Chapitre 5 Plastie mammaire de diminution pour hypertrophie et ptôse
Retrouvez pour ce chapitre vidéos et cas cliniques dans l’application Chirurgie plastique du sein.
Notre technique du « sein restant » a été inspirée par les techniques à pédicule dermoglandulaire supérieur [1], à cicatrice en L [2] et à pédicule postérieur [3]. C’est une technique utilisant un schéma préétabli bien codifié.
Elle nous semble la plus sûre au plan de la qualité du résultat morphologique, surtout en raison des fréquentes asymétries, et au plan de la sécurité vasculaire, grâce à la conservation d’un maximum de connections vasculaires cutanéodermiques supérieures et perforantes postérieures. Elle est facilement transmissible et nos élèves nous font l’honneur de l’adopter pour sa fiabilité, sa rapidité d’exécution et la sécurité qu’elle leur procure [4–6].
Les autres techniques de réduction mammaire sont très nombreuses et souvent excellentes ; définies par la cicatrice résiduelle, le mode de section glandulaire, ou le pédicule vasculaire principal, elles ont en commun la préservation d’une vascularisation suffisante et la nécessité d’une bonne et fréquente pratique [7].
Principes de base
• elle interdit tout acte traumatisant tel que la lipoaspiration de la glande, le dégraissage sous-cutané, les décollements sous-cutanés ou prémusculaires ;
• elle doit se pratiquer après stabilisation pondérale avec un indice de masse corporelle si possible inférieur à 25 (figure 5.1) ;
• elle utilise un dessin préétabli précis procurant une sécurité morphologique, en particulier en cas d’asymétrie ;
• le nouveau soutien-gorge cutané ainsi prédéterminé permet d’adapter la réduction glandulaire à l’étui cutané restant (toutes les autres techniques font l’inverse en adaptant la résection cutanée après réduction glandulaire) ;
• il est rassurant de préserver une vascularisation optimale à la fois supérieure dermoglandulaire et postérieure par les perforantes du muscle pectoralis major (voir le chapitre 2) ;
• enfin, la rançon cicatricielle en L court respecte la vallée intermammaire et dissimule la cicatrice horizontale dans le sillon sous-mammaire.
Installation 
L’intervention se fait sous anesthésie générale avec intubation trachéale. La patiente est installée en position demi-assise, les jambes légèrement surélevées et les cuisses en flexion à 30°. Le tronc est à 60° ; la tête, bloquée par une têtière confortable, est légèrement antéfléchie ; les bras sont en abduction, les avant-bras reposant sur un appui horizontal. Cette position permet de dégager la totalité des seins et d’éviter un étirement du plexus brachial à l’origine de désagréables dysesthésies postopératoires (figure 5.2).
Technique chirurgicale du « sein restant »
Dessin de l’intervention 
Il comporte deux parties, le tracé des limites internes et externes et le tracé des limites supérieures et inférieures.
Tracé des limites internes et externes
La patiente est installée en décubitus dorsal (figure 5.3), la limite interne (LI) est une ligne droite située à 9 cm de la ligne médiane (8,5 à 9,5), les seins étant laissés en position de ptôse latérale naturelle. Le point clé C est situé à l’intersection de la limite interne avec le sillon sous-mammaire.
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