Nausées et vomissements gravidiques

Les nausées et vomissements gravidiques (NVG) sont fréquents (atteignant 50 à 90 % des femmes enceintes, 56 % pour les vomissements seuls), banals, limités au 1^er trimestre et relativement supportables. Ils surviennent dès la 6^e semaine de grossesse, avec une acmé entre 8 et 12 semaines et ne subsistent au 2^e trimestre que dans 10 % des cas (Chaussade et al., 1995). Essentiellement matinaux, exacerbés par certaines odeurs alimentaires, de café, de tabac, on peut les juguler par de petits remèdes, voire des anti-émétiques s’ils entravent l’alimentation et altèrent l’état général.

Il s’agit d’un phénomène physiologique dépendant du système neurovégétatif modifié par les taux hormonaux. En effet, ces NVG sont majorés dans les grossesses multiples et les grossesses molaires, situations où les taux hormonaux sont plus élevés que lors d’une grossesse unique normale (Maggioni, Mimoun, 2000). Je reviendrai plus en détail sur cette pathogenèse hormonale au sujet des vomissements incoercibles.

Vomissements incoercibles

Les vomissements incoercibles de la grossesse sont bien plus rares et bien plus graves.

On les appelle aussi hyperémèse gravidique (HG) ou hyperemesis gravidarum chez les Anglo-Saxons ou, tout simplement, vomissements gravidiques sévères.

Ils représentent une forme aggravée et prolongée des précédents, entraînant un jeûne, une déshydratation avec perte de poids de 5 % par rapport au poids d’avant grossesse, nécessitant le plus souvent l’hospitalisation. La prise en charge précoce et adaptée des NVG éviterait le passage à l’HG pour les Canadiens. Pour d’autres, il s’agirait d’une entité à part.

L’incidence de cet HG est de :

On voit que, de façon troublante, le taux d’incidence varie de 2 % à 1 pour mille… S’agit-il de la confirmation de mon impression clinique d’une pathologie qui réapparaîtrait après une période de repli, juste après l’an 2000 ? D’une différence de définition ou bien d’une erreur recopiée d’un auteur à l’autre ? Et dans ce cas, quelle version est la bonne ?

Ptyalisme

Ce symptôme, ignoré par la plupart des auteurs, est évoqué ici car il relève probablement du même mécanisme physiopathologique que les NVG. Il s’agit d’une hypersalivation majeure, existant jour et nuit, faisant suite, pendant la grossesse, aux NVG ou à l’hyperémèse gravidique. Je ne l’ai rencontré que chez des femmes d’origine subsaharienne quelle que soit leur durée de résidence en France. Il est souvent traité par le mépris parce qu’il ne menace pas la santé de la parturiente, ni celle de son fœtus. D’ailleurs, la femme ne s’en plaint pas toujours, malgré la gêne occasionnée, tant ce symptôme fait partie, pour elle, du tableau gravidique. Un peu de honte s’en mêle, qui expliquerait peut-être le silence : baver toutes les 5 minutes sa salive dans un crachoir, en interrompant la conversation est un tableau ingrat. Pour donner un ordre d’idée, la patiente que je voyais hier à la visite remplissait quatre à cinq crachoirs en une matinée et son sommeil était perturbé par le besoin de vider sa bouche… Comme « nous, les Blancs », disent-elles, ne prêtons pas grande attention au ptyalisme, elles ont recours à une méthode africaine pour se soulager : elles mangent de l’argile. Celle-ci chélate le fer dans le tube digestif, entraînant une anémie que l’on n’arrive pas à corriger si l’on ne pense pas à poser la question : « Mangez-vous de l’argile ? »

Cas cliniques

C’est le côté maternant du mari qui est commun dans ma deuxième histoire. Il s’agit d’une jeune femme d’une trentaine d’années, Christine, infirmière en psychiatrie, enceinte de son premier enfant. Même tableau clinique, même réconfort du mari (le poulet aux cacahuètes en moins).

L’hystérie

Au XIX^e siècle, on parlait d’hystérie, de nervosisme.

Jusqu’au milieu du XX^e siècle, les travaux et études du profil psychopathologique des femmes présentant ce symptôme orientent vers soit une névrose hystérique avec phénomène de conversion, soit un processus psychosomatique Marty, 1958 ; (Barrucand, 1968).

Des arguments épidémiologiques viennent corroborer ces hypothèses psychogènes.

Les hypothèses sociales et épidémiologiques

Dayan et al., dans leur ouvrage Psychopathologie de la périnatalité (1999), citent différents auteurs qui, entre 1968 et 1994, rapportent que l’HG serait l’apanage des humains (les vomissements incoercibles n’existent pas chez les animaux), des sociétés industrialisées et du milieu urbain. Elle serait déclenchée par le stress, le manque de soutien social, de mauvaises relations conjugales, en tout cas des relations de couple assez pauvres, marquées par un déni de la conflictualité.

Ces femmes auraient une personnalité de type hystérique, elles seraient immatures et dépendantes, profondément suggestibles (selon Marty). La relation à leur mère serait marquée par la soumission ou la domination, traits que l’on retrouve chez les femmes présentant une menace d’accouchement prématuré. Le symptôme vomissements pendant la grossesse pourrait refléter une ambivalence face à la grossesse, résonnant au niveau du corps avec celle liée à l’oralité, à l’acte de nourrissage.

Elles auraient fréquemment des troubles du comportement alimentaire, ou du moins, selon L. Karpel (2004), des « antécédents de problèmes autour de la sphère orale ». Cela reviendrait à dire que ne vomirait gravement pendant la grossesse qu’une femme qui aurait déjà vomi. Ce qui est contredit par certains témoignages postés sur Internet et l’étude de S. Staraci (2004–2005).

D’après C. Maggioni et S. Mimoun (2000), il s’agirait de femmes infantiles, fragiles psychologiquement, de milieu peu favorisé, peu cultivées, les autres ayant plutôt des crampes abdominales ou des contractions utérines (sans modification du col).

Quant à J. Bernuau (1995), hépatologue, il relève une plus grande fréquence chez les femmes émigrées, ce qui correspond à mon impression clinique et à celle de mes correspondants obstétriciens et sages-femmes, ainsi qu’à celle de S. Staraci qui trouvait huit patientes sur dix originaires de différents pays du continent africain. Ceci pose la question de l’aspect culturel. Par contre, l’étude faite à Béclère par L. Karpel (2004) trouve très peu d’étrangères dans son échantillon de 23 parturientes.

Enfin et surtout pendant ce XX^e siècle apparaissent et se développent la psychanalyse et les dosages hormonaux, venant enrichir la palette déjà large des hypothèses.

L’hypothèse psychanalytique³⁸

Celle-ci s’appuie sur plusieurs concepts théoriques :

Voici comment je comprends les choses. Certaines femmes, parce que lorsqu’elles étaient elles-mêmes bébé n’ont pas pu intégrer des soins maternels sécurisants prodigués par leur propre mère, parce qu’elles ont eu des expériences carentielles précoces, n’ont pas pu se constituer un bon objet interne. Ces femmes, lorsqu’elles sont enceintes, alors même qu’elles ont désiré parfois ardemment ce bébé, peuvent ressentir leur fœtus comme menaçant, persécuteur, car il est, au début de la grossesse, l’incarnation de cet objet interne.

L’excitation engendrée par la présence du fœtus atteint une telle intensité que le pare-excitation, barrière entre le dedans et le dehors, est débordé : l’excitation ne parvient pas à être métabolisée par l’appareil psychique et on assiste à l’émergence du trouble psychosomatique. Or, lors des vomissements, il y a aussi passage du dedans au dehors, une projection à l’extérieur de ce que ces futures mères n’arrivent pas à intérioriser : leur devenir de mère en gestation.

L’absence d’enveloppe contre l’angoisse est testée de façon répétée, ce qui correspond bien à la répétition des vomissements. La répétition de l’expérience douloureuse vise à la maîtrise rétroactive de l’excitation et court-circuite l’élaboration.

Pour dépasser la projection du conflit au dehors, elles doivent s’appuyer sur un contenant externe, leur mère, ou toute personne ou cadre thérapeutique ayant une fonction maternelle substitutive, qui va leur permettre d’élaborer autour de cette grossesse, de ré-injecter du pensable au-dedans. C’est bien ce que nous a montré la clinique.

Je vous donne rendez-vous à l’item de la MAP (p. 78) où les mêmes théories vont servir à expliquer le manque de contenance utérine, cette fois dans la sphère génitale.

L’hypothèse hormonale et autres causes somatiques

L’hormonologie a ouvert de nouvelles perspectives physiopathologiques face aux théories psychologiques et sociales.

L’hypothèse de la cause hormonale des NVG banals du 1^er trimestre se justifie par le fait qu’ils sont aggravés lors des grossesses molaires et des grossesses multiples pendant lesquelles les sécrétions hormonales sont majorées. Mais si l’on a longtemps pensé qu’il s’agissait des œstrogènes et de la progestérone, il semble de plus en plus certain que l’hCG (hormone gonadotrophine chorionique humaine) soit responsable par son action TSH-like, c’est-à-dire ressemblant à l’hormone qui stimule la thyroïde.

L’hCG est secrétée très tôt après la conception par le trophoblaste puis par le placenta. C’est sa fraction bêta que l’on dose dans les tests de grossesse ; sa fraction alpha est semblable à celle de la TSH d’où une similitude d’action possible.

Elle permet de maintenir le corps jaune et sa sécrétion d’estrogène et de progestérone, donc de maintenir la grossesse, puis de stimuler par le placenta la sécrétion, là encore, d’œstrogène et de progestérone.

Dans les cas d’hyperémèse gravidique, l’hCG en excès augmente la sécrétion des hormones thyroïdiennes, ce qui a pour effet d’effondrer la TSH par le rétrocontrôle, même si très peu des femmes atteintes ont une hyperthyroïdie symptomatique. La sévérité de l’HG est corrélée au taux d’hCG et au degré d’hyperthyroïdie.

Ces théories étiologiques n’expliquent pas tout : pourquoi certaines femmes enceintes ont-elles un taux plus élevé de certaines hormones ou encore une plus grande sensibilité, que ce soit aux hormones sexuelles, hCG ou thyroïdiennes qui les font vomir à ce point-là ?

Quelques auteurs rapportent aussi une dysmotilité gastrique et l’infection par Helicobacter pylori fréquemment associées aux vomissements gravidiques incoercibles sans que l’on sache au final ce qui revient à la poule ou à l’œuf. Mais au moins ces découvertes servent-elles à soigner plus efficacement ces patientes.

Menace d’accouchement prématuré

La MAP survient entre la 22^e et la 36^e semaine d’aménorrhée révolues et se caractérise par l’association de modifications cervicales et de contractions utérines (CU) régulières et douloureuses. En l’absence d’intervention médicale, elle conduira à l’AP. Il s’agit donc d’un diagnostic de probabilité.

Un col normal pendant la grossesse est long, postérieur, tonique et fermé.

Les mécanismes exacts à l’origine de l’accouchement sont à l’heure actuelle encore inconnus. Pourquoi les signes de maturité cervicale se produisent-ils plus tôt dans certains cas ? On l’ignore également.

Les modifications cervicales sont cliniquement : un col raccourci, ramolli, moins postérieur, ouvert à l’orifice externe seulement, ou sur toute sa longueur, voire y compris à l’orifice interne. À l’échographie, la longueur du col est réduite à 20 ou 30 mm, le seuil de 30 mm ayant une bonne valeur prédictive négative avec nombreux faux positifs, et inversement pour le seuil à 20 mm (Haute Autorité de santé⁴⁰).

Les éléments de gravité sont : l’ampliation du segment inférieur de l’utérus, la présentation fœtale (céphalique ou siège) plongeante dans l’excavation et sollicitant le col ; à l’échographie, l’ouverture en entonnoir de l’orifice interne avec protrusion de la poche des eaux.

Les contractions utérines de la menace d’accouchement prématuré sont non dépressibles, douloureuses, surviennent au moins toutes les 10 minutes et durent au moins 30 secondes (Bérardi, 1995). Elles sont souvent le premier signe d’appel, mais un quart des femmes présentant une MAP n’en ont jamais ressenti, soit parce que la modification de leur col est due à un autre mécanisme, soit parce qu’elles n’ont pas su les reconnaître.

J’insiste sur l’association des CU et de la modification cervicale. C’est l’association qui a une valeur prédictive supérieure à 80 % (Bérardi, 1995). En effet, les contractions utérines seules, certes, inquiètent les femmes enceintes, mais sans modification de leur col, ce ne sont pas des menaces d’accouchement prématuré. Dans le service, nous les appelons des « mapounettes ». Ce qui ne veut pas dire qu’il ne faut pas en tenir compte ; bien sûr, il s’agit d’un symptôme à entendre, mais la conduite à tenir sur le plan obstétrical doit être bien différente. C’est peut-être le traitement à l’identique par les tocolytiques des MAP et des « mapounettes » qui, non seulement, a fait exploser les chiffres d’incidence, mais a jeté un doute sur l’entité nosologique de la MAP (Dayan, 1999c) : on finit par considérer comme MAP ce qui est traité par tocolytiques, et on traite par tocolytiques, parce qu’ils sont disponibles, des symptômes qu’une simple réassurance de la femme ou un traitement non médicamenteux suffirait à calmer… avec plus de temps que la rédaction d’une ordonnance, il est vrai ! Poser une main sur l’utérus plutôt que de brancher un monitoring des contractions est évidemment plus chronophage pour la sage-femme, mais c’est la main bienveillante de la professionnelle qui sera le mieux à même d’objectiver les contractions utérines… et de rassurer ! Pendant ce temps passé côte à côte, ou lors de la préparation à la naissance (cf. (p. 39), la femme pourra apprendre à distinguer les contractions normales du muscle utérin des contractions dangereuses, des douleurs ostéoligamentaires, des mouvements actifs de son bébé, ou de douleurs abdominales extra-utérines, intestinales par exemple.

La MAP repose donc sur des données cliniques et ne doit pas être confondue avec le risque d’accouchement prématuré qui repose, lui, sur des données épidémiologiques (Goffinet et al., 2005).

Risque d’accouchement prématuré

Certains facteurs de risque sont :

Le risque d’AP, qui concerne potentiellement toutes les femmes enceintes est évalué en début de grossesse par l’interrogatoire, l’anamnèse et l’examen clinique ; on distingue ainsi trois niveaux de risque :

Ce sont ces dernières qui nous intéressent tout particulièrement. On fait couramment l’amalgame entre les femmes asymptomatiques à haut risque d’accouchement prématuré et les MAP parce que les premières finissent par avoir aussi des signes cliniques de MAP ; mais la distinction me paraît intéressante à garder à l’esprit parce que pour une femme, il est très différent d’être à risque d’accoucher prématurément pour une raison qui n’est pas de son fait : attendre plusieurs bébés, avoir une malformation utérine ou un col béant parce que sa propre mère a pris du Distilbène® pendant sa grossesse par exemple. (On notera l’ironie de cette situation puisque le Distilbène® était essentiellement prescrit à l’époque comme traitement de la MAP. D’où aussi la prudence de mise pour tout médicament pendant la grossesse.)

Le ressenti, la culpabilité vont être bien différents quand les médecins n’ont pas de cause somatique à proposer, ou quand la béance du col de l’utérus est due à un « forçage » cervical lors d’IVG à répétition. Le regard des soignant(e)s sans doute aussi.

Ces distinctions étant faites sur le plan théorique, en pratique clinique, on a tendance à mettre dans le même sac étiologies et facteurs de risque et appeler MAP tout ce qui, sans prise en charge thérapeutique, pourrait aboutir à un accouchement prématuré. La majorité de ces femmes présentant une MAP accoucheront à terme, ce qui peut signifier deux choses : soit pour la plupart, on a fait un diagnostic par excès, le diagnostic de MAP étant un diagnostic de probabilité et on a joué la prudence, ou encore on a inclus les « mapounettes », soit le traitement a été efficace, prévenant la survenue de l’AP comme c’est sa mission.

Étiologies des menaces d’accouchement prématuré

Facteurs favorisants non spécifiques

Ils sont étroitement mêlés aux étiologies. Ce sont :

Causes inconnues

Enfin, dans la moitié des cas, on ne trouve pas de cause (Bérardi, 1995).

Il se peut que nos connaissances ne nous permettent pas encore d’appréhender les causes médicales qui expliqueraient les symptômes. Une collègue pédiatre à qui je racontais mon travail d’écriture sur la MAP me mettait en garde de tout « psychologiser ». Elle-même avait vécu trois grossesses entièrement couchée au lit dans la plus grande culpabilité et sous le regard soupçonneux des soignants devant l’absence d’étiologie retrouvée. Bien plus tard, au cours d’une petite intervention chirurgicale, on s’est aperçu qu’elle avait une malformation utérine, cause très vraisemblable de ses trois MAP.

A contrario, comme le souligne Dayan (1999c), « certaines étiologies, en apparence organiques, n’ont pas d’explications satisfaisantes en dépit d’une valeur prédictive souvent forte : tendance à la récidive d’accouchement prématuré, PMA (procréation médicalement assistée) ». Berkowitz (1983) a montré que la fréquence des AP est deux fois plus élevée chez les femmes infertiles que dans le groupe contrôle. On peut penser que, dans ces cas où le désir de grossesse s’exprime avec tant de force et s’inscrit socialement au travers d’un traitement long et coûteux, l’ambivalence, pourtant légitime quel que soit le mode de procréation, soit autocensurée, et que le rejet du fœtus ressorte par le symptôme physique.

Ces situations si nombreuses de MAP sans causes organiques retrouvées ont excité la curiosité de nombreux chercheurs tentant de cerner des facteurs psychologiques qui, sans forcément induire une MAP à eux seuls, pourraient à tout le moins la favoriser.

Malheureusement, les études qui ont été faites sont trop souvent rétrospectives, ce qui empêche de démêler si les facteurs psychologiques sont causes ou conséquences de la MAP : une femme menacée d’accouchement prématuré n’est pas sereine, elle est anxieuse, parfois même angoissée, le fœtus peut devenir persécuteur en l’empêchant de vivre normalement avant même que le processus de maturation menant à la préoccupation maternelle primaire ait pu s’initier, et la position couchée ajoute encore à la régression naturelle de la grossesse et à l’aspect dépendant.

Les nombreuses recherches ont d’autres défauts : faiblesse statistique des effectifs, validité ou spécificité des échelles pendant la grossesse non établies, confusion des différents facteurs de risque : médicaux, obstétricaux, sociaux, psychologiques, si souvent tous intriqués.

Cependant, Dayan et al. ont fait le tri de ces études, nous permettant de citer les facteurs de risque psychologiques, qu’il me semble important que les obstétriciens aient davantage à l’esprit afin de ne pas les oublier dans la prise en charge préventive et thérapeutique.

Stress

Chez la rate gestante soumise à un stress, la conséquence est, notamment, le raccourcissement de la durée de gestation (Roegiers, Molenat, 2011). En laboratoire, chez la femme (non gestante, je vous rassure), le stress entraîne des contractions utérines ; à l’inverse, cette fois chez la femme enceinte, la relaxation diminue le nombre de CU, d’où un intérêt thérapeutique des techniques dites corporelles.

Il existe plusieurs échelles mesurant le stress : échelle d’événements mineurs, majeurs, de tensions engendrées par les rôles sociaux comme celui de parent par exemple. La plupart des travaux récents convergent pour montrer l’existence du lien entre prématurité et événements de vie stressants, mais surtout ressentis subjectivement comme stressants par la patiente.

Ainsi, il y a plutôt moins d’AP dans les périodes très stressantes de guerre par exemple, quand les événements sont vécus en groupe dans une ambiance de cohésion sociale. Au contraire, un divorce sera un facteur de stress pouvant générer des contractions utérines et une MAP. La migration engendre un stress majeur.

Mimoun (2000) pose la question intéressante de savoir si le stress psychosocial induit le risque d’AP par le style de vie, le comportement ou au travers des effets des hormones du stress. On verra plus bas que F. Palacio-Espasa et N. Nanzer (2011) parlent de stress et de dépression, à la fois comme inducteurs de MAP et parfois d’AP, par le biais non seulement des hormones de stress mais aussi des conflits intimes non résolus.

Anxiété

Aucune étude n’a prouvé de lien entre prématurité et anxiété qu’elle soit état ou anxiété-trait (Dayan, 1999c). Par contre, l’annonce de la MAP génère de l’anxiété.

Dépression anténatale

Les études ne trouvent pas de lien vraiment direct entre MAP et dépression, sauf dans la population socialement défavorisée chez qui les autres facteurs de risque sont intriqués : comportements à risque, isolement, mauvaise utilisation des circuits de soin, addictions, manque de considération pour son corps, retard à consulter.

J. Dayan et al. (1999c), cependant, dans une étude portant sur 400 femmes enceintes, retrouvent un taux double de MAP chez les femmes déprimées (EPDS), même en ajustant les variables comme la gémellité. Cependant, les données sociodémographiques n’étaient pas prises en compte.

Enfin, F. Palacio-Espasa (2011) et son équipe de Genève étudient actuellement des femmes traitées médicalement pour leurs contractions utérines par des tocolytiques. D’après les premiers résultats de cette étude encore non publiée, ils constatent 3 fois plus d’AP dans les situations de stress et de dépression chez la future mère. Les entretiens réalisés auprès de ces patientes révèlent des conflits intimes avec leur propre mère, une « dépression de type masochiste ». Cependant, le symptôme somatique rend le conflit psychique plus difficile à appréhender sur la scène thérapeutique que lors d’une « simple » dépression anténatale sans transformation somatique.

Attitude psychologique globale face à la grossesse

Que ce soit par la mesure de l’ « investissement de la grossesse » (De Muylder et al., 1992) ou l’ « attitude envers la grossesse » (Mamelle et al., 1997), les chercheurs trouvent un lien direct entre les difficultés psychologiques liées à la grossesse et le risque d’accouchement prématuré. Le questionnaire de cette étude n’étudie pas directement le désir de grossesse de la femme, mais plutôt le retentissement de la grossesse sur celle-ci : image du corps, sentiment de plénitude, recherche de maîtrise…

Une large étude prospective, portant sur 8 000 femmes enceintes et leur désir de grossesse (Laukaran et Van den Berg, 1980), conclut à l’absence de corrélation entre le désir de grossesse et le terme de l’accouchement, le poids de naissance, le déroulement de l’accouchement ; par contre, les auteurs observent plus de décès périnatals, d’infections, d’hémorragies du post-partum, plus de consultations pour anxiété et d’accidents chez les femmes qui ne désiraient pas leur grossesse.

A. Blau et al. (1963) rapportaient quant à eux plus de sentiments conscients d’hostilité et de rejet de la grossesse chez les mères des enfants prématurés, un matériel inconscient livré révélant davantage de fantasmes de destruction. Mais il semble que là l’enfant soit déjà né, et on verra dans les conséquences de la prématurité combien le trop petit, né trop tôt est disqualifiant pour la mère, les sentiments d’hostilité « au-delà de l’ambivalence normale » étant alors courants. Encore une fois, il faut se méfier de ne pas mélanger les causes et les conséquences de la prématurité.

Personnalité de la parturiente à risque d’accouchement prématuré

Chez les femmes qui ont accouché prématurément, on trouverait des traits de personnalité communs : des femmes plus nerveuses, anxieuses, dépendantes et immatures, narcissiques, ayant plus de préoccupations corporelles notamment des difficultés à assumer les transformations physiques de la grossesse, une fragilité de l’identité féminine. Elles auraient une image maternelle dominante, la mère étant un modèle ou au contraire un anti-modèle absolu. Enfin un conflit entre le désir de grossesse et les ambitions professionnelles est décrit (Herms et al., 1982).

Notons que nous avons exposé sensiblement les mêmes traits dans la partie traitant des vomissements incoercibles de la grossesse (cf. p. 69). Comme si, sur un terrain semblable, les conflits psychiques non élaborés prenaient des voies d’extériorisation physiques différentes. Comme si le non-accès à l’ambivalence et la difficulté à intégrer les métamorphoses psychiques de la grossesse, chez certaines femmes, entraînaient la somatisation sous différentes formes ; l’intensité et la gravité des symptômes, aussi bien dans l’exemple des vomissements que dans celui de la MAP, suivraient le curseur de l’impossibilité à symboliser.