Chapitre 5 Traumatismes ligamentaires et tendineux fermés

Sont inclus dans ce chapitre les traumatismes fermés des ligaments, les entorses et les ruptures sous-cutanées des tendons.

ENTORSES DU COU DE PIED

Elles sont représentées, à une forte majorité, par les entorses latérales de la cheville.

Entorses latérales de la cheville

Elles atteignent le faisceau antérieur (talo-fibulaire antérieur) avec une extension au moyen (fibulo-calcanéen) pour les formes les plus graves du ligament collatéral latéral. Elles sont extrêmement fréquentes, représentent environ 5 % des passages dans les services d’urgence et constituent près de 20 % des accidents sportifs.

Les problèmes soulevés en pratique quotidienne sont d’ordre diagnostique et pronostique.

Pour ce qui concerne le premier point, le problème qui se pose immédiatement est celui de la certitude du diagnostic sans risque de confusion avec une pathologie d’expression clinique voisine (mais plus grave), sans pour autant engager des examens complémentaires sophistiqués hors de proportion avec la banalité de la lésion aussi bien en terme de consommation de temps que de coût.

Pour le second, en pratique quotidienne, les entorses sont classées en trois stades de gravité croissante lésionnelle : I (entorse bénigne : simple élongation), II (entorse moyenne) : rupture partielle de quelques fibres ligamentaires, III (entorse grave avec rupture complète d’un ou plusieurs faisceaux ligamentaires).

Diagnostic positif

Plusieurs éléments permettent d’asseoir le diagnostic positif et de discuter le diagnostic différentiel :

— les circonstances de l’accident qui compliquent un traumatisme en inversion forcée avec une composante de flexion plantaire plus ou moins marquée ; l’identification d’un traumatisme en rotation externe du pied ou en talus engage, jusqu’à preuve du contraire, à ne pas retenir le diagnostic ;

— le siège de la douleur immédiate, pré- et sous- malléolaire ;

— la perception d’un craquement très caractéristique qui représente un facteur de gravité ;

— l’évolution de la douleur et de l’impotence fonctionnelle en deux temps avec une phase d’atténuation initiale après la période post-traumatique immédiate ;

— les données de l’examen clinique qui doivent en premier lieu éliminer une fracture (figure 5.1) :

— l’appui, malgré une certaine douleur, est possible sur quelques mètres, toute impossibilité d’appui devant faire rechercher une fracture ;

— la mobilisation passive, douce et prudente de la cheville est possible ; toute impossibilité de mobilisation par blocage articulaire actif ou refus du blessé doit faire rechercher une fracture intra- ou juxta- articulaire ;

— la palpation prudente et précise des reliefs osseux situés à distance de la projection des trajets ligamentaires du ligament collatéral latéral doit être indolore.

5.1 Entorse latérale de la cheville : examen clinique.

Points douloureux à rechercher systématiquement et valeur diagnostique 1 : bord antérieur de la malléole latérale (entorse) ; 2 : bord postérieur de la malléole latérale (fracture de la malléole ou du processus postéro-latéral du talus ou luxation des fibulaires), 3 : insertion du tendon calcanéen (l’indolence à ce niveau n’exclut pas une rupture du tendon 5 à 7 cm en amont), 4 : massif malléolaire médial (fracture malléolaire médiale), 5 : région prémalléolaire médiale (entorse du faisceau antérieur du ligament collatéral médial ou fracture engrenée du col du talus), 6 : styloïde de M5 (fracture de la styloïde ou entorse de la calcanéo-cuboïdienne).

Il faut explorer de façon systématique :

— le bord postérieur de la malléole latérale sur une dizaine de centimètres pour éliminer une fracture malléolaire et, de façon plus exceptionnelle, une atteinte de l’apophyse postérolatérale du talus voire une luxation des tendons fibulaires ;

— les faces collatérales de la tubérosité postérieure du calcanéus, à distance des malléoles ; il faut en profiter pour explorer l’insertion du tendon calcanéen et son segment distal sur environ 10 cm ;

— sur le secteur médial et antéro-médial, le relief du massif malléolaire et surtout la région située 1 à 2 cm en avant de son tubercule antérieur où le col du talus est directement palpable ;

— en avant, l’interligne articulaire et surtout le secteur antérieur du pilon tibial facilement accessible et sur son secteur antéro-latéral la partie antérieure de la syndesmose et le tubercule antérieur du tibia ;

— latéralement la base du 5^e métatarsien, toujours parfaitement identifiable et qui donne le niveau de la calcanéocuboïdienne située un travers de doigt en arrière.

Puis, après avoir éliminé une fracture (appui et mobilisation passive de la cheville possibles reliefs osseux indolores), on doit rechercher des éléments en faveur du diagnostic d’entorse du ligament latéral et partant des facteurs de gravité :

— douleur à la palpation sur le trajet du ligament talofibulaire antérieur tendu en bande horizontale depuis le bord antérieur de la malléole latérale et le col du talus et éventuellement sur le trajet du faisceau fibulo-calcanéen en aval de la pointe de la malléole latérale ;

— reproduction de la douleur par une manœuvre douce et prudente d’inversion ;

— éventuellement, recherche d’un tiroir rotatoire antérolatéral ; la valeur de ce test, dans le cadre de l’urgence, peut être considérée comme discutable ; en réalité, deux notions sont certaines : sa négativité n’infirme en rien le diagnostic, la technique d’examen doit être parfaite :

— recherche en fin d’examen ;

— effectuée jambe pendante en bout de table, pied relâché en équin ;

— en commençant à titre comparatif par le côté sain ;

— en faisant preuve de la plus grande douceur et en ne répétant pas la manœuvre.

— la réalisation d’une poussée sur le talon, dirigée en avant et légèrement en dehors, le pied étant en légère rotation interne provoque la perception d’un glissement antéro-latéral de la poulie talienne, sous le pilon.

Au total

La réunion de tous ces signes permet de retenir le diagnostic d’entorse grave de la cheville. La mise en œuvre du traitement est alors possible, sans réalisation préalable de radiographies (standard et/ou dynamiques).

La rationalisation des circonstances nécessitant le recours à des examens radiographiques a abouti à la définition des critères d’Ottawa. Ces critères, validés par de larges études multicentriques, limitent la demande d’examens radiographiques aux conditions suivantes :

– patients de plus de 55 ans (chez qui les structures osseuses sont moins résistantes que les ligaments) ;

– impossibilité de marcher en appui bipodal sur quelques mètres pendant la consultation ;

– douleur sur une dizaine de centimètres à la palpation du bord postérieur de l’extrémité distale de la fibula ou sur la pointe d’une malléole ou sur le col du talus ou de la base du 5^e métatarsien ;

– les blessés de moins de 18 ans, les femmes enceintes et les circonstances rendant peu fiables les données de l’examen clinique.

Il faut noter que, pour beaucoup d’auteurs, la répétition de l’examen clinique au 5^e jour augmenterait considérablement la valeur des données cliniques en terme de sensibilité et la spécificité.

Traitement

Un consensus s’est progressivement dégagé pour la mise en œuvre d’un traitement mixte associant le port d’une orthèse amovible d’appui, la mise en œuvre de mesures anti – œdème (glaçage et surélévation) et le début de la rééducation dès la fin de la période algique.

L’orthèse doit éviter les mouvements anormaux et les amplitudes extrêmes (créant les conditions de constitution d’une laxité chronique) tout en autorisant une petite mobilité articulaire dans le secteur physiologique, cette dernière étant favorable à la cicatrisation ligamentaire. Cette orthèse doit également permettre l’appui qui crée les conditions trophiques favorables à la cicatrisation conjonctive. De même, elle doit être compatible avec l’application de poches de glace dans la période initiale. Deux modèles d’orthèse sont inscrits au TIPS. Mentionnons le modèle Aircast® dont les montants collatéraux comportent des coussins pneumatiques gonflables d’ajustement sur le squelette périmalléolaire. Ces orthèses doivent être portées jour et nuit pendant 4 à 6 semaines. La rééducation est débutée dès que possible en centrant le travail sur les mesures anti – œdèmes, le renforcement des éverseurs et le réveil proprioceptif.

Le traitement par botte en résine de marche n’a plus guère d’indication. Ce mode de contention peut se discuter chez le patient dont le niveau de compliance est jugé incompatible avec la prescription d’une orthèse amovible.

Quant au traitement chirurgical d’emblée, il n’est indiqué que dans la situation associant une entorse grave et une lésion ostéochondrale traumatique du dôme talien de l’angle supéro-latéral. Dans ce cas, par une voie antéro-latérale, sont réalisées l’ablation ou la fixation du fragment ostéochondral (en fonction de son volume) et la réparation directe des lésions ligamentaires du faisceau antérieur et du faisceau moyen. Les suites postopératoires comportent non pas une immobilisation, mais le port d’une orthèse amovible, dans les mêmes conditions que celles du traitement non chirurgical. L’appui doit néanmoins être différé en cas de fixation d’une lésion ostéochondrale talienne.

Cas particuliers

Lésions diffusées à la médio-tarsienne latérale et à la sous-talienne

Certaines lésions, directement en rapport avec les conséquences du traumatisme en inversion forcée, peuvent correspondre à la diffusion des lésions capsulo-ligamentaires aux structures voisines. Elles ne sont habituellement pas identifiables lors des examens effectués précocement (en urgence et/ou dans les premiers jours). C’est le cas notamment des atteintes étendues à la médio-tarsienne et à la sous-talienne.

Ces atteintes peuvent être suspectées par l’intensité particulière du traumatisme initial et l’expression clinique anormalement intense.

Pour ce qui concerne l’atteinte médio-tarsienne, la mise en évidence d’une zone douloureuse à la palpation en regard du versant plantaire de la calcanéo-cuboïdienne, c’est-à-dire un travers de doigt en arrière de la base de M5, peut alerter. De même, cette symptomatologie peut faire penser à une fracture de la base de M5 et faire réaliser une radiographie. Il faut alors penser à identifier une petite écaille osseuse juxta-articulaire sur le versant plantaire correspondant à l’arrachement du ligament calcanéo-cuboïdien plantaire.

La diffusion à la sous-talienne est malheureusement le plus souvent méconnue et identifiée à distance devant un tableau d’instabilité chronique un peu particulier. Le tableau clinique évocateur d’une instabilité en varus d’origine ligamentaire contraste avec la parfaite normalité des clichés dynamiques aussi bien de face en varus que de profil en tiroir antérieur. Ce contraste doit alerter et faire réaliser :

— une incidence de Broden en varus forcé comparative des deux cous de pied ; pour être pathologique, cette incidence doit montrer un bâillement très important et indiscutable du secteur latéral de la sous-talienne postérieure par rapport au côté sain ;

— une IRM avec analyse du contenu du sinus du tarse et des deux faisceaux du ligament talo-calcanéen.

Lésions particulières

Ces lésions ligamentaires touchant les structures voisines peuvent être à l’origine d’erreurs diagnostiques.

Entorses antérieures

Ces entorses font suite à un traumatisme non pas en inversion, mais en flexion plantaire prédominante. Les traumatismes en cause sont assez typiques et la plupart du temps parfaitement identifiés par le blessé (chute en arrière, avantpied coincé par un obstacle ; appui talonnier ponctuel et très postérieur, sur l’arête d’une marche d’escalier par exemple, avant-pied dans le vide). Cette composante de flexion plantaire est responsable d’une atteinte antérieure prédominante s’étendant du faisceau antérieur du ligament collatéral latéral au faisceau antérieur du ligament collatéral latéral en passant par la capsule antérieure et le rétinaculum distal des extenseurs. Cette lésion est très souvent méconnue, son existence étant évoquée secondairement en présence d’une « entorse ayant mal tourné » en raison de suites anormalement gênantes et douloureuses (figure 5.2).

5.2 Entorse antérieure de la cheville.

1 : ligne de rupture capsuloligamentaire, 2 : rétinaculum inférieur des extenseurs, 3 : tendon du tibial antérieur, 4 : capsule antérieure, 5 : faisceau antérieur du ligament collatéral latéral, 6 : faisceau antérieur du ligament collatéral médial.

Un certain nombre d’arguments permettent d’évoquer à ce diagnostic :

— les circonstances de l’accident flexion plantaire forcée ;

— la mise en évidence d’une douleur à la palpation non seulement sur le faisceau antérieur du ligament collatéral latéral, mais aussi sur le faisceau antérieur du ligament collatéral médial, au bord antérieur du massif malléolaire ;

— la prédominance du gonflement sue le secteur antérieur du cou de pied ;

— la reproduction de la douleur en flexion plantaire forcée ;

Cette situation de doute pouvant conduire à une confirmation diagnostique soit par clichés dynamiques (contraste entre la modicité relative du bâillement en varus forcé et l’importance du tiroir antérieur) voire par IRM dressant l’inventaire exact des lésions.

Sur le plan thérapeutique, les lésions prédominant dans le plan sagittal, il semble logique d’utiliser une immobilisation maîtrisant ce secteur. Une immobilisation par botte en résine de marche pour 6 semaines apparaît fondée et ce d’autant que la symptomatologie initiale est le plus souvent très bruyante. Cette immobilisation peut être différée de quelques jours après fonte de l’œdème (surélévation et/ou bandes élastiques anti – œdème, glaçage), ce qui permet de recommencer l’examen clinique et de confirmer le diagnostic.

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