Chapitre 55. Anorexie mentale

Anorexie mentaleL’anorexique s’offre au regard. Elle nous donne à voir et à penser…

Et que voyons-nous devant le tableau qu’elle nous impose, débarquant, plus ou moins en urgence, dans nos bureaux, dans les salles de consultation ou le service de Pédiatrie?

En premier lieu, un défi et un scandale.

Un défi : défi de ces jeunes filles qui, face à une société qui prône des possibilités nouvelles et jusque-là inégalées de consommation et de réussite personnelle, répondent par des conduites de refus et d’autodestruction d’elles-mêmes. Jeunes filles qui auraient «tout pour être heureuses» et dont la conduite apparaît comme une insulte à la raison et au bon sens.

Un scandale aussi, d’autant plus révoltant qu’il nous confronte à l’appétence pour la mort ou du moins à la souffrance et au masochisme. Le triomphalisme anorexique entre en résonance avec l’idéal de fonctionnement d’une société qui développe le culte des performances, du factuel, des sensations, qui fait du refus du manque sa valeur de vie et qui subordonne la réussite à ce qui se voit.

L’anorexique est placée sous le signe de l’ambiguïté et du paradoxe. Elle peut être vue tour à tour comme une jeune fille décharnée, au bord de l’épuisement, avec une dimension dépressive et même abandonnique, qui suscite la compassion et l’envie de la protéger; et, parfois simultanément, comme une ascète décidée et dominatrice, dévorée par une énergie que leur activisme et leur hyperactivité ne suffisent pas à canaliser, volontiers condescendante et donneuse de leçons, hypersensible et tyrannique avec un entourage qu’elle persécute tout en se sentant elle-même persécutée.

L’anorexique ne peut pas laisser indifférent; elle interroge notre humanisme…

Compassion, inquiétude, tristesse devant ce gâchis, mais aussi colère et rage devant notre impuissance et leur triomphe masochique. Sa maigreur, exhibée et cachée tout à la fois, capte l’entourage et l’asservit plus efficacement que toute plainte. À cela, s’ajoute le déni de sa maigreur qui renforce le «coup de force» qu’elle opère sur son entourage. Elle nous impose son état physique sans discussion possible. Le paradoxe qu’elle subit et qu’elle vit, elle nous le transmet par son image tout en le niant par ses paroles. Elle refuse toute reconnaissance de la maigreur, reconnaissance qui apporterait une ouverture et situerait le corps en position tierce, objet possible de discussion, de rencontre et de préoccupations communes entre la patiente et ses interlocuteurs. À la place, elle est en situation de face à face, en miroir, qui piège toute différenciation possible. L’issue en est le mimétisme ou la confrontation.

Aujourd’hui, l’anorexie mentale est un problème de santé suffisamment inquiétant pour que les autorités sanitaires éditent une charte signée en 2009, sous l’égide de madame le ministre de la Santé, incitant fortement les publicitaires et autres agences de mannequins à ne pas prôner la maigreur comme effet de mode. De même, la Haute Autorité de santé doit prochainement publier des recommandations de bonne pratique clinique dans la prise en charge des troubles des conduites alimentaires avec en premier lieu l’anorexie mentale (HAS, à paraître fin 2010).

L’anorexie mentale est une pathologie au carrefour du médical, du psychiatrique et du social. Si l’origine psychique des troubles est reconnue, l’aspect physique ainsi que les troubles somatiques qui en découlent inquiètent davantage l’entourage, et c’est pourquoi, bien souvent, la famille fait appel au pédiatre ou au généraliste, à une diététicienne ou au nutritionniste ou encore adresse l’enfant aux urgences pédiatriques. Les aspects somatiques sont au devant de la scène (avec parfois un pronostic vital engagé). L’influence sociale et culturelle a aussi son importance, tant dans la genèse des troubles que dans la place que ces jeunes filles occupent, avec souvent des déscolarisations importantes et des difficultés d’insertion sociale. En revanche, la religion («anorexie sainte»), avec les critères de jeûne et de pureté, n’a plus aujourd’hui de place dans les descriptions cliniques.

Données épidémiologiques

L’anorexie mentale touche essentiellement les jeunes filles, avec un sex ratio de 9 filles pour 1 garçon.

C’est avant tout une pathologie rencontrée à l’adolescence, avec deux pics de survenue, vers 12 ou 13 ans et 18 à 20 ans; c’est-à-dire au moment où la question de la dépendance à l’égard de la famille se pose.

Cette pathologie peut également survenir chez des jeunes filles beaucoup plus jeunes, avant la puberté (anorexie prépubère). Cette situation est de plus en plus fréquente et appelle une prise en charge différente car la dynamique mise en jeu n’est pas la même.

La fréquence de l’anorexie mentale reste stable, voire en légère augmentation dans les populations de race blanche des sociétés occidentales. Elle touche environ 1 % de la population totale des adolescentes. L’incidence annuelle en France (pour 100 000), tous âges confondus, est de 14,6 pour les femmes et de 1,8 pour les hommes, mais ces taux sont beaucoup plus élevés dans la tranche d’âge 15–24 ans (Alvin & Marcelli, 2005). Elle concerne classiquement les classes sociales élevées et moyennes.

Un corps en souffrance

CorpsLe diagnostic de l’anorexie mentale est avant tout clinique. L’anorexie mentale se définit cliniquement par la présence d’une triade symptomatique, dite des «3 A» : anorexie, amaigrissement, aménorrhée.

Anorexie

Souvent inaugurale, elle présente le plus souvent des caractéristiques traduisant sa nature psychologique. Il s’agit d’une conduite active de restriction alimentaire, souvent justifiée au début par un régime qui deviendra de plus en plus drastique, pouvant conduire à une aphagie. La sensation de faim disparaît progressivement, et à la perte d’appétit se substitue une intolérance à l’alimentation.

Cette anorexie s’accompagne d’attitudes particulières et de rituels face à la nourriture : collection de recettes, tyrannie pour nourrir les autres, triage d’aliments, grignotage de portions infimes, mâchonnements interminables, mélanges alimentaires étonnants… Les jeunes filles sont très au fait des calories que contiennent les aliments et sont souvent dans un comptage incessant et obsédant des calories qu’elles ingèrent.

Amaigrissement

Progressif, il peut passer inaperçu car les jeunes filles anorexiques portent souvent des vêtements amples pour cacher leur cachexie. Ces jeunes filles ne sont jamais satisfaites des kilos perdus et continuent malgré tout à ne plus s’alimenter. Elles ont perdu toute trace de discernement et sont envahies par cette obsession de maigrir; elles n’ont qu’un objectif, celui de perdre du poids, coûte que coûte.

Lors de la première consultation, l’amaigrissement est souvent massif et peut atteindre jusqu’à 50 % du poids initial. L’aspect physique est évocateur : disparition des formes féminines (seins, fesses et hanches effacées), corps anguleux et décharné, visage cadavérique avec des joues creuses, yeux enfoncés dans les orbites, cheveux secs et ternes…

La méconnaissance, voire le déniDéni, de la maigreur est constante, à des degrés variables. Le désir éperdu de minceur et la peur de grossir conduisent à des vérifications incessantes du poids, des mensurations et de la valeur caloriques des aliments. Ils confirment le trouble de la perception de l’image du corps. Parfois, existent des fixations dysmorphophobiques de certaines parties du corps.

La mesure de l’amaigrissement se fait grâce à l’indice de masse corporelle (IMC), qui répond à la formule : IMC = poids (en kg) / [taille (en m)]². Normalement, l’IMC se situe entre 18 et 25. En dessous de 18, on évoque la maigreur, et en dessous de 14, il est question de dénutrition. L’hospitalisation est recommandée lorsque l’IMC se situe en dessous de 13 ou 14; il existe un risque de décès important si l’IMC descend en dessous de 11 (30 % des patientes).

Aménorrhée

L’aménorrhée coïncide avec le début de l’anorexie dans 55 % des cas; elle précède l’anorexie dans 15 % des cas et la suit dans 30 % des cas. Elle confirme le diagnostic. Elle peut être primaire (jeune fille non réglée) ou secondaire (après 3 mois de règles régulières). Dans l’évolution de l’anorexie mentale, c’est un des derniers symptômes à disparaître (élément de bon pronostic). Elle peut être masquée par la prise de la pilule. En dehors d’une grossesse, toute aménorrhée chez une adolescente doit faire suspecter une anorexie mentale.

Autres signes cliniques

Cette triade symptomatique classique se complète généralement par d’autres signes, patents ou à rechercher par l’interrogatoire et à l’examen clinique. Il s’agit de :

• potomanie : propension à boire de grandes quantités d’eau (plusieurs litres par jour);

• mérycisme (régurgitation et remastication des aliments) : rare et ayant une signification de gravité;

• vomissements, souvent provoqués;

• hyperactivité motrice (marche, course à pied, sport intensif) avec méconnaissance de la fatigue;

• prises de laxatifs ou de diurétiques, pour contrôler l’évacuation de nourriture.

Associés, ces troubles peuvent induire des désordres biologiques graves.

Enfin, l’examen somatique retrouve généralement :

• des cheveux secs et tombants, des ongles striés et cassants, une peau sèche, un lanugo, une hypertrichose, des érosions buccales, des dents abîmées;

• des troubles cardiovasculaires : pâleur, acrocyanose, froideur des extrémités, hypotension, bradycardie, œdèmes de carence;

• une hypothermie;

• une constipation.

Contexte psychologique habituel

Dans l’entretien initial avec la jeune fille et ses parents, plusieurs caractéristiques psychologiques sont habituellement rencontrées, parmi lesquelles :

• la méconnaissance de la maigreur est constante. Elle reflète le trouble de la perception de l’image du corps. Les besoins physiologiques sont niés. S’y associe un déni de la gravité de l’état de santé, d’autant que la maigreur croissante entraîne un sentiment de bien-être et de triomphe;

• un désir éperdu de minceur et la peur de grossir occupent une part croissante de l’activité mentale;

• un isolement relationnel. L’adolescente n’est plus intéressée par les sujets de conversation des adolescents de son âge; elle se replie et s’isole;

• une dépendance relationnelle : les relations avec les parents et la fratrie sont des relations de dépendance. L’anorexie mentale apparaît comme une tentative de se dégager de cette emprise, de cette relation de dépendance. L’adolescente anorexique inverse les rôles, dans la mesure où c’est la famille qui devient dépendante de son bon vouloir. Cette emprise manipulatrice assure le succès d’un illusoire contrôle de la sphère affective. Les conflits avec les parents sont alors inévitables et contribuent à l’autorenforcement de la conduite;

• une sexualité activement et massivement refoulée, désinvestie. Il existe une absence de plaisir corporel et sexuel, un défaut d’investissement érogène du corps. Les transformations du corps liées à la puberté sont niées;

• le besoin de maîtrise s’exprime au niveau du corps; le corps est maltraité, sans conscience de la mise en danger. L’anorexique est une perfectionniste de la privation;

• l’hyperinvestissement scolaire est une autre expression du besoin de maîtrise. Il se caractérise par une appétence de connaissances, une hyperactivité psychique avec vérifications et peur de l’imaginaire. Les apprentissages sont préférés à la créativité; l’intellectualisme vise la mise à distance de toute émotion et fait partie des conduites de réassurance narcissique et de conformité à un idéal de perfection. L’intelligence n’est pas pour autant supérieure aux autres jeunes filles de leur âge;

• Enfin, il faut noter l’absence de troubles psychiatriques majeurs de type psychotique.

Comorbidité psychiatrique

La comorbidité psychiatrique est difficile à évaluer mais semble importante; on retrouve dans certaines études près de 63 % de patientes anorexiques présentant un trouble affectif sur la vie entière (Herzog et al., 1993). Cette comorbidité est d’autant plus importante qu’il s’agit de forme mixte (anorexie-boulimie). Les troubles psychiatriques retrouvés en association avec l’anorexie mentale sont :

• les troubles dépressifs : très fréquents, voire constants pour certains auteurs (Jeammet, 1984). La présence d’affects dépressifs est souvent considérée comme la marque d’une organisation défensive moins rigide et moins fixée;

• les troubles anxieux : 30 à 65 % des anorexiques hospitalisées en ont présenté dans leurs antécédents dont des TOC (Godart et al., 2003);

• La consommation de drogues ou d’alcool.

Enfin, il faut noter qu’après une longue période d’anorexie mentale, il existe un certain appauvrissement du fonctionnement psychique (Brusset, 1977).

Bilan complémentaire

Ce bilan permet de confirmer le diagnostic et de mesurer l’importance des répercussions somatiques de l’anorexie. Il va aussi permettre de suivre l’évolution de l’état somatique au fur et à mesure de la prise en charge. Ce bilan somatique systématique retrouve :

• des troubles métaboliques : hypoglycémie, hypokaliémie, hyponatrémie, hypoprotidémie, hypercholestérolémie, hyperamylasémie;

• une anémie hypochrome, avec leucopénie et hyperlymphocytose;

• des troubles hormonaux :

– T3 basse, T4 et TSH normales, réponse normale mais retardée à TRH,

– hypo-œstrogénie, baisse de FSH et LH,

– cortisolémie augmentée,

– GH souvent augmentée;

• des troubles cardiovasculaires : hypotension et bradycardie;

• une diminution de la densité minérale osseuse par ostéoporose à l’absorptiométrie osseuse.

Le pédopsychiatre de liaison doit connaître ces résultats pour mesurer réellement l’état physique de la jeune fille. Il est inutile voire dangereux de commencer une prise en charge psychothérapique devant un état de cachexie et lors de perturbations somatiques majeures. La psychothérapie n’a de sens qu’après une remise en état physique suffisamment bonne. Le premier temps de la prise en charge des cas graves commence donc toujours par une remise en état somatique.

Des signes de gravité à repérer

Les jeunes filles admises ou hospitalisées à l’hôpital pédiatrique représentent les cas les plus graves. C’est souvent l’association de plusieurs signes qui marque la gravité somatique :

• amaigrissement rapide et supérieur à 30 % du poids du corps ou IMC < 13;

• bradycardie inférieure à 40 battements par minute;

• troubles du rythme cardiaque, liés à l’hypokaliémie;

• hypotension inférieure à 9/5;

• hypothermie;

• épuisement aux activités physiques et scolaires;

• ralentissement psychique et dépression;

• troubles de la conscience;

• troubles biologiques graves.

Enfin, l’altitude, les efforts intenses, une diarrhée et des vomissements répétés, une infection intercurrente, peuvent faire décompenser un état physique déjà précaire. Dans ces situations de gravité, tant physique que psychique, pédiatre et pédopsychiatre doivent s’entendre sur les priorités et les mesures d’urgence à mettre en place.

Des formes cliniques

À côté de la forme clinique classique et stéréotypée, plusieurs formes cliniques sont décrites.

Anorexie-boulimie

Forme mixte, elle concerne entre 25 et 50 % des anorexies, ce qui suggère que la conduite anorexique est une lutte constante contre la faim et l’impulsion boulimique. Des symptômes sont souvent associés : cleptomanie, anxiété, dépression, culpabilité…

Anorexie mentale du garçon

Rare (5 à 10 %), cette forme serait en augmentation. Des troubles de la personnalité et de l’identité sexuelle sont souvent associés.

Anorexie prépubère

La perte de poids est souvent rapide; elle s’accompagne d’un retard de croissance. Les antécédents de troubles des conduites alimentaires dans l’enfance et de troubles dépressifs sont fréquents. L’anorexie mentale prépubère reflète souvent un trouble massif du développement, et son pronostic semble plus grave. Cette forme semble actuellement de plus en plus fréquente.

Anorexie tardive

Elle survient après l’adolescence et est déclenchée par le mariage ou la naissance du premier enfant. S’y associent des troubles dépressifs francs. Elle est plus volontiers chronique.

Anorexie mineure

Près de 10 % des jeunes filles brillantes de classes sociales élevées dans les pays occidentaux présentent une anorexie fruste, autour de 18 ans, qui disparaît spontanément au bout d’un an.

Étiopathogénie

À ce jour, aucune cause ni aucun facteur spécifique n’ont pu être mis en évidence, à l’origine de l’anorexie. C’est plutôt la conjonction de plusieurs facteurs qui est mise en avant pour tenter d’expliquer ce comportement alimentaire.

Facteurs psychiques

Personnels

Il n’est généralement pas retrouvé de difficultés particulières dans la petite enfance (notamment d’un point de vue alimentaire); l’enfance est sans histoire, aconflictuelle. Le souci principal de la jeune est de correspondre à l’attente de la mère. Tout au plus, existe-t-il des angoisses de séparation. Il n’y a donc pas de personnalité pré-morbide.

L’adolescence joue un rôle manifeste : les modifications physiologiques pubertaires, les métamorphoses corporelles et les processus psychiques de l’adolescence jouent un rôle dans l’apparition de l’anorexie. L’angoisse de la sexualité et la réactivation des problématiques œdipiennes et des conflits d’identification déstabilisent l’adolescente. Le corps trahit et les défenses psychiques s’exacerbent, se rigidifient.

Familiaux

Une absence d’autonomie des individus, un enchevêtrement des liens et un empiétement des générations sont souvent retrouvés. La crainte des conflits est fréquente; tout est fait pour les éviter. Ce sont des familles «sans histoires».

Facteurs sociaux et culturels

Existe-t-il un idéal de civilisation prônant l’affirmation de soi au travers d’un corps modelé, maîtrisé et contrôlé pour en faire un instrument de puissance et de conquête, d’avantage que de plaisir? Y a-t-il un impact du modèle de la femme mince et des mannequins de mode sur des adolescentes au narcissisme défaillant? La valorisation des performances scolaires et sportives ne vient-elle pas supplanter les échanges affectifs? L’évolution du rituel du repas familial et du rapport à la nourriture est-il en jeu? Autant de questions suggérant une participation culturelle à l’avènement de l’anorexie dans nos sociétés occidentales. Rien pour autant ne valide une causalité directe des effets de la société sur le comportement anorexique des jeunes filles de nos sociétés libérales et de consommation.

Facteurs physiques

Il ne s’agit pas d’un facteur étiologique, mais son impact est important.

En effet, l’hypoglycémie, l’hyperactivité physique et la dénutrition entraînent la sécrétion d’endorphines et autres métabolites qui modifient certaines perceptions et accentuent le comportement anorexique. Un cercle vicieux peut s’installer, sur le mode de l’addiction. De plus, certains systèmes de neuromédiateurs seraient impliqués dans les troubles des conduites alimentaires (sérotonine…).