TroublessomatoformesSomatoforme (trouble)Les troubles somatoformes ont pour caractéristique essentielle et commune la présence de symptômes physiques faisant évoquer des troubles somatiques sans qu’aucune anomalie organique ne puisse être décelée, ni aucun mécanisme physiopathologique reconnu (Duverger, 2000). Aucune affection médicale générale ni aucun autre trouble mental ne peut rendre compte des troubles somatoformes. Les classifications internationales actuelles (DSM IV – TR : APA, 2000; et CIM-10 : OMS, 1993) regroupent, sous ce registre, un ensemble de troubles dont les mécanismes psychopathologiques ne sont pas univoques, mais qui nécessite une démarche clinique commune : l’élimination d’une étiologie organique. Le cadre originel de l’hystérieHystérie se trouve redistribué, et l’éventail des troubles somatoformes retient six principales modalités d’expression clinique : le trouble somatisation, le trouble somatoforme indifférencié, le trouble de conversion, le trouble douloureux, l’hypocondrie et la peur d’une dysmorphie corporelle. La CIM-10 retient de plus le dysfonctionnement neurovégétatif somatoforme. La classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA R. 2000 : Misès & Quémada, 2002) ne retient pas le concept de troubles somatoformes et lui préfère celui de troubles à expression somatique. Cette catégorie regroupe l’ensemble des troubles psychosomatiques et psychofonctionnels, sans lésion tissulaire.

Somatisation (trouble)Terme très fréquemment utilisé en psychiatrie, la somatisation est définie comme un processus inconscient qui consiste à cacher des difficultés affectives ou morales sous un masque somatique pouvant revêtir toutes les formes de troubles fonctionnels : céphalées, dysphagie, douleurs abdominales… Le sujet a ainsi tendance à avoir, conceptualiser ou communiquer des états ou des contenus psychologiques sous la forme de sensations corporelles, de changements fonctionnels ou de métaphores somatiques (Lipowski, 1969).

Il s’agit donc d’un ensemble de plaintes et symptômes physiques multiples, variables, récurrents, fluctuants, entraînant des répercussions sur le fonctionnement social, scolaire, familial. Les doléances somatiques subjectives font l’objet d’examens complémentaires répétés qui se révèlent toujours négatifs. Des traitements médicaux sont souvent entrepris, sans résultat. Les organes impliqués sont multiples. Il s’agit le plus souvent de symptômes douloureux, de symptômes gastro-intestinaux, pseudo-neurologiques. À l’adolescence, le trouble somatisation est rarement isolé; il s’accompagne souvent de troubles anxieux ou dépressifs. Plus rare, mais devant être systématiquement recherché, un trouble délirant d’une schizophrénie peut débuter par des préoccupations corporelles. De même, une authentique maladie physique peut venir émailler le cours évolutif d’un trouble somatisation.

La somatisation chez l’enfant est une notion peu étudiée. Une étude récente (Desombre et al., 2004) dans les services de pédiatrie a montré que les symptômes les plus fréquents sont les douleurs abdominales chroniques ou récurrentes (53 %) et les céphalées (20 %). Mais les somatisations peuvent se présenter sous de multiples formes :

Dans la plupart des cas, les enfants et ses parents entretiennent depuis longtemps des relations complexes avec les services de pédiatrie, spécialisés ou non, et participent à un nomadisme médical. De nombreuses investigations ont été effectuées, parfois invasives. L’absence de cause somatique retrouvée ne rassure en rien l’enfant et ses parents et reste difficilement supportable. Quant à l’éventualité d’une causalité psychique, elle est le plus souvent refusée. Ce n’est donc qu’après un long parcours médical qu’une consultation pédopsychiatrique est parfois possible.

Il s’agit d’un trouble somatisation a minima.

En effet, il consiste en une ou plusieurs plaintes somatiques variables dans le temps, persistantes pendant au moins six mois. Le tableau clinique est moins complet et typique que le trouble somatisation. Les conséquences sociofamiliales et scolaires sont moindres, voire absentes. Ce trouble semble beaucoup plus fréquent à l’adolescence et s’exprime généralement par une fatigue, une perte d’appétit, des symptômes gastro-intestinaux ou urinaires… pouvant être à l’origine d’une souffrance cliniquement significative. Le trouble peut ainsi s’accompagner d’éléments de présomption en faveur d’une cause psychologique. Le diagnostic est porté avec la même prudence et les mêmes réserves que pour le trouble somatisation.

ConversionVéritable «langage d’organe», le trouble débute en général entre la fin de l’enfance et le début de l’âge adulte. Il correspond à un ou plusieurs symptômes ou déficits touchant la motricité volontaire ou les fonctions sensitives ou sensorielles, sans systématisation anatomique ni atteinte organique sous-jacente. Durant l’adolescence, le trouble de conversion est fréquent; il survient sur des organisations névrotiques mal ou peu structurées et peut engendrer des bénéfices secondaires. Le symptôme apporte une détente, bien qu’incomplète, et la belle indifférence devant le trouble est caractéristique. Ce symptôme ayant un sens (inconscient), il peut être interprété comme un rêve auquel la plasticité corporelle prêterait son langage.

Ce trouble est historiquement lié à l’organisation névrotique de type hystérique (Freud), terme totalement écarté aujourd’hui des classifications modernes, car connoté trop négativement (Mai & Merskey, 1980). Subsistent cependant toujours des présentations cliniques très caractéristiques (paralysies, aphonies, cécité, pertes de connaissance…), témoignant d’organisation psychique de la personnalité de type hystérique.

TroublesdouloureuxIl est caractérisé par une douleur intense, persistante, dans une ou plusieurs localisations anatomiques. Cette plainte s’accompagne d’une souffrance psychologique et survient dans un contexte de conflits émotionnels ou de problèmes psychosociaux. Ces facteurs psychiques jouent un rôle important dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation ou la persistance de la douleur. L’évolution peut se faire sur un mode aigu, itératif ou chronique, persistant. La douleur est parfois à l’origine d’une altération du fonctionnement scolaire, social ou familial.

À l’adolescence, mais aussi durant l’enfance, la douleur est un mode d’expression courant, souvent au premier plan. Notre société valorise cette approche de la douleur où certains, pour exister et être entendu, mettent en avant la douleur : avoir mal devient une façon d’être. Il en est autrement de la souffrance et de sa reconnaissance dans la société : être souffrant n’est pas mesurable ni valorisant (cf.chapitre 26). Ainsi, les troubles somatoformes douloureux sont fréquents et leurs significations psychopathologiques variées. Devant un trouble douloureux qui persiste, il importe de toujours rechercher un trouble anxieux ou dépressif.

TroubleshypocondriaquesLes craintes hypocondriaques sont banales à l’adolescence. Elles peuvent se définir comme une préoccupation excessive à l’égard du corps et de son état de santé, une exacerbation des moindres sensations physiologiques, une interprétation erronée de symptômes physiques. Quand cette préoccupation s’organise et se focalise sur la crainte ou l’idée d’être atteint d’une maladie grave, elle définit le trouble hypocondriaque. Celui-ci entraîne une souffrance psychologique qui peut s’installer durablement. Elle est à l’origine d’une altération du fonctionnement scolaire, social ou familial. La normalité des bilans médicaux appropriés ne rassure pas le sujet. Il s’accompagne fréquemment d’une anxiété importante. Enfin, si le trouble hypocondriaque est marqué par une croyance anxieuse, il se différencie d’une conviction délirante.

L’adolescence est la période classique d’apparition de ce trouble qui se caractérise par une préoccupation concernant un défaut imaginaire de l’apparence physique et entraîne une souffrance psychologique longtemps masquée par l’adolescent. Les conséquences psychosociales et scolaires sont parfois marquées. Si un léger défaut physique est apparent, l’adolescent focalise démesurément sa préoccupation sur ce défaut qu’il estime laid et inacceptable. S’y associent des sentiments de honte et de gêne de cette partie du corps. Toutes les parties du corps peuvent être concernées. Ces craintes liées à la morphologie corporelle marquent, d’un côté, le rapport de l’adolescent avec son corps propre et, de l’autre, l’engagement de ce corps dans le groupe social. La peur d’une dysmorphie corporelle peut s’organiser progressivement sur un mode obsessionnel. Un trouble délirant somatique doit être éliminé. Il en va de même des phénomènes passagers de dépersonnalisation, non rares à la puberté.

Le diagnostic de ce type de trouble repose sur la survenue de plaintes et de symptômes en rapport avec des signes objectifs d’un hyperfonctionnement neurovégétatif. Il s’agit du système cardiovasculaire, gastro-intestinal et respiratoire (palpitations, sueurs, bouffées de chaleurs ou frissons, tremblements, hyperventilation, hoquet, toux, aérophagie et ballonnements, diarrhées, pollakiurie…). Ces troubles sont persistants et gênants. Parfois s’y associent des plaintes plus idiosyncrasiques, subjectives, non spécifiques et variables tels des douleurs vagues, des sensations de brûlures, de lourdeurs, d’oppression attribuées par le patient à un organe ou à un système spécifique. La composante anxieuse est ici très présente. La crainte d’une possible maladie grave n’est pas soulagée par les propos rassurants et répétés des médecins.

Ces types de troubles sont définis dans la CIM-10 (OMS, 1993) et non dans le DSM IV (APA, 2000). Ils correspondent aux troubles psychofonctionnels de la CFTMEA R. 2000 (Misès & Quémada, 2002). Ils étaient auparavant décrits par des formules très expressives, telles «névrose cardiaque», «névrose gastrique» ou encore «diarrhée nerveuse».

Les troubles somatoformes constituent une entité nosographique discutée (Duverger, 2000). La description de ces différents troubles permet en effet un repérage sémiologique et descriptif précis, mais n’apporte aucun élément théorique ni conceptuel et donc aucune orientation étiopathogénique ni thérapeutique. L’intérêt de ce repérage réside principalement dans la recherche clinique.

Colique du nourrissonLa colique du nourrisson se traduit par la survenue, fréquemment au décours du repas, de pleurs et de cris paroxystiques difficiles à consoler. Cet accès de pleurs survient par période. L’examen somatique est normal en dehors de fréquents ballonnements intestinaux et d’émission fréquente de gaz. Les cris cessent lorsque la mère propose une nouvelle tétée (biberon ou sein), mais réapparaissent aussitôt après. La succion, accompagnée d’un doux bercement, apaise l’enfant qui parvient à s’assoupir et à s’endormir dans les bras de l’adulte.

Ces troubles seraient fréquents; leur prévalence est estimée entre 10 et 30 % selon les études.

Le trouble naîtrait de la rencontre entre une sollicitude primaire excessive et anxieuse de la mère et l’hypertonie de l’enfant (Marcelli & Cohen, 2009).

En effet, les mères de ces enfants sont souvent repérées comme très anxieuses. Elles font preuve d’une extrême sollicitude envers leur bébé et éprouvent des difficultés à le calmer. Le bébé n’est pas gratifiant pour la mère; les pleurs et les cris sont vécus comme la marque d’une incompétence, voire d’un échec. Cela renforce les tensions au sein de l’interaction et majore les symptômes. D’autre part, ces troubles sont très liés à l’entourage et aux personnes qui s’en occupent. Ainsi, les coliques cèdent fréquemment lorsque le nourrisson est confié à une tierce personne (nourrice, crèche…) ou hospitalisé. Cela culpabilise d’autant plus la mère et auto entretient le cercle vicieux.

De leur côté, les nourrissons sont souvent de petits bébés, volontiers toniques et éveillés. Ils ont tendance à boire ou téter goulûment (Stagnara, 1997).

Les coliques cèdent habituellement spontanément, avec le temps. L’enfant découvre de nouvelles modalités d’expression de ses émotions, de nouvelles voies de décharge de ses tensions psychiques et de ses angoisses (oralité…). La mère parvient de son côté à s’ajuster progressivement.

Lorsque le trouble s’installe durablement malgré les conseils et les réassurances du pédiatre, le pédopsychiatre est sollicité. La prise en charge se centre sur les interactions entre le nourrisson et son entourage et tente de comprendre ce qui s’y joue, de manière consciente et inconsciente.

Vomissement psychogèneAnorexie du second trimestreAvec le sommeil, l’alimentation est la deuxième grande fonction physiologique du tout-petit. Ainsi, lorsque des dysfonctionnements et des distorsions relationnelles existent, ces deux fonctions sont rapidement touchées.

Les symptômes alimentaires et digestifs sont fréquents chez le nourrisson, et il existe tout un continuum entre les simples régurgitations banales après le biberon et les véritables vomissements répétés. Ces vomissements sont spontanés ou provoqués (par contractions musculaires). Lorsqu’il n’existe aucun contexte pathologique (infection, déshydratation), ni aucune anomalie physiologique (malformation digestive) ou diététique (erreurs), ces symptômes, lorsqu’ils se répètent, peuvent devenir problématiques. D’autant qu’une anorexie, totale ou sélective, peut s’y associer (de manière concomitante ou en alternance), et que le nourrisson peut perdre du poids.

Ces vomissements sont dits psychogènes car aucun substratum organique n’est retrouvé ou ne peut, en tout cas, expliquer la symptomatologie.

L’anorexie est parfois isolée et débute vers le cinquième ou sixième mois (moment du sevrage). Elle touche principalement les filles et s’installe plus ou moins rapidement, mais se révèle rapidement un trouble inquiétant pour la mère. La courbe pondérale s’infléchit mais continue de progresser malgré la faible quantité de nourriture ingérée. La soif est conservée. L’éveil intellectuel est souvent précoce et témoigne d’une grande vivacité. Cette anorexie est réactionnelle (sevrage) ou parfois plus complexe et massive, relevant de troubles psychopathologiques.