51: Principes thérapeutiques

Chapitre 51 Principes thérapeutiques

L’hétérogénéité des uvéites rend difficile la définition de règles thérapeutiques applicables à toutes les formes d’inflammation intraoculaire. Cependant, quelques principes généraux peuvent être énoncés, dont le premier est la nécessité d’une analyse des rapports bénéfices/risques lors de chaque décision de traitement.

Une réaction thérapeutique peut être urgente dans les situations inflammatoires aiguës où le risque de dégâts structuraux irréversibles est important. Ainsi, toute inflammation intense du segment antérieur est susceptible de se compliquer rapidement de synéchies iridocristalliniennes et impose donc la prescription immédiate d’un traitement cycloplégique et d’une corticothérapie topique. Dans les cas où une étiologie infectieuse est suspectée, ce traitement est prescrit sous la couverture d’un traitement spécifique adapté. De même, toute lésion rétinienne ou choriorétinienne focale avec menace pour la vision centrale nécessite une réaction thérapeutique d’urgence. En revanche, la prescription d’une corticothérapie par voie générale en urgence avant le début d’une démarche diagnostique doit être évitée. Lorsqu’une inflammation du segment postérieur d’étiologie inconnue nécessite un traitement d’urgence, l’injection péri-oculaire de corticoïdes, en particulier par voie sous-ténonienne, permet de mener des investigations à visée étiologique sans que celles-ci soient perturbées par le traitement (fig. 51-1). Dans les cas où une étiologie infectieuse est envisagée, un traitement spécifique d’épreuve peut être proposé.

Fig. 51-1 Uvéites : prise en charge thérapeutique des situations d’urgence.

Pour certaines entités, telles que la cyclite hétérochromique de Fuchs ou l’épithéliopathie en plaques, l’intérêt d’un traitement n’est pas démontré (tableau 51-I). Dans d’autres situations, lorsque des dégâts structuraux rendent irréversibles les déficits fonctionnels, la phase à laquelle un traitement aurait été nécessaire est dépassée et toute tentative thérapeutique peut être devenue inutile (fig. 51-2).

Tableau 51-I Exemples de situations légitimant une abstention thérapeutique.

	Exemples
Entités pour lesquelles aucun traitement n’a fait la preuve de son efficacité	Cyclite hétérochromique de Fuchs
Entités d’évolution spontanée généralement favorable	Épithéliopathie en plaques
Rapport effets secondaires/bénéfice attendu susceptible d’être défavorable	Uvéite intermédiaire idiopathique de l’enfant ou de l’adolescent : cas avec opacités vitréennes responsables de myodésopsies, mais conservation de l’acuité visuelle et absence d’œdème maculaire Choriorétinopathie de type birdshot : cas avec taches caractéristiques de la maladie mais sans œdème maculaire ou vascularites actives
Dégâts structuraux rendant irréversibles les déficits fonctionnels	Phase terminale « burned out » ou « pseudo-rétinopathie pigmentaire » d’une choriorétinopathie de type birdshot ou d’une choroïdite serpigineuse

Fig. 51-2 Choroïdite serpigineuse à un stade terminal « burned out ».

Différents objectifs thérapeutiques peuvent être distingués selon les situations cliniques spécifiques (tableau 51-II). Le traitement peut être dicté par les manifestations oculaires, mais aussi par des indications extraoculaires, tant pour les uvéites d’origine infectieuse que pour celles d’origine inflammatoire. Les objectifs du traitement d’une poussée aiguë doivent être distingués des objectifs d’un traitement de fond, dont le but habituel est préventif et dont le principal critère de jugement est en général la réduction de la fréquence des poussées.

Tableau 51-II Exemples d’objectifs thérapeutiques.

Réduction du délai de retour à un œil non inflammatoire

Amélioration des résultats fonctionnels visuels :

– acuité visuelle

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