CHAPITRE 5 Traitements photoablatifs

La chirurgie de la presbytie au laser à excimères en monovision procure une pseudoaccommodation binoculaire par une correction différente au niveau des deux yeux, en favorisant la vision de loin sans correction sur un œil dit « dominant » et la vision de près sans correction sur l’autre œil dit « dominé » ou « non dominant ». La monovision, qui était depuis plusieurs décennies classiquement utilisée chez le myope en lentilles ^[12, ^20], a été appliquée avec succès en chirurgie cornéenne ^[31]. Puis, grâce à l’évolution des logiciels des lasers à excimères pour la correction de la presbytie, en particulier par la modification de la prolaticité cible de la cornée, la monovision a permis de corriger efficacement l’emmétrope et l’hypermétrope. Tous les patients ne sont pas de bons candidats à la monovision, mais ceux qui s’y adaptent ont une diminution nette de leur dépendance aux verres correcteurs en vision de loin et de près.

Il a été décrit dans de précédents chapitres les avantages de la monovision en termes de sécurité sur le maintien de la qualité de vison, d’efficacité pour la correction visée et de simplicité dans la réalisation. L’importance de la détermination de l’œil dominant ou de l’œil supportant la surcorrection, ainsi que tous les paramètres à contrôler pour l’obtention d’une bonne tolérance ont été soulignés. L’œil dominant est généralement dévolu à la vision de loin et l’œil dominé à la vision de près, mais la monovision croisée avec l’œil dominant pour la vision de près peut aussi donner de très bons résultats ^[21, ^22]. La nécessité d’une neuroadaptation a été également notée et les facteurs limitants ont été précisés ^[10, ^17, ^18]. Cette neuroadaptation est d’autant plus rapide et aisée que l’anisométropie induite est faible — mais une différence de 1,5 D à 2 D est facilement tolérée —, qu’il n’existe pas d’astigmatisme associé, que l’âge des patients se situe entre quarante-huit et cinquante-cinq ans et que la dominance oculaire est peu marquée ^[21, ^22]. Elle est en moyenne de deux ou trois semaines. Enfin, il est essentiel que la correction réfractive de chaque œil soit précise et efficace.

Application de la monovision au traitement par laser à excimères conventionnel

Fort de l’approche favorable et sécurisée de la monovision en lentilles de contact, le recours à ce principe en photoablation est classique depuis l’avènement du laser à excimères et a permis de longue date de compenser la presbytie chez le sujet myope candidat à la correction de son amétropie. Son intérêt principal est d’être simple à réaliser et potentiellement réversible, en ce sens où il est possible de retraiter le patient en éliminant la myopie résiduelle sur l’œil dominé en cas de mauvaise tolérance binoculaire — le patient doit donc être informé de l’éventualité dans ce cas d’une optimisation de la vision de loin en éliminant la myopie sur les deux yeux, mais avec un retour aux lunettes de lecture.

En termes de résultats généraux, les avantages à souligner sont la préservation correcte de la sensibilité aux contrastes, la stabilité de l’effet obtenu et la capacité d’une récupération complète de la vision binoculaire avec une lunette additionnelle si besoin.

Cependant, ce traitement asymétrique demeure un compromis, source parfois de halos en vision de près, pouvant requérir une correction complémentaire en situation de besoin en vision de loin prolongée (télévision, conduite) dans le but de diminuer la fatigue visuelle. Dans tous les cas, il existe une diminution de la perception des reliefs avec perte de la stéréoscopie, ce d’autant plus que la différence entre les deux yeux est significative (la tolérance binoculaire ne pouvant excéder 2 D).

Il est important de souligner ici les contre-indications classiques à la monovision, quel que soit le mode de traitement (lentilles, laser cornéen, implant) : un astigmatisme cornéen de plus de 1 D, une déviation oculaire (exophorie strabique de plus de 10 D prismatiques) et une forte dominance.

Le meilleur candidat à la monovision est classiquement le sujet myope (statistiquement de préférence féminin), de plus de quarante ans, utilisant déjà sa myopie pour compenser sa presbytie en retirant ses lunettes de près, voire, idéalement, ayant déjà approché la tolérance de la monovision en lentilles.

Il est très important d’inviter le patient à ne pas comparer les performances visuelles entre ses deux yeux mais à ne considérer sa situation visuelle qu’en binoculaire, afin que disparaisse la perception mentale de la différence.

Bien qu’il n’existe pas d’âge limite, il est certain qu’une presbytie avérée de + 3 D ne peut être complètement corrigée de par l’intolérance d’une telle anisométropie.

Dans le but d’élargir la profondeur de champ et, ainsi, la capacité de vision de près, tout en minimisant l’amétropie requise pour y parvenir, est né le profil de la micromonovision, bénéficiant de la modulation de l’asphéricité « hyperprolate » et des aberrations sphériques que celle-ci induit.

Profils photoablatifs de micromonovision

Idéalement le patient opéré en monovision doit être capable de voir confortablement à toutes les distances. La profondeur de champ binoculaire doit être continue et doit être égale à la sommation des profondeurs de champ de chaque œil sans interférence de l’image vue floue. C’est le but des différents algorithmes récents de photoablation en monovision : modifier l’asphéricité de la cornée sur un ou les deux yeux pour réduire la surcorrection de l’œil dominé, améliorer la vision binoculaire et accélérer la neuroadaptation. C’est ce que certains appellent la « micromonovision ». Ces algorithmes reposent sur un concept qui s’oppose à ceux fondés sur le principe de la multifocalité, même si les traitements asphériques induisent un certain degré de multifocalité.

INCONVÉNIENTS DES TRAITEMENTS ASPHÉRIQUES POUR LA PROFONDEUR DE CHAMP, MOYENS D’Y REMÉDIER

Les traitements asphériques respectent la prolaticité de la cornée. Ainsi, une cornée opérée d’hypermétropie ne sera pas trop hyperprolate et une cornée opérée de myopie ne sera pas oblate. Ce maintien de la prolaticité cornéenne physiologique est toutefois un désavantage pour le traitement des patients presbytes. En effet, la profondeur de champ nécessaire à l’amélioration de la vision de près impose une hyperprolaticité. Dans le cas de traitements lasers de la presbytie, il devient donc indispensable d’induire volontairement une hyperprolaticité. Deux profils de photoablation sont aujourd’hui proposés, le but étant de réduire sans les éliminer les aberrations sphériques pour atteindre un compromis entre l’augmentation de la profondeur de champ et le maintien de la sensibilité aux contrastes et la qualité de vision.

LOGICIEL F-CAT

Le logiciel F-CAT (Fine tuned Customized Advance Treatment), proposé depuis 2004 par le laser WaveLight^® Allegretto Wave^®, est fondé sur la modification de l’asphéricité cible de la cornée dans le but de la rendre hyperprolate ^[1]. Les traitements de la presbytie avec le Laser WaveLight^® reposent sur cette gestion au 1/10^e près de la prolaticité, donc de l’asphéricité, avec son corollaire : l’aberration sphérique induite. Plusieurs solutions sont possibles pour faire varier l’asphéricité : la firme préconise la modification du facteur Q par monovision avancée, qui consiste à programmer la réfraction en mode WaveFront asphérique sur l’œil dominant pour corriger la vision de loin, et à programmer, sur l’œil dominé, une augmentation différentielle de l’asphéricité variant de Q = – 0,7 à Q = – 1 en fonction de l’amétropie de départ, en sachant que la correction d’une hypermétropie rendra la cornée d’autant plus prolate que la correction est élevée. Une autre méthode précise consiste à analyser la forme de la photoablation en la décomposant en coefficients de Zernike avec un réajustement de la cible réfractive pour maintenir une valeur de correction sphérique de la photoablation (coefficient c₄⁰) constante après variation du facteur Q. Enfin, certains chirurgiens ont adapté le logiciel en fonction de données supplémentaires : âge du patient, amétropie et kératométrie de départ, accommodation résiduelle, centrage sur l’axe visuel ^[14, ^15, ^19].

LOGICIEL LASER BLENDED VISION

Le Laser Blended Vision, proposé par le laser MEL 80^® (Zeiss Meditec) depuis 2009, utilise un profil asphérique non linéaire qui permet de diminuer au minimum la surcorrection de l’œil dominé en augmentant la profondeur de champ de chaque œil. Artola a démontré que la profondeur de champ de la cornée peut être augmentée d’1,5 D sans effet secondaire et ce quelle que soit la réfraction de départ ^[3]. Mais cette augmentation seule de la profondeur de champ ne permettrait pas une bonne acuité visuelle de près. Ce logiciel ajoute une micromonovision avec une légère myopisation de l’œil dominé. Ainsi, l’œil dominant est corrigé en vision de loin et en vision intermédiaire par l’augmentation induite de la profondeur de champ par l’asphérisation non linéaire de la cornée, et l’œil dominé est corrigé en vision intermédiaire et en vision de près grâce à l’action combinée de l’augmentation induite de la profondeur de champ, de la myopisation programmée et du myosis lié à l’accommodation-convergence.

Résultats de la monovision en laser à excimères

Comme il est dit dans le chapitre 24 consacré à la qualité de vie, la monovision corrige efficacement la vision de loin, la vision intermédiaire et/ou la vision de près. Les résultats visuels des études de monovision sont relativement homogènes depuis son utilisation en chirurgie réfractive photoablative. Une des premières publications, rapportée par Ezra Maguen ^[23], concerne un pilote de l’air opéré de sa myopie faible par photokératectomie réfractive avec une sous-correction volontaire de son œil dominé d’1 D du fait d’une intolérance à ses lentilles de contact. En postopératoire, son acuité visuelle est de 10/10 Jaeger 1 en binoculaire, le patient ne ressent aucune gêne pour le pilotage et ne signale aucun effet délétère de la chirurgie sur sa vision.

Kenneth Wright confirme la bonne tolérance de la monovision sur un groupe de vingt et un patients myopes opérés en photo-kératectomie réfractive avec une sous-correction volontaire de l’œil dominé de 1,25 D ^[33] : 95 % des patients ont une acuité visuelle de loin supérieure ou égale à 20/25 et tous ont une acuité visuelle suffisante pour la lecture avec un maintien de leur fusion binoculaire. Le compromis sur l’acuité visuelle stéréoscopique est relativement faible, avec une moyenne à 218 secondes d’arc de loin (compris entre 40 et 800) et 160 secondes d’arc de près (compris entre 40 et 800), l’acuité visuelle stéréoscopique du groupe contrôle sans monovision est en moyenne à 120 secondes d’arc de loin (compris entre 20 et 400); 86 % des patients sont satisfaits par leur intervention.

En revanche, l’acuité visuelle stéréoscopique et la fusion sont détériorées de manière plus marquée dans une autre étude rapportée par Sherry Fawcett portant sur trente-deux patients opérés par photokératectomie réfractive ou LASIK, surtout pour les aniso-métropies induites supérieures ou égales à 1,5 D, avec une acuité visuelle stéréoscopique moyenne à 150 secondes d’arc contre 40 pour le groupe contrôle ^[12].

L’efficacité et la bonne tolérance de la monovision en chirurgie réfractive au laser sont cependant confirmées par plusieurs études. D. Miranda, en 2004 ^[25], rapporte un taux de satisfaction moyen de 92,5 % sur trois cent soixante-quatorze patients, avec une tolérance d’autant plus grande que les patients sont plus âgés. Erich Braun, en 2008 ^[6], confirme que les résultats obtenus sont similaires chez le myope et l’hypermétrope sur une série de deux cent quatre-vingt-quatre patients opérés avec le laser LadarVision 4 000 (Alcon), sans avoir encore utilisé les logiciels spécifiques pour la presbytie et, en 2010, Monserrat Garcia-Gonzales ^[13] valide encore la technique chez le myope avec le laser 217 (Technolas, Baush & Lomb) et réaffirme le faible impact de la monovision sur la vision stéréoscopique et la sensibilité aux contrastes, ce que confirme également l’équipe de Barisic (2010) ^[5].

Dan Reinstein rapporte des résultats d’une étude portant sur cent vingt-neuf patients hypermétropes presbytes opérés de LASIK avec une monovision visant l’emmétropie sur l’œil dominant et une réfraction moyenne de l’œil dominé comprise entre – 1 D et 1,5 D avec la plateforme MEL 80^® (Zeiss Meditec) ^[29] : 95 % des patients ont une acuité binoculaire de loin de 10/10 et 81 % lisent Parinaud 2 avec une sensibilité aux contrastes améliorée.

L’utilisation des logiciels spécifiques a encore fait progresser les résultats visuels, la qualité de vision et la tolérance ^[26, ^30]. Sur une série de cent cinquante-cinq patients myopes, astigmates et presbytes opérés en profils linéaires non asphériques ^[30], 90 % des patients ont une acuité visuelle de loin à 10/10 après le premier traitement et 98,5 % après une éventuelle réintervention pour ajuster la correction.

La micromonovision améliore profondeur de champ et qualité de vision grâce à trois éléments:

– l’acuité visuelle sans correction de loin de l’œil dominé est supérieure à celle attendue : la réfraction moyenne de – 1,30 D permet une acuité visuelle sans correction de loin à 10/10 dans 20 % des cas avec une moyenne à 5/10, donc deux lignes au-dessus de celle obtenue dans un groupe contrôle. On sait effectivement qu’un défocus myopique de 0,25 induit une perte d’acuité visuelle sans correction de loin d’une ligne logMAR, le défocus de – 1,3 D obtenu devrait donc donner une acuité visuelle sans correction moyenne inférieure à 3/10 (2,85/10);

– contrairement à la monovision obtenue en lentille de contact, qui induit une soustraction neuronale ^[9, ^10], la vision binoculaire après LASIK avec micromonovision est optimisée malgré la myopisation de l’œil dominé du fait de la sommation neuronale;

– l’acuité visuelle sans correction de près est également supérieure à celle attendue, puisque ces patients âgés de cinquante-cinq à soixante-trois ans lisent Jaeger 2 dans 96 % des cas et tous lisent les journaux (Jaeger 5), alors qu’un patient âgé de cinquante-cinq ans a besoin d’une correction supérieure à 1,3 D pour lire. Ces résultats sont concordants avec ceux constatés dans d’autres séries publiées de patients opérés par LASIK avec monovision (94 % à 100 % des patients lisent Jaeger 2) ^[6, ^16, ^28, ^33] mais avec un degré moindre d’ani-sométropie induite grâce à une photoablation asphérique.

L’amélioration des résultats obtenus s’explique par l’accroissement des aberrations sphériques induites par ces logiciels spécifiques, surtout lorsque la taille de la pupille diminue ^[26]. L’influence des aberrations sphériques sur la vision de près a bien été démontrée chez le pseudophaque grâce aux études menées chez les patients implantés avec des lentilles asphériques, qui confirment que l’absence d’aberrations sphériques qu’elles soient positives ou négatives améliorent de manière significative la qualité de vision mais diminuent la tolérance au défocus par rapport aux lentilles sphériques ^[27]. Après chirurgie réfractive, Artola démontre dès 2005 que les aberrations sphériques positives après photokératectomies réfractives myopiques réduisent la qualité de vision mais améliorent l’acuité visuelle de près par la pseudo-multifocalité induite par la forme de la photoablation et retardent la prescription de verres correcteurs de près ^[3]. Les traitements en profils de photoablation asphériques spécifiques induisent un taux d’aberrations sphériques moyen de 0,20 µm, qui est un compromis entre, d’une part, l’augmentation de la profondeur de champ et, d’autre part, le maintien d’une bonne sensibilité aux contrastes et d’une bonne qualité de vision. Ces logiciels permettent une très bonne vision de près avec une faible anisométropie induite : la tolérance est donc meilleure.

Le succès de la monovision obtenue par LASIK myopique peut également être apprécié par le taux de retouche pour annulation de la monovision (correction complémentaire de l’œil non dominant pour la vision de loin). Dans une étude portant sur quatre-vingt-deux cas, ayant un taux de satisfaction de 97,6 %, le taux de retouche de l’œil non dominant était de 7 % et celui de l’œil dominant de 21 %, soulignant l’importance de l’obtention de l’emmétropie pour le succès de la monovision ^[28]. La revue bibliographique retrouve un taux de retraitement compris entre 13 % et 35 % ^[6, ^17, ^18, ^28].

Dans une autre série beaucoup plus large (24 463 cas de LASIK opérés de 2002 à 2008, tous âges confondus), la monovision avait été réalisée dans 1,55 % des cas soit trois cent quatre-vingts cas, parmi lesquels seuls seize patients (4,21 %) ont demandé une correction chirurgicale de la monovision pour rétablir l’égalité réfractive entre les deux yeux ^[32].

La revue de la littérature permet donc de consigner un taux de succès moyen de la monovision après chirurgie réfractive au laser de 88 % ^[7]. L’approche de la monovision est facile à mettre en œuvre, prédictible, stable et sûre : les baisses de la meilleure acuité visuelle corrigées sont exceptionnelles. La qualité de vision est satisfaisante quelle que soit la lumière environnante. La technique est moins sensible aux décentrements que les autres chirurgies cornéennes de la presbytie, évite les effets visuels indésirables persistants (halos, éblouissement, diplopie) et n’altère pas la sensibilité aux contrastes. Un autre avantage reste la réversibilité possible en cas d’intolérance à l’anisométropie induite : celle-ci peut être réduite ou annulée. La qualité de vie est également un paramètre important à prendre en considération. Une étude menée par McDonnell sur la qualité de vie de trente-huit patients de plus de quarante-cinq ans équipés en lentilles ou opérés en monovision rapporte une amélioration de la qualité de vie sur trois points ^[24] : la moindre dépendance à une correction, une amélioration de l’apparence, l’espérance de conserver une bonne vision, en comparaison avec les scores d’un groupe témoin corrigé sans monovision.

Comparée aux autres techniques de correction de la presbytie, la monovision reste aussi une solution performante. Il a été vu précédemment que l’étude de l’aptitude à la lecture semble meilleure en monovision qu’avec les lentilles multifocales tant pour l’acuité de près (0,05 ± 0,12 contre 0,19 ± 0,11 logMAR) qu’en taille critique de fonte d’impression.

Mohammad Ayoubi, en 2010 ^[4], a comparé les résultats de la monovision en LASIK avec ceux de la thermokératoplastie conductive chez des patients emmétropes presbytes opérés de leur œil dominé avec une correction visée de – 1,5 D. Les patients ayant été opérés en LASIK rapportent un taux de satisfaction de 65 % contre 34,4 % pour la kératoplastie conductive. La correction obtenue est celle visée en LASIK, alors qu’elle est de – 0,97 D en thermokératoplastie conductive. Il existe de plus une régression non constatée en LASIK.

Une étude de Zhang en 2011 ^[34], comparant les résultats réfractifs entre des patients pseudophaques corrigés en implant bifocal diffractif ou en monovision avec le même implant en version monofocale avec une bascule de 2 D en moyenne, retrouve des résultats visuels équivalents.

Une étude de Catherine Albou-Ganem ^[2], analysant la pseudoaccommodation résiduelle et le parcours accommodatif comparés de la micromonovision obtenue par le WaveLight^® Allegretto Wave^® avec d’autres techniques de correction de la presbytie (IntraCOR^®, implant bifocal AT-LISA^® M et Trifocal FineVision^®) confirme la précision des résultats réfractifs de toutes les techniques, la bonne tolérance de la monovision et la très bonne profondeur de champ obtenue avec la micromonovision en LASIK, puisqu’à 60 cm et 80 cm, l’acuité visuelle moyenne est autour de 5/10 avec l’AT-LISA^®, elle est de 8/10 avec le FineVision^® et atteint 9/10 en IntraCOR et LASIK.

Des études sont en cours pour comparer ces logiciels aux logiciels multifocaux, en particulier le SUPRACOR^® mis au point par la société Technolas Perfect Vision.

CONCLUSION

La chirurgie de la presbytie au laser à excimères en monovision procure une pseudoaccommodation binoculaire grâce à une correction différente au niveau des deux yeux, en favorisant la vision de loin sans correction sur un œil dominant et la vision de près sans correction sur l’œil dominé ou non dominant. Cette approche permet d’obtenir une très bonne acuité visuelle binoculaire de loin, intermédiaire et de près. La qualité de vision est satisfaisante malgré la myopisation de l’œil dominé, qui ne doit pas dépasser une certaine limite, évaluée à – 2 D. Cette tolérance impose une grande précision de la correction obtenue, ce que nous permettent nos lasers à excimères.

Ces résultats ont encore été améliorés ces dernières années avec l’utilisation de logiciels spécifiques agissant sur le niveau d’hyperprolaticité induite pour diminuer l’anisométropie induite, afin d’améliorer l’acuité visuelle de loin de l’œil dominé tout en conservant d’excellentes performances visuelles de près. C’est ce qui est appelé par certains la micromonovision.

L’approche de la monovision est facile à mettre en œuvre, prédictible, sûre et stable. La qualité de vision est satisfaisante quelle que soit la lumière environnante. La technique évite les effets visuels indésirables persistants et n’altère pas la sensibilité aux contrastes. Elle présente également l’avantage de la réversibilité en cas d’intolérance à l’anisométro-pie induite. Les résultats obtenus sont excellents et confirment l’efficacité de cette approche dans la correction de la presbytie au laser à excimères.

Synthèse Traitements photoablatifs : monovision

La monovision en traitement photoablatif (comme tout traitement en monovision) est une correction de loin emmétropisante pour l’œil dominant et de près myopisante pour l’œil dominé, source d’une pseudoaccommodation:

• la détermination de l’œil dominant ou de l’œil supportant la surcorrection est capitale (testée si possible par lentilles en préopératoire);

• le concept est sûr, efficace, performant et simple dans la réalisation;

• il faut inviter le patient à ne pas comparer ses deux yeux séparément.

Monovision conventionnelle

• S’adresse au patient jeune presbyte myope.

• L’anisométropie induite est parfaitement tolérée jusqu’à 1,5 D ou 2 D (neuroadaptation).

• Intérêt : maintien de la vision des contrastes, possible retraitement (avec recouvrement d’une vision de loin parfaite et lunettes de près).

• Limites : perte de la stéréoscopie, fatigue en fixation prolongée.

• Contre-indications : presbytie > 2 D, cylindre > 1,5 D, forte dominance, strabisme.

Micromonovision

• Profils faisant varier la prolaticité (asphéricité) et aberrations sphériques:

pour gain en profondeur de champ;

en minimisant la myopisation sur l’œil dominé, non directeur : diminue l’anisométropie.

• Accès à la presbytie de l’hypermétrope et de l’emmétrope.

Résultats globaux

• 85 % patients (myopes ++) accèdent à 10/10 – P2.

• En cas d’intolérance, l’anisométropie peut être annulée ou réduite (avec retour aux lunettes de près additionnelles).

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II PROFIL MULTIFOCAL, OU PRESBYLASIK MULTIFOCAL

D. PIETRINI

L’approche cornéenne au laser à excimères de la compensation de la presbytie est un des traitements les plus séduisants. Comparée aux autres techniques existantes, ses atouts sont nombreux : traitement peu invasif, chirurgie cornéenne validée par les ophtalmologistes, acceptée par les patients, précise dans ses résultats, sûre dans sa réalisation et à long terme, standardisée, ajustable — atout particulièrement important dans la recherche du compromis visuel idéal chez le patient presbyte.

Il est habituel d’appeler « presbyLASIK » une chirurgie LASIK comportant une ablation cornéenne multifocale (c’est-à-dire comportant deux foyers ou plus) spécifique, uni- ou bilatérale, destinée à augmenter la profondeur de champ du système optique par l’induction d’une multifocalité ou d’aberrations optiques déterminées par un profil ablatif spécifique. De nombreuses plateformes laser proposent aujourd’hui un profil d’ablation multifocal pour compenser la presbytie. Si leurs objectifs sont souvent voisins, les profils diffèrent selon les fabricants — les différentes compagnies tentées depuis longtemps par l’aventure de la presbytie ont hésité à proposer une chirurgie de compromis visuel dans laquelle la perte de qualité de vision des traitements empiriques initiaux était quasi constante, peu maîtrisable et peu réversible ^[2]. La forte demande des patients et la meilleure maîtrise des aberrations induites permettent aujourd’hui aux différentes compagnies de proposer un profil spécifique à la presbytie commercialement disponible sur la quasi-totalité des plateformes existantes.

Principes du presbyLASIK multifocal

La constatation de l’effet bénéfique sur la presbytie de chirurgies réfractives aussi variées que la kératotomie radiaire, la pho-tokératectomie réfractive myopique ou le LASIK hypermétropique génératrices d’aberrations optiques capables de créer un certain degré de multifocalité, a orienté les pionniers de ces chirurgies ^[4]. Empirique à ses débuts, la recherche puis la compréhension et la maîtrise de la technique du presbyLASIK ont bénéficié des techniques d’investigations cornéennes modernes, comme la topo graphie Placido et d’élévation, mais surtout de l’analyse aberrométrique, plus particulièrement de la compréhension, de l’analyse et du rôle de certaines aberrations sur la vision de près, notamment l’aberration sphérique et la coma, reflets privilégiés de la pseudoaccommodation et de la qualité de vision (cf. infra, « III – Profils asphériques »). L’optique adaptative développée ces dernières années et qui permet d’analyser en temps réel l’effet de la modification des aberrations sur le front d’onde d’un système optique va encore améliorer et affiner notre connaissance de la multifocalité.

Le presbyLASIK consiste à induire une pseudoaccommodation par multifocalité cornéenne, elle-même génératrice d’aberrations ayant un effet bénéfique sur la profondeur de champ. Mais le presbyLASIK ne peut se résumer à la création de cette zone optique, le plus souvent insuffisante à fournir à elle seule une bonne vision de près du fait d’une pseudoaccommodation elle-même insuffisante, limitée qu’elle est par les effets secondaires d’un excès d’aberrations induites nuisible à la qualité de vision.

Le presbyLASIK repose sur le trépied:

– cornée multifocale;

– accommodation résiduelle;

– jeu pupillaire.

Ces trois éléments sont synergiques et leur association permet d’obtenir habituellement suffisamment de pseudoaccommodation pour obtenir l’indépendance vis-à-vis des lunettes. Tous ces éléments doivent donc être pris en considération dans l’indication chirurgicale et l’évaluation des résultats.

RAPPELS D’OPTIQUE

Les notions d’optiques à la base de la multifocalité sont plus spécifiquement abordées dans la section « III – Profils asphériques » ci-après et aux chapitres 7 et 8. Rappelons que la cornée est une surface asphérique dont le rayon de courbure varie du centre vers la périphérie. La cornée normale est le plus souvent prolate, c’est-à-dire que son rayon de courbure diminue du centre vers la périphérie. Dans le cas inverse, la cornée est dite oblate. En ophtalmologie, l’asphéricité cornéenne est exprimée par la variable Q. Pour une cornée prolate, la valeur moyenne est de – 0,2 environ. Cette asphéricité cornéenne et ses modifications vont générer des effets optiques à titre d’aberration sphérique due à la différence de focalisation des rayons lumineux centraux et périphériques, du fait de la variation du rayon de courbure sur la surface cornéenne. L’aberration sphérique se manifeste cliniquement par une perte de netteté (fin voile flou diffus). L’aberration sphérique est dite positive si les rayons issus de la périphérie convergent en avant des rayons centraux, et inversement. Cette aberration du front d’onde (aberration de quatrième ordre) est dénommée et est quantifiable en micromètres (RMS, Root Mean Square). L’aberration sphérique (notion optique) moyenne d’une cornée normale est de + 0,27 µm; elle évolue de règle en signe inversé par rapport à l’asphéricité (notion géométrique), à laquelle elle est corrélée.

Les modèles d’optique adaptative ont montré la relation linéaire existant entre l’augmentation de l’aberration sphérique et la profondeur de champ, pour des valeurs de coefficient de Zernike allant jusqu’à 0,6 µm. De même, par l’analyse aberromé-trique dynamique d’un œil normal, on retrouve une augmentation de l’aberration sphérique au cours de l’accommodation ^[17]. Dans ce cas, les modifications d’aberration sphérique sont en rapport avec les modifications cristalliniennes.

L’approche scientifique du presbyLASIK a consisté essentiellement à induire de l’aberration sphérique négative par le biais d’un remodelage cornéen spécifique intégré à la correction visuelle ou réalisé de façon séquentielle.

MODES D’INDUCTION DE LA MULTIFOCALITÉ CORNÉENNE

MANIPULATION DE L’ABERRATION SPHÉRIQUE

Le terme de multifocalité regroupe des entités extrêmement variables et est réducteur dans le cas de la chirurgie cornéenne, tant les variables de cette multifocalité sont nombreuses, les profils multifocaux ayant évolué de l’addition d’îlots de myopisation (centrés puis décentrés) vers des profils asphériques ou hyper asphériques. L’analyse des aberrations et leur quantification permettent de mieux décrire la modulation d’un front d’onde consécutif aux modifications de la géométrie ou de la puissance cornéenne. La modulation de l’aberration sphérique est la voie la plus explorée, la plus couramment utilisée et commercialisée sur les principales plateformes laser existantes. L’asphéricité de la cornée est le paramètre de choix pour induire de la profondeur de champ. En faisant varier l’asphéricité négative de – 0,2 vers une valeur de facteur Q proche de – 1, c’est-à-dire en rendant la cornée « hyperprolate », on induit de l’aberration sphérique négative et une pseudoaccommodation proportionnelle. On peut inclure dans ce cadre la plupart des traitements qu’on pourrait désormais qualifier de « réfractifs » destinés, par exemple, à induire une myopie centrale sur une zone optique déterminée mais qui induisent en fait également une pseudoaccommodation par induction d’aberration sphérique négative ^[7, ^17].

MANIPULATIONS DES AUTRES ABERRATIONS

Il s’agit de manipulations plus complexes, touchant la coma en particulier (horizontale ou verticale), qui entraînent des modifications d’asphéricité localisées compatibles avec une amélioration de la profondeur de champ. La coma, liée le plus souvent à un défaut d’alignement des surfaces sur l’axe visuel (décentrement en chirurgie réfractive), est due à la réflexion de rayons non parallèles. Elle a un propre effet bénéfique sur la pseudoaccommodation ^[12] mais est habituellement gênante sur le plan visuel (diplopie monoculaire).

Ce type de traitements n’est pas proposé à l’heure actuelle sur des plateformes laser mais résulte le plus souvent d’utilisation empirique par certains opérateurs de zones optiques de tailles inhabituelles et plus ou moins décentrées; ils peuvent difficilement faire l’objet d’une version commerciale ^[3, ^5].

JEU PUPILLAIRE

Le myosis accommodatif, même s’il est inconstant et s’il varie avec l’âge, est un élément déterminant du fonctionnement du presby LASIK, en particulier pour les traitements à vision de près centrale ^[9]. Le myosis favorise la vision de près centrale par augmentation de la profondeur de champ lors du réflexe d’accommodation-convergence-myosis et explique la nécessité d’un bon éclairage pour la vision de près. La mesure du diamètre pupillaire photopique et mésopique doit faire partie du bilan initial et est un élément capital de l’indication chirurgicale. Outre la mesure du diamètre pupillaire, l’analyse et la correction des variations de forme (« shift pupillaire ») entre une pupille mésopique dilatée et photopique serrée lors des traitements avec certains lasers est une avancée non négligeable dans la qualité des traitements, en particulier pour les patients hypermétropes chez qui l’angle kappa — défini comme l’angulation entre centre pupillaire et axe visuel — est souvent important. Là encore, la mesure préopératoire de cet angle kappa peut être un élément de l’indication opératoire. La mesure de l’angle kappa peut faire éliminer certains traitements dont un centrage en dehors de l’axe visuel pourrait entraîner des effets à type de coma induite, en particulier les traitements à petite zone centrale. Soulignons la difficulté du centrage des traitements sur un axe visuel qui diffère en vision de loin et en vision de près.

ACCOMMODATION RÉSIDUELLE

Une des grandes particularités des techniques de presbyLASIK comparées aux chirurgies endoculaires est la conservation quasi constante d’une quantité variable d’accommodation résiduelle, y compris chez les patients après soixante ans ^[18]. Cette accommodation résiduelle est toujours mise à profit dans le fonctionnement du système optique multifocalité-myosis-accommodation. Elle explique les meilleurs résultats des traitements chez les patients les plus jeunes et la perte d’effet attendue avec le temps et dont il faut prévenir les patients. Enfin, l’accommodation à elle seule génère un supplément d’aberration sphérique bénéfique sur la profondeur de champ ^[10]. La mesure ou l’évaluation de cette accommodation résiduelle est capitale dans le bilan préopératoire et est élément de l’indication opératoire.

Classification des presbyLASIK

La classification des profils de presbyLASIK s’est faite historiquement en fonction de la localisation sur la surface cornéenne des différents types d’ablation ou des plages de vision fournies par leur localisation sur la cornée (vision de près centrale, presbyLASIK décentré, etc.).

Une classification plus récente des aberrations manipulées illustre peut être mieux le mode de fonctionnement, soulignant d’emblée leurs avantages et inconvénients respectifs (fig. 5-1).

Fig. 5-1 Différents profils de presbyLASIK.

(Avec l’aimable autorisation de Technolas Perfect Vision.)

PRESBYLASIK CENTRÉS

Il s’agit de profils multifocaux dont l’ablation ou les ablations successives sont centrées. C’est ce type de profil qui est le plus répandu, commercialement exploitable compte tenu d’une bonne reproductibilité et d’une plus grande facilité de retraitement si nécessaire. Il en existe deux grands types : les presbyLASIK centrés à vision de près centrale et les presbyLASIK centrés à vision de près périphérique.

PROFILS DE PRESBYLASIK CENTRÉS À VISION DE PRÈS CENTRALE

Ce sont les plus répandus, les plus utilisés et les plus étudiés. Leur prépondérance vient de leur capacité à cumuler deux facteurs d’accroissement de la profondeur de champ:

– le myosis lié à l’accommodation ou à l’éclairage photopique, qui focalise les rayons lumineux sur la zone de vision de près;

– l’induction d’aberration sphérique négative aisée par l’ajout d’une zone d’addition centrale ou tout autre remodelage cornéen générateur d’aberration sphérique négative.

Ce principe est utilisé et commercialisé par les compagnies Schwind, Technolas, Zeiss, VISX, Alcon.

PROFILS DE PRESBYLASIK CENTRÉS À VISION DE PRÈS PÉRIPHÉRIQUE

Ils correspondent le plus souvent à une superposition de traitements centrés et une combinaison de traitement myopique et hypermétropique. Citons ainsi l’exemple du traitement PAC développé sur la plateforme Nidek ^[20, ^21]. Le principe général de fonctionnement reste l’induction d’aberration sphérique négative voire de coma pour créer de la pseudoaccommodation. En dehors de la compagnie Nidek, aucune société ne commercialise ce type de traitement pour la compensation de la presbytie, mais elle a été décrite par différents auteurs sur des plateformes autres : Technolas ou VISX ^[6, ^14].

PRESBYLASIK DÉCENTRÉS

Il s’agit de profils destinés à induire une asphéricité localisée à une partie de la cornée. Compte tenu du décentrement, le traitement induit aussi de la coma, source d’augmentation de la profondeur de champ et d’une meilleure réponse accommodative ^[7] mais aussi, parfois, de diminution de la qualité de vision difficilement contrôlable. Ces profils ont été utilisés au tout début par certains auteurs ^[3, ^5, ^22], mais il s’agit le plus souvent d’un « détournement » de traitements conventionnels appliqués le plus souvent en inférieur ou en inférona-sal du centre visuel. Très peu de publications rapportent ces résultats. Ces traitements sont désormais de moins en moins pratiqués et aucun d’entre eux n’est proposé commercialement par un fabricant de lasers.

Plateformes et profils multifocaux

Les différentes plateformes et leurs algorithmes spécifiques pour le traitement de la presbytie sont présentés en suivant l’ordre alphabétique des compagnies distribuant ces lasers : Alcon, Meditec Zeiss, Nidek, Schwind, Technolas Perfect Vision.

Laser WaveLight^® Allegretto Wave^® Eye-Q, laser EX 500 (Alcon), algorithme F-CAT

Le laser Allegretto (fig. 5-2) illustre le type de traitement dénommé « hyperasphérique » pour la correction de la presbytie (développé à la section III suivante). L’algorithme WFO (Wave Front Optimised) du laser Allegretto a été développé pour minimiser l’aberration sphé-rique induite par la variation de l’action du laser en périphérie de l’ablation. Cette modulation de l’asphéricité a conduit la compagnie à travailler sur la modulation du facteur Q cornéen : la particularité de cette plateforme comparée aux autres est d’offrir au chirurgien la possibilité d’afficher dans la programmation du laser un facteur Q cible. Ce profil ablatif modifie l’asphéricité cornéenne sans induire de multifocalité à proprement parler et permet de compenser la presbytie avec un facteur Q postopératoire cible déterminé par le chirurgien et compris, selon les auteurs, entre – 0,6 et – 1,00. Au-delà de cette valeur, la quantité d’aberration sphérique risque d’être difficilement compatible avec une bonne qualité de vision. Le nomogramme de programmation nécessite de compenser le shift myopique habituellement induit. La figure 5-3 illustre le profil ablatif réalisé par le laser en traitement standard pour une hypermétropie de + 4,00 D avec un facteur Q cible programmé pour Q = 0, alors que la figure 5-4 représente le traitement d’une hypermétropie de + 1,75 D avec un facteur cible de Q = – 1,00. Dans ce dernier cas, le profil ablatif « hyperasphérique » génère plus d’aberration sphérique. Comme pour tous les traitements de la presbytie, la modification du facteur Q peut se faire de façon uni- ou bilatérale et de façon symétrique ou non. Ce traitement est le plus souvent utilisé unilatéralement — traitement optimisé standard sur l’œil préféré en vision de loin et modification du facteur Q sur l’œil préféré en vision de près — associé à un certain degré de monovision appelée « monovision avancée », c’est-à-dire l’association d’un traitement standard sur l’œil préféré en vision de loin et un traitement avec modification de l’asphéricité sur l’œil préféré en vision de près.