Chapitre 51. Chirurgie urogénitale et viscérale
Chapitre relu par, D. Weil, Mme le Dr and L. Coupris, M. le Pr
chirurgiens viscéraux en pédiatrie au CHU d’Angers
Chirurgie pédiatriqueviscéraleClivageTraumatisme (psychique)MalformationParents (place des)Travailde liaisonRégressionDe nombreux auteurs se sont intéressés aux répercussions psychopathologiques de la chirurgie et de l’acte chirurgical chez l’enfant (Freud & Bergman, 1945; Lazarovici, 1986; Carmoy, 1995; Nezelof et al., 2005; Carmoy, 2007). Le corps est considéré comme un contenant, une enveloppeEnveloppe (corporelle), qui a une fonction organisatrice dans la construction de la vie psychique et dans le soutien de l’identité et du narcissisme du sujet. En cela, l’acte chirurgical représente une effraction physique et psychique; une effraction sanglante sur le corps, accompagnée de douleur et de mutilation (Carmoy, 2007). L’intervention chirurgicale mobilise intensément l’enfant et ses parents au plan émotionnel. Ces réactions émotionnelles varient selon la nature de l’indication chirurgicale (malformationMalformation, pathologie complexe, traumatologie), les modalités de l’intervention (isolée ou répétée, réparatrice ou délabrante), les séquellesSéquelles éventuelles, le niveau de développement de l’enfant et les représentations familiales (Nezelof et al., 2005). Il n’y a pas de parallélisme strict entre la lourdeur de l’acte chirurgical et les répercussions psychopathologiques. Enfin, l’acte chirurgical implique toujours la réalisation d’une anesthésie (générale ou non), elle-même génératrice d’angoisse pour l’enfant et sa famille.
Pour toutes ces raisons, l’acte chirurgical peut prendre une dimension menaçante pour l’enfant. Qu’il s’agisse de «petite» ou de «grande» chirurgie, l’enfant interprète l’action du chirurgien dans le sens de son niveau de développement pulsionnel ou en termes de régression. Ce que l’opération signifie pour l’enfant ne dépend donc pas de sa nature ou de sa complexité mais de l’espèce et de la profondeur des fantasmes qu’elle éveille en lui (Freud & Bergman, 1945). Les fantasmes liés à l’intervention chirurgicale, exprimés par l’enfant, s’articulent autour de plusieurs axes (Carmoy, 2007) :
• le corps : peur d’être «ouvert», «coupé», mis en morceaux…
• la mort : peur de la mort (souvent liée à l’anesthésie);
• la sexualité (angoisse de castration);
• la pensée (pensée magique).
Selon la zone corporelle explorée (et les représentations symboliques qui y sont liées) et son niveau de développement psychoaffectif, l’enfant exprime des angoisses et des fantasmes, importants à repérer lorsqu’ils deviennent envahissants et pathogènes.
Lorsqu’il s’agit d’atteintes somatiques graves (malformatives, traumatiques…) et lorsque de nombreuses interventions chirurgicales successives sont programmées, le chirurgien est perçu de manière très ambivalente par l’enfant : il est à la fois un sauveur bienfaiteur et un persécuteur angoissant. Et malgré le souci constant des chirurgiens d’être attentif au bien-être de leurs petits patients, ils ne peuvent prendre en compte de manière approfondie les éventuelles difficultés psychologiques. De même, les situations d’urgence ne sont pas propices à la verbalisation; il y a peu de place pour l’expression verbale des affects. Ce n’est que dans un deuxième temps que le souci du vécu de l’enfant est pris en compte et que le pédopsychiatre peut être sollicité.
Lorsqu’il s’agit de pathologies somatiques bénignes ou lors d’interventions «simples», les conséquences psychologiques pourraient sembler anodines. Il n’en est rien. Une nouvelle fois, il n’y a pas de parallélisme entre la gravité de la pathologie (et la complexité de l’intervention chirurgicale) et les effets psychologiques chez l’enfant; entre le traumatisme réel et le traumatisme psychique. Ainsi, une intervention chirurgicale classique et aussi «banale» qu’une appendicectomie peut être vécue de façon totalement désorganisante et catastrophique pour l’enfant, d’un point de vue psychique. Le pédopsychiatre de liaison peut être alors amené à intervenir.
Mais en quoi la chirurgie, et notamment la chirurgie urogénitale et viscérale, convoque-t-elle l’enfant dans son vécu et dans son développement psychoaffectif?
Une chirurgie entre corps et psyché
Ces termes – chirurgie urogénitale, viscérale – ont en commun la notion «d’orifice», que cet orifice soit naturel (bouche, sphincters, méats) – il s’agit alors de refaçonner, à l’emplacement anatomique initial, un sphincter ou un méat malformé ou lésé –, ou qu’il s’agisse d’un orifice artificiellement créé, de manière à atteindre tel ou tel organe profond, ou encore de manière à détourner le bol alimentaire, les matières digestives ou les urines afin que les aliments puissent être absorbés et digérés, et que les sécrétions urinaires et digestives puissent être évacuées.
On peut donc qualifier la chirurgie urogénitale et digestive de «chirurgie orificielle».
Or, si l’intérêt de la pédopsychiatrie et de la psychanalysePsychanalyse des enfants s’est particulièrement porté, jusque dans les années 1950, sur un développement psychoaffectif en lien avec les zones érogènes partielles classiquement représentées par les orifices (stades freudiens : oral, anal, urétral, génital), cet intérêt s’est progressivement déplacé vers les enveloppes cutanées, ce dont témoignent les travaux de Winnicott (sur le holding et le handling) et du courant post-kleinien (Bick, Bion, Meltzer). À ces travaux s’ajoutent ceux d’Anzieu sur le Moi-peau (Anzieu, 1985) et ceux de Houzel sur les enveloppes psychiques (Houzel, 1987).
À ce déplacement d’intérêt de l’orificiel vers le cutané vient s’ajouter un autre déplacement : celui du passage d’un intérêt pour les traumatismesTraumatisme (psychique) par excès d’excitations non métabolisables par le psychisme de l’enfant à un intérêt pour les traumatismes par défaut, traumatismes «en creux» résultant notamment d’une défaillance des enveloppes du fait d’un défaut de holding (en particulier lors de problèmes d’interactions précoces entre l’enfant et son environnement). Ce regard culmine avec ce que l’on appelle désormais, depuis et Green, la «clinique du vide», centrée sur la question du traumatisme en négatif (Green, 1986; Kreisler,1992).
Ces auteurs tentent d’intégrer toutes ces données, en considérant la «psychanalyse des orifices» en lien avec la question des contenus (par le biais des traumatismes par excès) et la «psychanalyse cutanée» avec celle des contenants (par le biais de traumatismes en creux)(Golse, 1999).
Ces remarques permettent alors d’envisager la chirurgie pédiatrique urogénitale et viscérale sous l’angle double des :
• traumatismes par excès d’excitation libidinale, en lien avec l’effraction des orifices et de la peau;
• traumatismes en creux, en lien avec les situations de séparation, susceptibles de générer un hospitalisme, en particulier lorsqu’il s’agit de chirurgie du petit, voire du tout petit enfant, et que cette chirurgie implique un temps d’observation et de réadaptation urinaire ou digestive prolongé.
Ces deux traumatismes (par excès et en creux) se conjuguent parfois en cas d’intervention nécessitant :
• une nutrition entérale ou parentérale prolongée (après gastrostomie ou chirurgie d’un laparoschisis par exemple), ou encore une cyclisation des apports alimentaires et hydriques (par exemple après résection intestinale majeure ou dysfonctionnement intestinal);
• et la reprise fonctionnelle progressive :
– d’un sphincter (anal par exemple),
– d’un méat, qu’il s’agisse d’un orifice naturel comme l’urètre, dans le cas d’une chirurgie reconstructrice (hypospadias), ou d’une plastie créant un nouveau méat (intervention de Mitrofanoff, consistant en une cystostomie continente trans-appendiculaire),
– ou d’un organe (greffe rénale…).
Les situations les plus pénibles chirurgicalement concernent la plupart du temps les enfants les plus jeunes, notamment ceux qui souffrent de syndromes polymalformatifs nécessitant une chirurgie à la fois précoce, lourde, et souvent répétée.
La notion de traumatisme n’est en rien superposable avec la notion de gravité ou de lourdeur de l’intervention, même si ces deux aspects comptent souvent parmi les facteurs de vulnérabilité. Rappelons que le vécu traumatique est ainsi susceptible de survenir quel que soit le geste chirurgical ou le contexte hospitalier qui en est à l’origine, notamment lorsqu’il fait écho à un éventuel traumatisme antérieur. Le risque de ce vécu traumatique apparaît d’autant plus grand que l’enfant ne possède pas toujours le temps (pathologie aiguë traumatique ou non…) ni le bagage langagier nécessaires à l’expression de ce vécu. Ceci est d’autant plus vrai que l’enfant est jeune, cas de plus en plus fréquent pour ce qui concerne les interventions chirurgicales à visée réparatrice dans les pathologies malformatives, interventions aujourd’hui pratiquées de plus en plus précocement (ectopie testiculaire opérée entre l’âge de 12 et 18 mois, hypospadias opéré à l’âge de 6 mois, pathologie herniaire opérée dès le diagnostic effectué…).
Vécu de l’enfant et de ses parents
Nous n’abordons ici que les situations faisant l’objet d’une demande auprès de l’équipe de pédopsychiatrie de liaison, c’est-à-dire, dans la très grande majorité des cas, les situations de chirurgie lourde ou répétée, d’hospitalisation prolongée, ou encore les situations à forte résonance psychoaffective comme dans le cas dans la chirurgie urogénitale.
Vécu de l’enfant
Intégrité et effraction
Rappelons ici que le «Moi-peau» est une figuration dont le Moi de l’enfant se sert, au cours des phases précoces de son développement, pour se représenter lui-même comme Moi contenant les contenus psychiques à partir de son expérience de la surface de son corps (Anzieu, 1985). Et ce qui touche au «sac» cutané (Anzieu, 1985), de même que ce qui touche aux orifices, convoque toujours, de près ou de loin, la question du dedans et du dehors, du moi et du non-moi, du soi et de l’étranger, de l’intime et de «l’extime», de l’intégrité et de l’effraction…
La cicatrice renvoie ainsi à la trace d’une intrusion dans le corps, de même que la douleur, que l’enfant – et ce d’autant plus qu’il est jeune – confond parfois avec celle de la lésion initiale. Le petit enfant, en effet, perçoit de façon assez confuse les manifestations qui appartiennent à la lésion initiale (douleur abdominale en lien avec un événement organique sous-jacent), celles qui appartiennent au geste chirurgical (douleur cicatricielle, drains, etc.), celles enfin qui appartiennent à sa propre production psychosomatique ou psychofonctionnelle. Cette confusion est fréquemment à l’origine d’une symptomatologie anxieuse en lien avec le fait de ne plus très bien savoir identifier d’où vient le mal, le déplaisir, l’effraction, et ce, d’autant plus que les contenants parentaux apparaissent doublement fragilisés voire défaillants aux yeux de l’enfant, du fait d’une part de leur distance et d’autre part de leur «complaisance» avec l’intrus que représente, à ses yeux, le chirurgien.
Clivage et régression
ClivageRégressionDans cette configuration, l’équipe paramédicale se trouve psychiquement clivée du chirurgien par l’enfant, dans le but de séparer les objets du monde externe à vocation maternelle (ceux qui renvoient au maintien de l’intégrité : la mère, le nursingNursing) et les objets à vocation paternelle séparatrice (ceux qui renvoient à l’intrusion et donc «au paternel» en tant que tiers séparateur représenté ici par le chirurgien et le cadre hospitalier).
Le monde, pour le petit enfant hospitalisé, se (re)trouve donc séparé en deux, avec les bons et les mauvais objets, ce qui renvoie bien sûr à un fonctionnement mental très régressif (position schizo-paranoïde du bébé) visant à protéger un narcissisme fragilisé et menacé par les angoisses d’intrusion voire de dislocation induite par la chirurgie. Le père (le père réel et non le père en tant que fonction séparatrice symbolique), dans ce contexte, se trouve d’ailleurs assimilé par l’enfant à une partie de la mère, celle-là même qui, souvent, retrouve les préoccupations d’ordre maternelles primaires (Winnicott, 1956) qui l’avaient animée lors des premières rencontres avec son bébé. La mère, relayée dans sa fonction contenante par l’équipe paramédicale, apparaît donc ici au tout premier plan, autour duquel s’organise un père à ce moment dénué de vocation séparatrice.
Ce phénomène adaptatif ne présente pas, en soi, de caractère pathologique dès lors qu’il se trouve limité au temps chirurgical et à la convalescence. Il en va tout autrement lorsque ce fonctionnement psychique et dynamique se fixe de manière durable (hospitalisations longues).
Excitation et traumatisme
Traumatisme (psychique)Ces phénomènes régressifs (convocation du maternel) se trouvent par ailleurs majorés par l’abord, par la chirurgie elle-même, de certaines zones du corps, et tout particulièrement certaines zones au caractère érogène (sphère orale, sphère anale, sphère urogénitale). En effet, l’excitation produite au niveau de ces zones par la chirurgie doit nécessairement trouver une voie d’apaisement via une activité de décharge pulsionnelle, et de représentation mentale de la trace laissée par cette décharge (trace de plaisir ou de déplaisir). Or, dans ce contexte, le déplaisir prime sur le plaisir. Le maternel se trouve ainsi convoqué dans sa capacité à contenir physiquement les décharges pulsionnelles de l’enfant (holding), ainsi que dans sa capacité à psychiquement détoxiquer (Bion, 1959) cette expérience de déplaisir; expérience au potentiel traumatique en l’absence de représentation possible du déplaisir en question. Cette activité de représentation de la réalité corporelle de l’enfant, via le discours de la mère (sous-tendu par sa capacité de rêverie), correspond à ce que Aulagnier décrit sous les termes de «source discursive», et permet d’éviter que le corps «effracté» ne se comporte, aux yeux de l’enfant, comme une partie de lui qui lui serait étrangère.
Agressivité
Quelle voie de décharge possible de l’agressivité lorsque le petit enfant n’a plus la maîtrise de son activité sphinctérienne? Que devient l’analité lorsque le sphincter anal ou la sphère orale sont concernés par l’acte chirurgical? Qu’en est-il d’un enfant dont l’évacuation des matières fécales n’est assurée que par la mise en place d’une stomie? Comment cet enfant-là compense-t-il son incapacité à expulser, par son sphincter anal, le boudin fécal, et donc à contrôler le flux de ses pulsions agressives? On perçoit ici la difficulté à réguler l’excitation pulsionnelle du fait de certaines impasses dans leurs voies possibles de décharge corporelle.
Il reste alors à l’enfant à trouver un mode de décharge et de traitement de cette agressivité. L’expression psychosomatique en est un, de même que les troubles somatoformes, en particulier lorsque l’enfant est jeune. Les manifestations anxieuses en sont un autre. Les registres comportemental et langagier sont également investis par l’enfant, en tant qu’outil de communication avec son entourage (propos, mimiques, jeux, colère, révolte, opposition, etc.) dans le meilleur des cas et, dans les cas moins favorables, en tant que symptôme de compromis entre désirs agressifs et répression (troubles du sommeil, troubles alimentaires, inhibition du jeu, mutisme notamment), ou, plus grave, en tant qu’expression d’un effondrement dépressif (dépression, hospitalisme).
Et chez le grand enfant et l’adolescent?
Chez le grand enfant et l’adolescent, les questions apparaissent en général à la suite de l’hospitalisation, souvent plus courte (hormis certaines situations chirurgicalement délicates telles, par exemple, une stomie chez un adolescent atteint d’une pathologie digestive chronique, comme une mucoviscidose ou une maladie de Crohn) du fait d’une coopération souvent meilleure que chez le tout petit, notamment en lien avec une meilleure maîtrise du langage et surtout de sa valeur de communication.
C’est donc le plus souvent dans l’après-coup de la chirurgie et de l’hospitalisation que certains phénomènes psychopathologiques sont susceptibles d’apparaître, en particulier des troubles anxieux en lien avec le sentiment, parfois exprimé, de menace de perte, à résonance narcissique. Certaines phobies scolaires, des replis défensifs, des troubles des comportements alimentaires, des troubles somatoformes (telles les céphalées ou les douleurs abdominales), peuvent aussi voir le jour, laissant entrevoir les angoisses de séparation et de castration qui les sous-tendent, et rendant du même coup le lien à l’autre problématique (repli narcissique défensif mais potentiellement enfermant).
Pour ce qui concerne la chirurgie urogénitale, qui touche comme son nom le laisse supposer à la sexualité (torsion des testicules et des annexes, tumeurs ovariennes, malformations vulvaires…), il n’est pas rare de rencontrer, secondairement là encore, certains jeunes aux prises avec un vécu de honte en lien avec des fantasmes parfois extrêmement envahissants (fantasmes de stérilité, d’impuissance, d’incapacité, etc.), souvent sans commune mesure avec l’apparente bénignité des lésions ou malformations opérées.
Concrètement, en clinique
Les problématiques psychiques évoquées s’extériorisent classiquement sous trois grands types de troubles, parfois associés : angoisses massives, troubles du comportement et éléments dépressifs. Plus rarement, des épisodes de désorganisation psychique d’allure psychotique peuvent émerger.
Manifestations anxieuses
Des troubles anxieux sont fréquents en lien avec l’hospitalisation (angoisse de séparationAngoissede séparation) ou l’intervention chirurgicale (représentation inconsciente que l’enfant se fait de l’intervention chirurgicale). Cette anxiété peut avoir des effets désorganisateurs et entraîner des sidérations ou au contraire des états d’excitation difficiles à contenir.
L’anesthésie générale peut elle aussi générer de l’angoisse, et entraîner une peur de ne plus se réveiller, de mourir. Les angoisses de perte de maîtrise de soi, de soumission à la toute-puissance de l’autre, sont insupportables pour certains enfants.
Enfin, l’angoisse peut majorer un vécu douloureux de l’enfant, et en retour, la douleur (et la peur de la douleur) majore l’angoisse.
Troubles psycho-comportementaux
Ils peuvent être sous-tendus par une angoisse de séparation ou une réactivation de l’angoisse de mortAngoissede mort. Ces manifestations sont diverses : troubles du comportement à type d’agitation et d’instabilité psychomotrice, ou au contraire d’inhibition et de repli; troubles du sommeil, troubles de l’alimentation, conduites d’opposition, agressivité, épisodes de pleurs inconsolables, attitudes régressives… Ces troubles présentés par l’enfant apparaissent par ailleurs très souvent en lien avec le vécu psychique (parfois inconscient) des parents.
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