ou ZENTEL 10 mg/kg pendant 7 j pour une efficacité équivalente car à la dose de l’AMM (1 cp./j × 3 j), l’efficacité est de 40 %.

• Contrôle parasitologique tous les mois pendant 6 mois.

Un traitement prophylactique est nécessaire avant un traitement par corticoïde ou immunosuppresseur chez un malade issu d’une zone d’endémie.

ANTI-HELMINTHIQUES (2)

PROPRIÉTÉS

Dérivé des benzimidazoles, inhibiteur de la polymérisation de la β-tubuline qui agit sur de nombreux cestodes et nématodes.

INDICATIONS

– Ascaridiose (90 % de succès), oxyurose (100 % de succès), ankylostomose (70-90 % de succès), trichocéphalose (35-72 % de succès).

– Strongyloïdose (90 % de succès).

– Neurocysticercose active (80-90 % de succès).

– Hydatidose en complément du geste chirurgical.

– Proposé dans la trichinose et la larva migrans.

CONTRE-INDICATIONS

Grossesse et allaitement.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Ingérer au cours des repas pour améliorer la tolérance digestive.

Renouveler la cure 2 à 3 sem. plus tard.

EFFETS INDÉSIRABLES

Rares : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, élévation des transaminases, rashs, prurit, céphalées, convulsions, alopécies, leuconeutropénie, migration de l’ascaris à travers la bouche.

PARASITOSES DIGESTIVES (3)

Tæniase

Taenia saginata (tænia du bœuf) et Taenia solium (taenia du porc) sont des vers segmentés qui sont fixés dans l’intestin grêle et libèrent des segments (ou anneaux) contenant des œufs. Ils se nourrissent par osmose et peuvent persister pendant plusieurs années. La contamination se fait en consommant des viandes contaminées insuffisamment cuites. Leur distribution est cosmopolite mais le tænia du bœuf est le plus fréquent.

Diagnostic

• Asymptomatique ou troubles digestifs modérés. Complications possibles en raison de localisation extradigestive du tæia du porc (cysticercose). La neurocysticercose est ainsi la 1^re cause d’épilepsie secondaire au Mexique.

• Hyperéosinophilie modérée.

• Découverte des œufs de T. saginata dans les selles ou de ses anneaux dans les selles ou les sous-vêtements. Les anneaux de T. solium sont mélangés aux matières fécales et nécessitent un examen parasitologique des selles.

Traitement

Au choix : praziquantel (BILTRICIDE) 10-15 mg/kg en une prise, ou niclosamide (TRÉDÉMINE) 4 cp. après 7 ans, 2 cp. entre 2 et 7 ans, 1 cp. avant 2 ans en 2 prises espacées de 1 h à mastiquer lentement à jeun et à avaler avec un peu d’eau, chez un malade au repos; puis attendre avant de s’alimenter.

Cysticercose : albendazole (ZENTEL) 15 mg/kg/j × 8 j ou praziquantel (BILTRICIDE) 50 mg/kg en 2 prises pendant 15 j. Associer une corticothérapie. Traitement chirurgical dans les formes graves.

Autres tænias

Hymenolepsis nana ou petit tænia (15 mm), de découverte souvent fortuite se traite par praziquantel (BILTRICIDE) 15-20 mg/kg en une prise, Diphyllobothrium latum (4-9 m de long), tænia des poissons, se traite par niclosamide (TRÉDÉMINE) : voir ci-dessus.

ANTI-HELMINTHIQUES (3)

PROPRIÉTÉS

Cestocide actif sur de nombreux vers qui parasitent le tube digestif Taenia saginata, T. solium, Hymenolepsis nana, H. diminuta, Diphyllobotrium latum (botriocéphalose) ainsi que sur les tænias des chiens et des herbivores. Très peu absorbé par le tube digestif, actif directement sur les vers adultes (peu sur les formes jeunes) par inhibition de la phosphorylation oxydative.

INDICATIONS

– Tænias : administrer un purgatif salin après la 2^e prise dans le traitement du T. solium pour diminuer le risque d’autoinfestation (ou utiliser la praziquantel qui agit sur les larves).

– Hymenolepsis : poursuivre le traitement du 1^er jour par un traitement quotidien à demi-dose pendant 6 j (ou utiliser le praziquantel).

CONTRE-INDICATIONS

Absorption d’alcool.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Mâcher les comprimés et les avaler sans absorption d’eau.

EFFETS INDÉSIRABLES

Rares : nausées, douleurs abdominales, vomissements, rash.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Aucune.

ANTI-HELMINTHIQUES (4)

PROPRIÉTÉS

Anti-helminthique dérivé des colorants cyaniques non résorbé par le tube digestif.

INDICATIONS

Oxyurose : un comprimé ou une càc pour 10 kg de poids à renouveler 2-3 sem. plus tard (80-100 % de guérison).

CONTRE-INDICATIONS

Aucune.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Associer à des mesures hygiéno-diététiques et au traitement des autres membres de la famille.

EFFETS INDÉSIRABLES

Prévenir les malades d’une coloration des selles en rouge pendant 2-3 j.

Nausées, vomissements, céphalées, douleurs abdominales.

PROPRIÉTÉS

Anti-helminthique qui bloque la transmission intersynaptique via le GABA et agit sur de nombreux nématodes (anguillule, larva migrans) et certaines filaires (onchercercose, filariose lymphatique).

PHARMACOCINÉTIQUE

Usage per os, excellente absorption digestive, métabolisation mal connue, excrétion biliaire, faible passage transplacentaire.

INDICATIONS

– Anguillulose gastro-intestinale (200 µg/kg en 1 prise).

– Gale (200 µg/kg en 1 prise).

– Onchocercose.

– Loase.

– Filariose à W. bancrofti et B. malayi.

CONTRE-INDICATIONS

Grossesse et allaitement.

Allergie connue.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Déconseillée chez les enfants de moins de 5 ans.

Risque de réaction sévère en cas d’infestation majeure.

Pas d’évaluation du traitement de l’anguillulose chez l’immunodéprimé.

EFFETS INDÉSIRABLES

Effets secondaires moins fréquents qu’avec la diéthylcarbamazine en début de traitement : fièvre, prurit, céphalées, éruptions cutanées, asthénie, adénopathies, nausées, vomissements, douleurs abdominales, anorexie, constipation, étourdissements, vertiges, somnolence, tremblements, hyperéosinophilie, augmentation ALAT ou phosphatases alcalines.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Aucune.

RAGE (1)

Virologie

La rage est une zoonose mondiale due à un virus neurotrope (genre Lyssavirus). Après inoculation, le virus gagne les nerfs périphériques puis remonte vers le système nerveux central avec un délai qui dépend de l’inoculum et du site de la morsure. Pendant cette latence (période d’incubation), il est possible de prévenir la maladie par un traitement spécifique. Les premiers signes débutent par une douleur ou des paresthésies dans le territoire d’inoculation quand le virus se multiplie dans les ganglions spinaux. L’encéphalite fatale se développe peu après avec une diffusion centrifuge du virus principalement vers les glandes salivaires.

Épidémiologie

La contamination humaine se fait par les mammifères infectés qui constituent le réservoir de la maladie.

Les chiens sont responsables de > 99 % des cas de rage animale et humaine dans le monde à l’exception de l’Europe et de l’Amérique du Nord où ce sont des mammifères sauvages (renard, putois, etc.). La contamination se fait par morsure, exceptionnellement par voie aérienne. La rage des chauve-souris est en augmentation en Europe. Le virus ne traverse pas la peau saine.

Clinique

Toute morsure doit être considérée comme enragée jusqu’à preuve du contraire.

• Incubation entre 20 et 90 j, 95 % des cas dans l’année.

• Phase prodromique (2-10 j) non spécifique.

• Phase neurologique aiguë : forme paralytique flasque ou forme furieuse (état d’agitation majeure fébrile avec hydrophobie et aérophobie).

• Décès dans tous les cas en 3-4 j.

Diagnostic

Intra-vitam : recherche du virus (antigène rabique par immunofluorescence) dans la salive ou dans des biopsies de follicules pileux de la nuque.

Post-mortem : recherche d’antigène rabique dans le tissu cérébral, inoculation de broyats sur culture cellulaire.

Conduite à tenir après une morsure [1]

Diagnostic de la rage chez l’animal

• Animal capturé : surveillance pendant 14 j des chats et des chiens (3 certificats à J1, J7, J14) ou 28 j en cas d’animal sauvage.

Si la rage ne s’est pas déclarée après ce délai, l’animal n’était pas infecté.

• Animal mort ou tué : la tête doit être adressée dans la glace à l’Institut Pasteur pour recherches virales.

Traitement local

• Urgence thérapeutique.

• Laver immédiatement la plaie à l’eau savonneuse, rincer à l’eau pure et désinfecter avec un antiseptique (BÉTADINE).

• Pas de suture sauf pronostic fonctionnel ou esthétique. Prophylaxie antitétanique selon le statut vaccinale.

• Antibiothérapie par AUGMENTIN en prévention primaire d’une infection à pyogènes.

RAGE (2)

Traitement spécifique après exposition

• À décider en centre antirabique.

• Maladie professionnelle, déclaration obligatoire.

• Toute morsure doit être considérée comme une exposition au virus rabique jusqu’à preuve du contraire.

• Urgence thérapeutique si l’animal est manifestement enragé. Aucune contre-indication vaccinale.

• Décider de la sérothérapie ou de la vaccination en fonction du risque endémique, de l’animal en cause, du siège et des circonstances de la morsure (cf. tableau ci-contre), et de la possibilité du diagnostic de la rage chez l’animal en cause.

• On peut différer le traitement en cas de diagnostic de certitude sous 48 h, ou de morsure avec un chien parfaitement vacciné qui peut être gardé en observation 10 j.

• Sérothérapie : uniquement en urgence en cas de morsure grave par un animal manifestement enragé dans un délai < 7 j par immunoglobulines humaines antirabiques 20 Ul/kg. lnfiltrer la plaie et le pourtour, le reste est administré en IM à un autre site que le vaccin. lnutile en cas de vaccination pré-exposition bien conduite.

• Traitement curatif : il doit être réalisé le plus tôt possible en IM dans le deltoïde selon 2 schémas : 1 dose à J0, J3, J7, J14, J28, ou 2 doses à J0 en 2 sites différents puis 1 dose à J7 et à J28 (sauf immunodéprimés et immunoglobulines). En cas de vaccination préalable : une dose à J0 et J3 sans sérothérapie, à condition que la vaccination préventive ait été parfaitement faite et que le titre d’anticorps sérique soit satisfaisant.

• Surveillance sérologique semestrielle avec rappel si concentration < 0,5 Ul/mL chez les professionnels fréquemment exposés (personnel de laboratoire diagnostique ou production de vaccin); annuelle chez les autres professionnels moins exposés (vétérinaire, garde-forestiers, etc).

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