Qu’un enfant attente à ses jours est proprement insupportable, voire impensable. Les termes d’enfant et de mort sont très difficiles à juxtaposer et à penser simultanément.

De plus, évoquer le suicide chez un enfant suppose que cet enfant ait une conscience de la mort et en ait intégré les concepts (notamment dans ses aspects universel, irréversible et irrévocable). Les représentations et la notion de mortMort s’inscrivent dans l’histoire et le contexte familial de l’enfant, et dépendent de son développement psychoaffectif et cognitif. Le «jeu du foulard» sur les cours de récréation est à ce titre particulièrement révélateur de ces questions et de cette difficulté à déterminer ce qu’il en est d’une intentionnalité de se donner la mort.

Les suicides chez l’enfant sont rares et leur taux est stable dans le temps (moyenne de 30 cas de mort par suicide par an). Nombre d’accidents mortels restent cependant de cause indéterminée, et une sous-estimation est probable. Il existe une prépondérance masculine.

Concernant les conduites suicidaires, il n’existe pas d’études épidémiologiques nationales concernant les TS chez l’enfant. Ce qui ressort des expériences des professionnels (pédiatres et pédopsychiatres) et de la littérature médicale est que le niveau socio-économique de l’enfant, sa place dans la fratrie, son niveau intellectuel, ne sont pas des facteurs de risque. En revanche, il existe une surreprésentation des problèmes familiaux (séparations et divorces répétés, violences, alcoolisme parental, antécédents de TS…).

Les modalités de passage à l’acte suicidairePassage à l’acte suicidaire chez l’enfant relèvent souvent de moyens brutaux, violents et impulsifs (pendaison, arme à feu, défenestration…), et, plus l’enfant est jeune, moins le geste apparaît élaboré. L’incidence des TS va ensuite augmenter avec l’âge.

Il n’existe pas toujours de signe avant-coureur. Néanmoins, la reprise après coup d’un passage à l’acte suicidaire chez un enfant retrouve des signes d’appel qui sont restés sans réponse.

Les conduites suicidaires chez l’enfant renvoient à des significations et des fonctions différentes qu’il s’agit de déceler : fonction d’appel, de fuite et d’évitement, fonction d’autopunition (châtiment), d’auto-agressivité, fonction ordalique, fonction de jeu, parfois d’imitation ou encore de souhait de rejoindre un être cher, perdu.

D’un point de vue psychopathologique, la survenue d’un passage à l’acte suicidaire chez un enfant doit systématiquement faire rechercher : des carences narcissiques massives, une éventuelle maltraitance, des troubles dépressifs majeurs, des problématiques névrotiques graves et des troubles de la personnalité (psychose). Ces circonstances peuvent bien sûr être associées. Ainsi, pour C. Delamare, les conduites suicidaires chez l’enfant viennent souvent signifier un vécu existentiel dépressif, sur fond de grande fragilité narcissique, généralement lié à un contexte environnemental particulier (Delamare et al., 2007).

Contrairement à l’enfant, les idées de suicide sont fréquentes à l’adolescence : 12 à 35 % y ont pensé une fois, et 7 à 9 % des collégiens y pensent fréquemment (Choquet & Granboulan, 2004). L’idée de suicide n’implique néanmoins pas le passage à l’acte.

Les tentatives de suicide, lorsqu’elles sont décelées et diagnostiquées, sont admises principalement dans les hôpitaux généraux et particulièrement dans les services de pédiatrie. Les équipes soignantes pédiatriques et les pédopsychiatres de liaison ont donc développé un savoir-faire clinique et des cadres de soins adaptés à l’accueil de ces jeunes. Une des dérives en serait de banaliser la valeur. Plus rarement, un TS survient chez un jeune déjà hospitalisé, ce qui n’est pas sans susciter de nombreuses interrogations, teintées d’angoisse.

L’intoxication médicamenteuse volontaire (IMV) est le mode de tentative de suicide le plus utilisé (80 à 90 % des TS), surtout chez les filles. Les médicaments utilisés sont souvent ceux de l’adolescent, ou des médicaments de la pharmacie familiale.

Les autres moyens de TS sont plus rares : phlébotomie, puis défenestration, ingestion de produits toxiques (produits ménagers), noyade, précipitation sous un véhicule ou d’un étage, pendaison, arme à feu. Les moyens qualifiés de «violents» sont 4 fois plus utilisés par les garçons que par les filles.

Il n’existe pas de parallélisme strict entre la gravité de l’acte en terme de vie ou de mort, l’intensité du désir de mort et la gravité des perturbations psychopathologiques observées (Alvin & Marcelli, 2005).

Il ne s’agit pas de reprendre ici l’ensemble des données psychopathologiques concernant les conduites suicidaires, mais de faire quelques rappels sur les tentatives de suicide à l’adolescence.

Il y a lieu de différencier les conduites à risque et les conduites suicidaires. En effet, il n’y a pas d’adolescence sans risque, et parfois certains comportements d’adolescents posent la question d’une intentionnalité suicidaire, plus ou moins consciente. Une banalisation dans l’après-coup ne doit pas amener une minimisation de ces comportements à risque. À titre d’exemple, citons le cas des accidents à répétition.

La TS apparaît fréquemment comme l’association de contraintes externes (biographie) et d’une vulnérabilité interne et psychique (personnalité). Elle signe la rupture des ressources d’adaptation et de protection (défenses psychiques); une volonté d’en finir avec une situation qui n’est plus tenable. Il ne s’agit donc pas d’un véritable désir de mort, mais d’en finir avec un intolérable. Le passage à l’acte vient comme un court-circuit de la pensée, il signe la faillite symbolique.

L’acte apparaît alors comme un retournement de l’agressivité contre soi; il réalise une attaque du corps; corps qui devient le théâtre et le lieu d’expression du vécu psychique.

Le geste suicidaire est polyfactoriel et pluridéterminé; il relève de significations multiples.

Il n’existe pas d’organisation de la personnalité particulière rattachée aux conduites suicidaires à l’adolescence, et dans près de 70 % des cas, aucun diagnostic psychiatrique ne peut être porté. Pourtant, certaines caractéristiques se dégagent, et deux dimensions dominent chez l’adolescent suicidant : la dimension dépressive et l’impulsivité. De plus, l’adolescence est une période de particulière vulnérabilité, durant laquelle le processus pubertaire sollicite le fonctionnement psychique et les mécanismes de défense et d’adaptation. L’adolescent suicidant présente souvent une incapacité à supporter les pertes ou les séparations et une fragilité de ses assises narcissiques. S’y associent fréquemment une vulnérabilité relationnelle et une vulnérabilité identitaire (Marcelli & Humeau, 2006).

E. et M. Laufer ont proposé de comprendre la TS à l’adolescence comme l’expression d’une violence et d’une haine dirigées contre le corps sexué (Laufer & Laufer, 1989).

Par ailleurs, si la TS constitue une attaque du corps propre, elle réalise aussi une attaque du cadre familial. La TS acquiert une fonction de langage et de maîtrise de la distance relationnelle entre l’adolescent et ses parents. Le corps apparaît en effet comme le représentant des identifications et de la filiation (Jeammet & Birot, 2004).

Si la TS ne signe pas systématiquement une pathologie psychiatrique, un trouble pédopsychiatrique associé doit toujours être recherché.

Les troubles pouvant être associés à une conduite suicidaire sont variés : dépression, troubles de l’humeur, consommation de produits, troubles anxieux, troubles des conduites, troubles psychotiques (rarement), troubles du comportement alimentaire… Parfois, aucun diagnostic psychiatrique ne peut être posé sur le plan nosographique.

Un trouble dépressif serait retrouvé chez 50 à 65 % des suicidants (Marcelli & Humeau, 2006).

La TS étant transnosographique, il serait illusoire, voire néfaste, de proposer une prise en charge unique. Le repérage d’un diagnostic psychiatrique associé à la TS est important, car cela va conditionner en partie le pronostic et orienter les modalités de la prise en charge.

Un grand nombre de «facteurs de risque» (FDR) ont été décrits. Ces facteurs de risque ne doivent en aucun cas être considérés comme des éléments de causalité : ils constituent des signaux d’alerte, des «clignotants». La conférence de consensus sur la crise suicidaire (Darcourt & Mazet, 2001) identifie 3 niveaux de facteurs de risque (Darcourt & Mazet, 2001; Périsse & Cohen, 2003) :

Il existe des facteurs de risque individuels, familiaux, mais aussi environnementaux (Marcelli & Humeau, 2006). Les facteurs de risque de passage à l’acte suicidaire à l’adolescence mis en évidence par les travaux épidémiologiques sont les suivants (Choquet, 2001; Choquet & Granboulan, 2004) :

Le repérage de ces FDR est important. C’est surtout le cumul de ces facteurs qui doit attirer l’attention.

Les services d’urgence et de pédiatrie des hôpitaux généraux sont souvent les seules structures pouvant admettre les jeunes suicidants «en urgence».

Les adolescents suicidants passent souvent par différentes unités : service d’urgences, service de pédiatrie générale; plus rarement, réanimation, chirurgie pédiatrique (en cas de traumatisme après défenestration ou après ingestion de produits toxiques).

Ainsi, les adolescents ayant fait une intoxication volontaire médicamenteuse sont généralement accueillis aux urgences (pédiatriques ou d’adultes, selon l’âge) ou en réanimation (selon la gravité de l’intoxication), avant d’être transférés et hospitalisés en pédiatrie générale (parfois dans une unité spécifique d’adolescents).