58 Douleur hépatique
SYNDROME CLINIQUE
La douleur hépatique est un symptôme clinique fréquent mais qui, échappant fréquemment au diagnostic, est souvent mal traité. Le foie peut être le siège d’une douleur intrinsèque ou projetée par l’intermédiaire du système nerveux sympathique ou d’une douleur référée secondaire à une irritation péritonéale transmise par les nerfs intercostaux et sous-costaux. La douleur qui provient du foie lui-même est souvent mal définie et peut être attribuée initialement à la région épigastrique. Il s’agit d’une douleur vague et sourde de sévérité légère à modérée. Elle peut être liée à une hypertrophie du foie et à un étirement consécutif de la capsule hépatique ou à une distension des veines telle qu’elle est observée dans l’occlusion portale. Cette douleur est transmise par les fibres sympathiques provenant du ganglion cœliaque qui pénètrent dans le foie avec l’artère et la veine hépatiques. Ce type de douleur hépatique répond mal à des analgésiques administrés en traitement d’appoint. Parfois, une hypertrophie hépatique peut provoquer une irritation du diaphragme, qui entraîne une douleur attribuée à la région supraclaviculaire. Cette douleur référée est transmise par l’intermédiaire du nerf phrénique et fait souvent l’objet d’erreurs de diagnostic.
SIGNES ET SYMPTÔMES
Le tableau clinique de la douleur hépatique est directement lié au mode de transmission de la douleur, c’est-à-dire par le système nerveux sympathique ou somatique, ou les deux. Chez les patients dont la douleur est transmise par voie sympathique, l’examen abdominal montre une hépatomégalie avec douleur à la palpation du foie. Une tumeur primitive ou une affection métastatique peuvent également être mises en évidence. L’examen abdominal ne révèle aucun signe significatif à part ces observations. L’auscultation de la région hépatique révèle, dans la plupart des cas, un frottement pleural. Comme cela a été indiqué, le patient ressent une douleur mal définie dans la région supraclaviculaire (figure 58.1).
Figure 58.1 Le patient présentant une douleur hépatique ressent une douleur mal définie dans la région supraclaviculaire.
Les patients souffrant d’une douleur hépatique somatique présentent un tableau clinique totalement différent. Le patient soutient fréquemment la région inférieure droite de la paroi thora-cique et de l’abdomen, et prend des respirations brèves et superficielles afin d’éviter d’exacerber la douleur. Il évite de tousser en raison de la douleur et de l’accumulation des sécrétions dans les voies respiratoires supérieures, et le clinicien doit garder à l’esprit le risque d’une atélectasie. L’examen abdominal montre des signes d’irritation péritonéale dans le quadrant supérieur droit. Un frottement pleural est souvent mis en évidence par l’auscultation au niveau du foie. Le foie peut être extrêmement douloureux à la palpation. Une tumeur primitive et/ou des métastases peuvent être présentes.
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