Chapitre 5 Région sacro-iliaque
Résumé clinique et recommandations
Histoire du patient | |
Questions | « Douleur soulagée par la position debout » est la seule question étudiée et montrant quelque utilité diagnostique (RV+ de 3,5) concernant la douleur de la jonction sacro-iliaque1. |
Localisation de la douleur | Des niveaux de preuves récents suggèrent que les patients présentant des douleurs de la jonction sacro-iliaque ont le plus souvent mal autour d’une ou des deux jonctions sacro-iliaques avec ou sans diffusion de la douleur en latéral de la cuisse. |
Examen clinique | |
Tests de provocation de la douleur | Les tests de provocation de la douleur montrent d’habitude une fiabilité de faible à modérée et certains ont une utilité diagnostique modérée pour la mise en évidence des douleurs de la jonction sacro-iliaque. |
L’ensemble des tests de provocation de la douleur montrent sans ambiguïté une bonne utilité diagnostique pour détecter la douleur de la jonction sacro-iliaque. L’utilisation d’un panel de quatre à cinq tests, incluant distraction, poussée sur la cuisse, poussée sur le sacrum et une compression à la suite de la répétition d’une évaluation des déplacements selon la méthode McKenzie, semble montrer la meilleure utilité diagnostique (RV+ de 6,97). On recommande donc cette pratique. | |
Évaluation des déplacements et palpation statique | L’évaluation des déplacements et les tests de palpation statique montrent généralement une fiabilité très mauvaise et donc pas d’utilité diagnostique pour, à la fois, la douleur sacro-iliaque et une torsion passée inaperçue. En conséquence, ces tests ne sont pas recommandés en pratique clinique. |
L’hypomobilité lombale est la seule exception, c’est-à-dire que malgré une fiabilité qui pose question, l’utilité diagnostique est bonne quand on l’utilise dans un ensemble pour déterminer quels patients pourraient bénéficier d’une mobilisation rachidienne. | |
Prises en charge | Les patients qui ont une douleur du bas du dos depuis moins de 16 jours et sans symptômes au genou et/ou quatre sur cinq des critères de Flynn et al. [1] doivent être traités par des mobilisations lombosacrales. |
1 Nous utilisons le terme de « jonction » plutôt que celui d’articulation ou de charnière pour bien montrer le caractère très particulier de cette articulation, tant du point de vue anatomique, que de celui de son fonctionnement et/ou de son rôle. (NdT)
Anatomie
Ligaments
Ligaments de la région sacro-iliaque | Insertions | Rôles |
---|---|---|
Sacro-iliaques postérieurs | De la crête iliaque aux tubercules de S1 à S4 | Ils limitent les mouvements du sacrum par rapport à l’os coxal |
Sacro-iliaque antérieur | De la face supérieure du sacrum à l’aile antérieure de l’ilium | Il limite les mouvements du sacrum par rapport à l’os coxal |
Sacroépineux | Du bord inférolatéral du sacrum à l’épine sciatique | Il limite les glissements et les rotations du sacrum par rapport à l’os coxal |
Sacrotubéral | Du milieu du bord latéral du sacrum à la face postérieure du coccyx | Il limite les glissements et les rotations du sacrum par rapport à l’os coxal |
Sacrococcygien postérieur | De la partie inférieure de la face postérieure du sacrum à la face postérieure du coccyx | Il renforce l’articulation sacrococcygienne |
Sacrococcygien antérieur | De la partie inférieure de la face antérieure du sacrum à la face antérieure du coccyx | Il renforce l’articulation sacrococcygienne |
Sacrococcygien latéral | De la partie inférieure de la face latérale du sacrum à la face latérale du coccyx | Il renforce l’articulation sacrococcygienne |
Longitudinal antérieur | De la face antérieure du sacrum au tubercule antérieur de C1. Il met en relation les faces antérolatérales des corps et des disques intervertébraux | Il maintient la stabilité des articulations intercorporéales et limite l’hyperextension de la colonne vertébrale |
Histoire du patient
Douleurs et dysfonctionnement sacro-iliaque
Le rôle de la jonction sacro-iliaque dans les douleurs de la région lombale a suscité de nombreuses controverses. Des recherches récentes suggèrent que la jonction sacro-iliaque pourrait jouer un rôle dans la genèse des douleurs dans la colonne lombale. La jonction sacro-iliaque peut même être la source primaire de la douleur [2, 7]. Le concept de « dysfonctionnement de la jonction sacro-iliaque » est différent de celui de « douleur de la jonction sacro-iliaque » et est au mieux hypothétique [3]. Le dysfonctionnement de la jonction sacro-iliaque est habituellement défini comme une altération de la mobilité de la jonction et/ou un mauvais alignement [8, 10], sans être forcément lié aux douleurs de la colonne lombale ou de la jonction sacro-iliaque.
Localisation de la douleur et facteurs aggravants
Dreyfuss et al. [2] ont pratiqué une étude prospective pour déterminer l’utilité diagnostique de l’historique des troubles et de l’examen clinique pour déterminer l’origine de la douleur sacro-iliaque. Les propriétés diagnostiques des facteurs aggravants et facilitants ainsi que les dires du patient sont rapportés ci-dessous.
RV + | Interprétation | RV− |
> 10 | Bonne | < 0,1 |
5,0–10,0 | Modérée | 0,1–0,2 |
2,0–5,0 | Faible | 0,2–0,5 |
1,0–2,0 | Rarement important | 0,5–1,0 |
Figure 5-10 Jung et al. [11] ont déterminé le modèle de référence le plus rencontré de la localisation des douleurs des patients ayant des douleurs de la jonction sacro-iliaque. Ils ont ensuite fait une étude prospective pour montrer le rôle de la diffusion des douleurs pour diagnostiquer la réponse de la jonction sacro-iliaque à des neurotomies par radiofréquences chez 160 patients présentant des douleurs sacro-iliaques. Le modèle de distribution de la douleur est montré sur la figure 5-10.
Figure 5-11 Dans une étude similaire, van der Wurff et al. [12] ont comparé l’ensemble des cartes de la localisation douloureuse chez des patients qui répondaient positivement à des doubles blocs d’infiltrations anesthésiantes par rapport à ceux qui ne répondaient pas positivement à de telles infiltrations. Ils ont montré qu’il n’y avait pas de différence dans la localisation des douleurs. En revanche, il y avait des différences dans l’intensité des douleurs selon les localisations. Les patients présentant le maximum d’intensité des douleurs des jonctions sacro-iliaques sont décrits dans la figure 5-11.
Modèles de référence des douleurs de la jonction sacro-iliaque
Tests d’examen clinique
Palpation
Provocation de la douleur et identification par le patient de la localisation de la douleur
RV + | Interprétation | RV− |
> 10 | Bonne | < 0,1 |
5,0–10,0 | Modérée | 0,1–0,2 |
2,0–5,0 | Faible | 0,2–0,5 |
1,0–2,0 | Rarement important | 0,5–1,0 |
Évaluation de la symétrie des repères osseux
CCI ou κ | Interprétation |
0,81–1,0 | Fiabilité forte |
0,61–0,80 | Fiabilité modérée |
0,41–0,60 | Fiabilité passable |
0,11–0,40 | Fiabilité faible |
0,0–0,10 | Fiabilité nulle |
Provocation de la douleur
Test de Patrick (test FABRL)
CCI ou κ | Interprétation |
0,81–1,0 | Fiabilité forte |
0,61–0,80 | Fiabilité modérée |
0,41–0,60 | Fiabilité passable |
0,11–0,40 | Fiabilité faible |
0,0–0,10 | Fiabilité nulle |
RV + | Interprétation | RV− |
> 10 | Bonne | < 0,1 |
5,0–10,0 | Modérée | 0,1–0,2 |
2,0–5,0 | Faible | 0,2–0,5 |
1,0–2,0 | Rarement important | 0,5–1,0 |
Test de la poussée sur la cuisse (ou test de cisaillement postérieur ou test de provocation postérieure de la douleur sur le bassin)
CCI ou κ | Interprétation |
0,81–1,0 | Fiabilité forte |
0,61–0,80 | Fiabilité modérée |
0,41–0,60 | Fiabilité passable |
0,11–0,40 | Fiabilité faible |
0,0–0,10 | Fiabilité nulle |