Chapitre 5 Transplantation d’allogreffe méniscale
Introduction
L’allogreffe méniscale a été introduite dans notre culture chirurgicale lyonnaise par le professeur R. Verdonk et le docteur P. Verdonk. Ce sont eux qui ont tout naturellement écrit ce chapitre car ce que nous savons nous le leur devons.
Historique
La chirurgie méniscale comporte souvent une méniscectomie alors que les gestes de suture sont plus rarement effectués. La méniscectomie totale conduit à long terme vers l’arthrose. Elle est maintenant pratiquement abandonnée en faveur des méniscectomies partielles et des gestes de réparation. Néanmoins, la méniscectomie totale ou subtotale reste indiquée dans le cas de grandes lésions irréparables. Dans ce cas, les séquelles conduisent parfois à remplacer le tissu meniscal perdu afin de limiter les lésions cartilageuses secondaires, de soulager la douleur et d’améliorer la fonction du genou à long terme.
Principe biologique
La première transplantation méniscale a été rapportée par Milachowsky en 1989. Le principe de la transplantation d’allogreffe est une colonisation de la matrice (allogreffe) par les cellules hôtes provenant de la synoviale et de la capsule du genou (fig. 5.1). Le phénotype de ces cellules détermine la composition biochimique et le comportement biomécanique de la matrice réhabitée. Le temps nécessaire pour la colonisation de la matrice est un second facteur à prendre en compte. Les tissus étant biodégradables, la colonisation par les cellules hôtes doit être plus rapide que le processus de dégradation de la matrice. Le processus de réhabitation étant considérablement plus lent chez l’homme, il est possible d’augmenter le nombre initial de cellules par la transplantation d’allogreffe méniscale « viable » cultivée in vitro. La viabilité des cellules méniscales est maintenue pendant 15 à 21 jours si le tissu d’allogreffe est cultivé in vitro en utilisant un milieu de culture standard complété avec 20 % de sérum provenant de l’hôte.
Indications
Nous retenons trois indications.
• Patient jeune avec antécédent de méniscectomie et douleur localisée au compartiment fémoro-tibial correspondant en l’absence de laxité ligamentaire, de déformation dans le plan frontal ou de lésion cartilagineuse évoluée (lésions ostéochondrales dégénératives mineures : < stade 3 de la classification ICRS). En raison de la détérioration plus rapide dans le compartiment externe, l’indication idéale serait un compartiment externe symptomatique après méniscectomie totale.
• Les patients jeunes, sportifs avec antécédent de méniscectomie complète pourraient être considérés des candidats pour une transplantation méniscale avant le début des symptômes.
• Patient avec antécédent de lésion du ligament croisé antérieur (LCA) et de méniscectomie interne. La reconstruction du ménisque interne (MI) associée à celle du LCA permettrait d’obtenir une meilleure stabilité. La greffe du LCA serait sensiblement protégée par l’allogreffe méniscale autant que le ménisque est protégé par une greffe du LCA.
Contre-indications
• Lésions cartilagineuses avancées. Les lésions de stade 3 de la classification ICRS localisées et limitées doivent être traitées dans le même temps. Les gestes sur le cartilage doivent être réalisés après la transplantation méniscale afin d’empêcher tout dommage du cartilage lors de l’insertion de l’allogreffe méniscale.
• Déformation axiale. Une ostéotomie de correction doit être discutée s’il existe une déformation > 2° par rapport à l’axe mécanique du membre contro-latéral. Cette ostéotomie peut être réalisée ou non dans le même temps (de préférence tibiale haute en cas de varus et fémorale basse en cas de valgus).
Technique chirurgicale de la greffe
Considérations préopératoires
L’appréciation de la taille de la greffe est essentielle. Contrairement aux allogreffes congelées, la disponibilité des allogreffes méniscales viables est limitée. Les options de taille sont restreintes car pour un donneur, il existe un nombre limité de receveurs. Le receveur le plus approprié est choisi sur les critères de taille et de poids. Après avoir déterminé le candidat approprié, 30 à 50 mL de sérum autologue sont prélevés et congelés à -21°C. L’allogreffe méniscale viable est ensuite cultivée et la chirurgie est prévue dans les 14 jours suivants.
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