Chapitre 5 Pelvis et périnée
Vue globale
INTRODUCTION
Le pelvis et le périnée sont des régions liées entre elles, en rapport avec le pelvis osseux et avec les parties terminales de la colonne vertébrale. Le pelvis est divisé en deux régions :
la région supérieure en rapport avec les parties hautes des os coxaux et les vertèbres lombales inférieures est le faux pelvis (grand pelvis) généralement considérée comme une partie de l’abdomen (figure 5.1).
La cavité pelvienne de forme arrondie, contenue dans le vrai pelvis, comporte une ouverture supérieure, des parois et un plancher. Cette cavité est en continuité vers le haut avec la cavité abdominale et contient des éléments des appareils urinaire, gastro-intestinal et de la reproduction.
Le périnée (figure 5.1) est au-dessous du plancher de la cavité pelvienne ; ses limites sont celles de l’ouverture inférieure du pelvis (détroit inférieur du pelvis). Le périnée contient les organes génitaux externes et les orifices des appareils génito-urinaire et gastro-intestinal.
FONCTIONS
Contenir et soutenir la vessie, le rectum, le canal anal et les voies de la reproduction
Dans la cavité pelvienne, la vessie est antérieure et le rectum postérieur, tous deux positionnés sur la ligne médiane.
En se remplissant, la vessie s’étend en haut dans l’abdomen. Elle est soutenue par les parties adjacentes du squelette et du plancher pelviens. L’urètre traverse le plancher pelvien pour gagner le périnée, où il s’ouvre à l’extérieur chez la femme (figure 5.2A) et où il pénètre dans la base du pénis chez l’homme (figure 5.2B).
Figure 5.2 Le pelvis et le périnée contiennent et soutiennent les parties terminales des appareils gastro-intestinal, urinaire et de la reproduction. A. Chez la femme. B. Chez l’homme.
Faisant suite au côlon sigmoïde au niveau de la vertèbre SIII, le rectum se termine par le canal anal, qui traverse le plancher pelvien pour s’ouvrir au niveau du périnée. Le canal anal forme avec le rectum une angulation postérieure. Cette angulation est maintenue par les muscles du plancher pelvien et s’efface pendant la défécation. Lorsqu’ils traversent le plancher pelvien, le canal anal et l’urètre comportent chacun un sphincter musculaire strié.
La cavité pelvienne contient l’essentiel des voies de la reproduction de la femme et une partie des voies de la reproduction de l’homme.
Chez la femme, le vagin traverse le plancher pelvien et s’insère sur l’utérus dans la cavité pelvienne. L’utérus est placé entre le rectum et la vessie. Les trompes utérines (ou trompes de Fallope) s’étendent latéralement de chaque côté jusqu’à la paroi pelvienne pour s’ouvrir à proximité de l’ovaire.
Chez l’homme, la cavité pelvienne contient le site de réunion des voies urinaires et de la reproduction. Elle contient aussi des glandes importantes associées aux voies de la reproduction : la prostate et les deux vésicules séminales.
Fixer les racines des organes génitaux externes
Dans les deux sexes, les racines des organes génitaux externes, le clitoris et le pénis, sont fermement ancrées :
à la moitié antérieure du bord osseux de l’ouverture inférieure du pelvis ;
à une épaisse et fibreuse membrane du périnée, qui comble l’espace de l’ouverture inférieure (figure 5.3).
Figure 5.3 Le périnée contient et amarre les racines des organes génitaux externes. A. Chez la femme. B. Chez l’homme.
Les racines des organes génitaux externes sont constituées de tissus érectiles (vasculaires) et entourées de muscles squelettiques.
ÉLÉMENTS ANATOMIQUES
Ouverture supérieure du pelvis
L’ouverture supérieure du pelvis (détroit supérieur du pelvis) est en forme de cœur et entièrement sertie par l’os (figure 5.4).
En arrière, l’ouverture supérieure est limitée par le corps de la vertèbre SI, qui s’avance dans cette ouverture en formant le promontoire sacral . De chaque côté de cette vertèbre, des processus transverses en forme d’aile appelés ailes (ailerons) contribuent à former la limite de l’ouverture supérieure du pelvis. Latéralement, le rebord saillant de l’os coxal prolonge la limite de l’ouverture supérieure du pelvis vers l’avant jusqu’à la symphyse pubienne où les deux os coxaux s’unissent sur la ligne médiane.
Des éléments passent à travers l’ouverture supérieure du pelvis entre la cavité pelvienne et l’abdomen.
Au moment de la naissance, le fœtus franchit l’ouverture supérieure du pelvis depuis l’abdomen où l’utérus a grandi durant la grossesse ; puis il franchit l’ouverture inférieure.
Parois pelviennes
Les parois du vrai pelvis sont essentiellement constituées d’os, de muscles et de ligaments, avec le sacrum, le coccyx et la moitié inférieure de l’os coxal.
Deux ligaments – les ligaments sacroépineux et sacrotubéral – sont d’importants éléments architecturaux des parois, car ils relient chaque os coxal au sacrum et au coccyx (figure 5.5A). Ces ligaments transforment aussi deux échancrures des os coxaux – les grande et petite incisures ischiatiques – en foramens des parois latérales du pelvis.
Figure 5.5 Parois du pelvis. A. Os et ligaments des parois du pelvisB. Muscles des parois du pelvis.
Les muscles obturateur interne et piriforme (figure 5.5B) ont leur origine dans le pelvis et sortent par les foramens ischiatiques pour agir sur l’articulation de la hanche.
Ouverture inférieure du pelvis
L’ouverture inférieure de forme losangique est formée à la fois d’os et de ligaments (figure 5.6). Elle est limitée ventralement sur la ligne médiane par la symphyse pubienne.
De chaque côté, le bord inférieur de l’os coxal se dirige en arrière et en dehors depuis la symphyse pubienne pour se terminer en une tubérosité proéminente, la tubérosité ischiatique. Ensemble, ces éléments constituent l’arcade pubienne qui forme la limite de la moitié ventrale de l’ouverture caudale du pelvis. Les ligaments sacrotubéraux prolongent cette limite vers l’arrière depuis la tubérosité ischiatique jusqu’aux coccyx et sacrum. La symphyse pubienne, les tubérosités ischiatiques et le coccyx peuvent tous être palpés.
Plancher pelvien
Le plancher pelvien, qui sépare la cavité pelvienne du périnée, est formé de muscles et de fascias (figure 5.7).
Deux muscles élévateurs de l’anus s’attachent en périphérie aux parois du pelvis et sont unis sur la ligne médiane par un raphé de tissu fibreux. Ensemble, ce sont les parties les plus importantes d’une structure en forme de bol ou d’entonnoir appelée le diaphragme pelvien, complété en arrière par les muscles coccygiens . Ces derniers recouvrent les ligaments sacroépineux et s’étendent des bords du sacrum et du coccyx à une épine saillante du squelette pelvien, l’épine ischiatique.
Le diaphragme pelvien forme l’essentiel du plancher pelvien et présente dans sa partie antérieure un hiatus en forme de U en rapport avec des éléments de l’appareil urogénital.
Le canal anal passe du pelvis au périnée par un orifice circulaire et postérieur du diaphragme pelvien.
Le plancher pelvien est soutenu en avant par :
La membrane du périnée est une épaisse couche fasciale triangulaire qui emplit l’espace entre les bras de l’arcade pubienne, et a un bord postérieur libre (figure 5.7). L’espace périnéal profond est une étroite région au-dessus de la membrane du périnée.
Le vagin et l’urètre traversent le plancher pelvien pour passer du pelvis au périnée.
Cavité pelvienne
La cavité pelvienne est bordée par du péritoine en continuité avec le péritoine abdominal. Ce péritoine tapisse les faces supérieures des viscères pelviens, mais n’atteint pas le plancher pelvien dans la plupart des régions (figure 5.8A).
Figure 5.8 Cavité pelvienne et péritoine. A. Chez l’homme (coupe sagittale). B. Chez la femme (vue antérieure).
Les viscères pelviens sont situés sur la ligne médiane de la cavité pelvienne. La vessie est antérieure et le rectum postérieur. Chez la femme, l’utérus est placé entre la vessie et le rectum (figure 5.8B). D’autres structures, comme les vaisseaux et les nerfs, sont situées profondément sous le péritoine en rapport avec les parois pelviennes et de chaque côté des viscères pelviens.
Périnée
Le périnée est situé au-dessous du pelvis entre les membres inférieurs (figure 5.9). Sa limite est l’ouverture inférieure du pelvis. Une ligne virtuelle reliant les tubérosités ischiatiques divise le périnée en deux régions triangulaires :
en avant, le triangle urogénital contient les racines des organes génitaux externes et, chez la femme, les ouvertures de l’urètre et du vagin (figure 5.9A). Chez l’homme, la partie distale de l’urètre est entourée par les tissus érectiles et s’ouvre à l’extrémité du pénis (figure 5.9B) ;
RAPPORTS AVEC LES AUTRES RÉGIONS
Abdomen
La cavité du vrai pelvis est en continuité avec la cavité abdominale au niveau de l’ouverture supérieure du pelvis (figure 5.10). Toutes les structures passant entre les cavités pelvienne et abdominale, comprenant les gros vaisseaux, les nerfs et les lymphatiques, ainsi que le côlon sigmoïde et les uretères, franchissent l’ouverture supérieure. Chez l’homme, de chaque côté, les conduits déférents traversent la paroi abdominale antérieure et pénètrent dans la cavité pelvienne en surcroisant son ouverture supérieure. Chez la femme, les vaisseaux ovariens, les nerfs et les lymphatiques franchissent l’ouverture supérieure pour atteindre les ovaires, qui sont situés de chaque côté juste au-dessous de cette ouverture supérieure.
Membre inférieur
Trois orifices de la paroi du pelvis communiquent avec le membre inférieur (figure 5.10A) :
Le canal obturateur constitue une voie de passage entre la cavité pelvienne et la région des adducteurs de la cuisse. Il est dans la partie supérieure du foramen obturé entre l’os, une membrane de tissu fibreux et les muscles comblant le foramen.
La petite incisure ischiatique, située au-dessous du plancher pelvien, met en communication la région glutéale et le périnée (figure 5.10B).
La cavité pelvienne communique aussi directement avec le périnée à travers une petite ouverture entre la symphyse pubienne et la membrane du périnée (figure 5.10B).
POINTS CLÉS
La cavité pelvienne se projette en arrière
En position anatomique, les épines iliaques antérosupérieures et le bord supérieur de la symphyse pubienne sont dans le même plan vertical (figure 5.11). En conséquence, l’ouverture supérieure du pelvis est inclinée en avant selon un angle de 50–60° par rapport au plan horizontal, et la cavité pelvienne est projetée en arrière par rapport à la cavité abdominale.
Cependant, la partie urogénitale de l’ouverture inférieure du pelvis (l’arc ischiopubien) est orientée dans un plan proche de l’horizontale, alors que la partie postérieure de cette ouverture est positionnée plus verticalement. Le triangle urogénital du périnée regarde donc vers le bas, alors que le triangle anal regarde plus vers l’arrière.
D’importantes structures croisent l’uretère dans la cavité pelvienne
Les uretères drainent les reins. Ils ont un trajet vers le bas sur la paroi dorsale de l’abdomen, et croisent l’ouverture supérieure du pelvis pour pénétrer dans la cavité pelvienne. Ils poursuivent leur trajet vers le bas sur la paroi latérale du pelvis et, finalement, gagnent la base de la vessie.
Chez l’homme comme chez la femme, une importante structure croise les uretères : chez la femme, l’artère utérine croise l’uretère en dehors du col de l’utérus (figure 5.12B) ; chez l’homme, le conduit déférent surcroise l’uretère juste en arrière de la vessie (figure 5.12A).
La prostate est en avant du rectum
Chez l’homme, la glande prostatique est située immédiatement en avant du rectum, juste au-dessus du plancher pelvien (figure 5.13). Elle peut être perçue par le toucher rectal.
Dans les deux sexes, le canal anal et le bas rectum peuvent aussi être examinés par le toucher rectal. Chez la femme, le col et la partie inférieure du corps utérin sont également palpables. Cependant, ces structures sont plus aisément palpées par un examen bimanuel : le clinicien introduit l’index et le majeur dans le vagin et son autre main est posée sur la partie inférieure de la paroi abdominale antérieure. Les organes sont perçus entre les deux mains. Cette technique du palper bimanuel peut aussi être utilisée pour l’examen des ovaires et des trompes utérines.
Le périnée est innervé par les segments sacraux de la moelle spinale
Chez l’homme et chez la femme, les dermatomes du périnée reçoivent leur innervation des segments S3 à S5 de la moelle spinale, excepté pour les régions antérieures qui tendent à être innervées par L1 par l’intermédiaire de nerfs de la paroi abdominale (figure 5.14). Les dermatomes de L2 à S2 concernent surtout le membre inférieur.
La plupart des muscles squelettiques contenus dans le périnée et le plancher pelvien, y compris le sphincter anal externe et le sphincter externe de l’urètre, sont innervés par les segments médullaires S2 à S4.
L’essentiel de l’innervation somatique motrice et sensitive du périnée est fourni par le nerf pudendal qui provient des segments S2 à S4 de la moelle spinale.
Les nerfs sont en rapport avec le squelette
Le nerf pudendal est le principal nerf du périnée et est en rapport direct avec l’épine ischiatique du pelvis (figure 5.15). De chaque côté, sur la paroi latérale du pelvis, ces épines et les ligaments sacroépineux qui s’y attachent séparent les grands foramens ischiatiques des petits foramens ischiatiques.
Le nerf pudendal sort de la cavité pelvienne par le grand foramen ischiatique et pénètre immédiatement sous le plancher pelvien dans le périnée par le petit foramen ischiatique en contournant l’épine ischiatique (figure 5.15). L’épine ischiatique peut être palpée chez la femme à travers la paroi vaginale et est un repère pour réaliser un bloc du nerf pudendal.
L’innervation parasympathique provenant des segments médullaires de S2 à S4 contrôle l’érection
L’innervation parasympathique provenant des segments médullaires S2 à S4 contrôle l’érection chez l’homme et chez la femme (figure 5.16). De chaque côté, les nerfs parasympathiques préganglionnaires quittent les rameaux ventraux des nerfs sacraux spinaux et gagnent le plexus nerveux hypogastrique inférieur (plexus pelvien) sur la paroi pelvienne latérale.
Les deux plexus hypogastriques inférieurs sont les prolongements inférieurs du plexus abdominal prévertébral situé sur la paroi abdominale postérieure en rapport avec l’aorte abdominale. Les nerfs issus de ces plexus pénètrent le plancher pelvien pour innerver les tissus érectiles du clitoris chez la femme et du pénis chez l’homme.
Les muscles et les fascias du plancher pelvien et du périnée s’entrecroisent au niveau du centre tendineux du périnée
Les structures du plancher pelvien et celles du périnée s’entrecroisent au niveau du centre tendineux du périnée (figure 5.17). Ce nœud fibromusculaire mal limité se situe au centre du périnée, approximativement à midistance des deux tubérosités ischiatiques. Convergent sur le centre tendineux du périnée :
les muscles élévateurs de l’anus du diaphragme pelvien ;
les muscles des triangles urogénital et anal du périnée, ainsi que les muscles sphinctériens striés associés à l’urètre, au vagin et à l’anus.
Le sexe détermine le trajet de l’urètre
Chez la femme, l’urètre est court et descend de la vessie pour traverser le plancher pelvien et s’ouvrir directement dans le périnée (figure 5.18A).
Chez l’homme, l’urètre traverse la prostate avant de poursuivre son trajet dans l’espace profond du périnée et à travers la membrane du périnée, puis il est entouré par les tissus érectiles du pénis avant de s’ouvrir à l’extrémité du pénis (figure 5.18B). La partie pénienne de l’urètre de l’homme présente deux angles :
le plus important de ceux-ci est un angle fixe où l’urètre se recourbe en avant dans la racine du pénis après avoir traversé la membrane du périnée ;
un autre angle est plus distal lorsque la partie libre du pénis s’incurve vers le bas – quand le pénis est en érection, ce second angle disparaît.
Il est important de prendre en considération les différents trajets de l’urètre chez l’homme et chez la femme lors des cathétérismes ainsi que lors de l’évaluation des traumatismes périnéaux et des pathologies pelviennes.
Anatomie régionale
Le pelvis est une région du corps entourée par le squelette pelvien et les éléments inférieurs de la colonne vertébrale. Il est divisé en deux grandes régions : la région supérieure est le faux (grand) pelvis et est une partie de l’abdomen ; la région inférieure est le vrai (petit) pelvis, qui cerne la cavité pelvienne.
La cavité pelvienne en forme de bol est en continuité en haut avec la cavité abdominale. Le rebord de la cavité pelvienne (l’ouverture supérieure du pelvis) forme un cercle osseux complet. Le plancher pelvien est une structure fibromusculaire séparant la cavité pelvienne, située au-dessus, du périnée, situé au-dessous.
Le périnée est au-dessous du plancher pelvien et sa limite inférieure est formée par l’ouverture inférieure du pelvis. Le périnée contient :
les orifices terminaux des appareils gastro-intestinal et urinaire ;
l’orifice externe des voies de la reproduction ;
PELVIS
Squelette
Les os du pelvis sont les os coxaux droit et gauche, le sacrum et le coccyx. Le sacrum s’articule en haut avec la vertèbre LV au niveau de l’articulation lombosacrale. Les os coxaux s’articulent en arrière avec le sacrum au niveau de l’articulation sacro-iliaque et, entre eux, en avant au niveau de la symphyse pubienne.
Os coxal
L’os coxal est de forme irrégulière et est divisé en deux grandes parties par une ligne oblique de la face médiale de l’os (figure 5.19A) :
l’os coxal au-dessus de cette ligne forme la paroi latérale du faux pelvis qui fait partie de l’abdomen ;
l’os coxal au-dessous de cette ligne forme la paroi latérale du vrai pelvis qui contient la cavité pelvienne.
Repérage de la position de l’artère fémorale
L’épine iliaque antérosupérieure et le tubercule pubien sont palpables chez le patient. Le ligament inguinal est tendu entre ces deux points, et marque la séparation entre l’abdomen et le membre inférieur.
À la cuisse, l’artère fémorale est trouvée à mi-distance entre l’épine iliaque antérosupérieure et le tubercule pubien, et au-dessous du ligament inguinal – elle siège proche de la surface et le pouls peut aisément être perçu à la palpation. Le nerf fémoral siège latéralement par rapport à l’artère, et la veine fémorale médialement.
Utilisation de l’artère fémorale pour l’angiographie et les techniques endovasculaires
Des cathéters peuvent être montés dans les artères fémorale et iliaque ainsi que dans d’autres branches de l’aorte pour des angiographies et des procédures endovasculaires des régions abdominale et thoracique, des membres inférieurs ipsilatéral et controlatéral, des membres supérieurs, et des vaisseaux de la tête et du cou. De telles procédures incluent l’angioplastie (dilatation de sténoses et d’occlusions en utilisant des ballons) et l’embolisation (obstruction de vaisseaux, par exemple pour des tumeurs ou des masses vasculaires).
L’artère fémorale siège directement en avant de la tête fémorale et de l’articulation de la hanche. Quand un cathéter artériel est retiré, l’artère est comprimée contre la tête fémorale grâce à une pression appliquée avec précaution, pour contrôler et prévenir une hémorragie. Dans des circonstances normales, un caillot est formé environ en 10 min sur une petite ponction.
Utilisation de la veine fémorale pour l’angiographie pulmonaire
La veine fémorale peut être ponctionnée de façon semblable à l’artère fémorale. Des cathéters peuvent être montés par la veine fémorale dans la veine cave inférieure puis directement dans l’oreillette droite, puis passer les valves de la tricuspide et les valves de l’artère pulmonaire pour réaliser une angiographie pulmonaire.
La ligne terminale constitue les deux tiers inférieurs de cette ligne et contribue à former le rebord de l’ouverture supérieure du pelvis.
La face latérale de l’os coxal présente une vaste cavité articulaire, l’acétabulum, qui, avec la tête du fémur, forme l’articulation de la hanche (figure 5.19B).
Le bord postérieur de l’os est marqué par deux incisures séparées par l’épine ischiatique :
Le bord postérieur se termine en bas par la volumineuse tubérosité ischiatique.
Le bord antérieur de l’os coxal est irrégulier et marqué par l’épine iliaque antérosupérieure, l’épine iliaque antéroinférieure et le tubercule du pubis.
Composants de l’os coxal
Chaque os coxal est formé de trois éléments : l’ilium, le pubis et l’ischium. À la naissance, ces os sont réunis par du cartilage au niveau de l’aire acétabulaire ; plus tard, entre l’âge de 16 et 18 ans, ils fusionnent en un seul os (figure 5.20).
Ilium
Des trois constituants de l’os coxal, l’ilium occupe la position la plus haute.
L’ilium est divisé en une partie supérieure et une partie inférieure par une crête de la face médiale (figure 5.21A) :
dorsalement, la crête est tranchante et siège immédiatement au-dessus de la surface osseuse articulaire avec le sacrum. Cette surface sacrale comporte une grande facette en forme de L pour l’articulation avec le sacrum, et une zone rugueuse s’étendant en arrière pour l’insertion des puissants ligaments qui maintiennent l’articulation sacroiliaque (figure 5.21) ;
La ligne arquée fait partie de la ligne terminale et du bord du pelvis.
La portion de l’ilium s’étendant au-dessous de la ligne arquée est la partie pelvienne de l’ilium et entre dans la constitution de la paroi du petit ou vrai pelvis.
La partie supérieure de l’ilium s’élargit pour former une aile aplatie en éventail qui fournit un support osseux à la partie inférieure de l’abdomen, ou faux pelvis. Cette partie de l’ilium donne insertion à des muscles fonctionnellement rattachés au membre inférieur. La face antéromédiale de l’aile est concave et forme la fosse iliaque. La face externe (face glutéale) de l’aile est marquée par des lignes rugueuses et est en rapport avec la région glutéale du membre inférieur (figure 5.21B).
Un tubercule saillant, le tubercule de la crête iliaque, situé près de l’extrémité antérieure de la crête fait saillie latéralement. L’extrémité postérieure de la crête s’épaissit pour former la tubérosité iliaque.
Au-dessous de l’épine iliaque antérosupérieure de la crête, le bord antérieur de l’ilium s’arrondit en une protubérance appelée l’épine iliaque antéro-inférieure. Cette structure sert de point d’insertion pour le muscle droit de la cuisse (loge antérieure de la cuisse) et le ligament iliofémoral de l’articulation de la hanche. Une saillie moins marquée, l’épine iliaque postéro-inférieure, se situe au bord postérieur de la surface sacrale de l’ilium, là où l’os s’incurve en avant pour former le bord supérieur de la grande incisure ischiatique.
Dans certaines maladies (par exemple la leucémie), un échantillon de moelle osseuse doit être obtenu afin d’évaluer le stade et la gravité du problème. La crête iliaque est souvent utilisée pour de telles biopsies de moelle osseuse.
La crête iliaque siège à proximité de la surface et est aisément palpable.
Une biopsie de moelle osseuse est facilement réalisée en injectant un anesthésique dans la peau puis en introduisant un trocart à travers la corticale osseuse de la crête iliaque. La moelle osseuse est aspirée et examinée au microscope. Des échantillons de corticale d’os peuvent aussi être prélevés de cette façon pour fournir des informations sur le métabolisme osseux.
Pubis
La partie antérieure et inférieure de l’os coxal est le pubis (figure 5.21). Il a un corps et deux bras (branches) :
le corps est aplati d’avant en arrière et s’articule avec le corps du pubis opposé par la symphyse pubienne. Le corps présente sur sa face supérieure une crête pubienne mousse qui se termine latéralement par le proéminent tubercule du pubis ;
la branche supérieure du pubis se projette postérolatéralement depuis le corps pour rejoindre par sa base, qui est positionnée vers l’acétabulum, l’ilium et l’ischium. Le bord supérieur aigu de cette surface triangulaire est appelé la ligne pectinée (pecten du pubis), qui forme une partie de la ligne terminale de l’os coxal et de l’ouverture supérieure du pelvis. La branche supérieure du pubis est creusée à sa face inférieure par le sillon obturateur, qui forme le bord supérieur du canal obturateur ;
la branche inférieure se dirige latéralement et en bas pour rejoindre la branche de l’ischium.
Ischium
L’ischium est la partie postérieure et inférieure de l’os coxal (figure 5.21). Il a :
un grand corps qui se dirige en haut pour rejoindre l’ilium et la branche supérieure du pubis ;
une branche qui se dirige en avant pour rejoindre la branche inférieure du pubis.
Le bord postérieur de l’os est marqué par la saillante épine ischiatique qui sépare la petite incisure ischiatique, en bas, de la grande incisure ischiatique, en haut.
La caractéristique la plus évidente de l’ischium est la présence d’une volumineuse tubérosité (la tubérosité ischiatique) à l’angle postéro-inférieur de l’os. Cette tubérosité est un site important pour l’insertion de muscles du membre inférieur et pour supporter le corps en position assise.
Sacrum
Le sacrum a l’aspect d’un triangle inversé, et est formé par la fusion des cinq vertèbres sacrales (figure 5.22). La base du sacrum s’articule avec la vertèbre LV, et son sommet s’articule avec le coccyx. Chacune des faces latérales de l’os porte une grande facette en forme de L pour l’articulation avec l’ilium de l’os coxal. Postérieurement à la facette se trouve une vaste zone rugueuse pour l’insertion des ligaments qui supportent l’articulation sacro-iliaque. La face supérieure du sacrum se caractérise par la vue supérieure du corps de la vertèbre SI, flanquée de chaque côté d’un processus transverse étendu comme une aile et appelé aile du sacrum. Le bord antérieur du corps vertébral se projette en avant et constitue le promontoire. La face antérieure du sacrum est concave ; la face postérieure est convexe. Les processus transverses des vertèbres adjacentes se soudant latéralement par rapport au foramen intervertébral et latéralement par rapport à la bifurcation des nerfs spinaux en rameaux postérieurs et antérieurs. Les rameaux postérieurs et antérieurs des nerfs spinaux S1 à S4 émergent du sacrum à travers des foramens séparés. Il y a quatre paires de foramens sacraux antérieurs sur la face antérieure du sacrum pour les rameaux antérieurs, et quatre paires de foramens sacraux postérieurs sur la face postérieure pour les rameaux postérieurs. Le canal sacral est la continuation du canal vertébral qui se termine par le hiatus sacral.
Coccyx
La petite partie terminale de la colonne vertébrale est le coccyx, qui est formé de quatre vertèbres coccygiennes soudées (figure 5.22) et a, comme le sacrum, la forme d’un triangle inversé. La base du coccyx est orientée vers le haut. La face supérieure porte une facette articulaire avec le sacrum et deux cornes, une de chaque côté, qui se projettent vers le haut pour s’articuler ou se fusionner avec des cornes similaires du sacrum se projetant vers le bas. Ces processus sont des processus articulaires supérieurs et inférieurs modifiés, présents sur d’autres vertèbres. Chacune des faces latérales du coccyx a un petit processus transverse rudimentaire partant de la première vertèbre coccygienne. Les arcs vertébraux sont absents des vertèbres coccygiennes ; ainsi, aucun canal vertébral osseux n’est présent au niveau du coccyx.
Articulations
Articulations lombosacrales
Le sacrum s’articule en haut avec la partie lombale de la colonne vertébrale. Les articulations lombosacrales sont situées entre la vertèbre LV et le sacrum et comportent :
les deux articulations zygapophysaires , entre les processus articulaires inférieurs et supérieurs adjacents ;
un disque intervertébral qui unit les corps des vertèbres LV et S1 (figure 5.23A).
Ces articulations sont semblables à celles des autres vertèbres, à la différence que le sacrum forme un angle postérieur avec la vertèbre LV En conséquence, la partie antérieure du disque intervertébral situé entre les deux os est plus épaisse que sa partie postérieure.
Les articulations lombosacrales sont renforcées par de puissants ligaments iliolombal et lombosacral qui s’étendent du volumineux processus transverse de la vertèbre LV, respectivement à l’ilium et au sacrum (figure 5.23B).
Articulations sacro-iliaques
Les articulations sacro-iliaques transmettent les forces des membres inférieurs à la colonne vertébrale. Ce sont des articulations synoviales entre des facettes en forme de L des faces latérales du sacrum, et des facettes similaires de la partie ilia que des os coxaux (figure 5.24A). Les surfaces articulaires ont un contour irrégulier et s’accrochent pour résister au déplacement. Avec l’âge, l’articulation devient souvent fibreuse et peut devenir complètement ossifiée.
Figure 5.24 Articulations sacro-iliaques et ligaments associés. A. Vue latérale. B. Vue antérieure. C. Vue postérieure.
Fracture du pelvis
Le pelvis peut être vu comme une série d’anneaux anatomiques. Il y a trois anneaux osseux et quatre anneaux ostéofibreux. Le principal anneau osseux est formé de parties du sacrum, de l’ilium et du pubis qui constituent l’ouverture supérieure du pelvis. Deux anneaux supplémentaires plus petits sont situés au niveau des foramens obturés. Les grand et petit foramens ischiatiques formés par les grande et petite incisures ischiatiques, les ligaments sacroépineux et sacrotubéral constituent quatre anneaux ostéofibreux. Tout simplement, les anneaux qui sont surtout osseux (c’est-à-dire l’ouverture supérieure du pelvis et les foramens obturés) doivent être considérés comme des anneaux fragiles. Il n’est pas possible de casser un côté de l’anneau sans casser l’autre côté de l’anneau, ce qui, en terme clinique, signifie que si une fracture est constatée d’un côté, une seconde fracture doit toujours être suspectée.
Des fractures du pelvis peuvent se produire isolément ; toutefois, elles surviennent habituellement chez le patient polytraumatisé et nécessitent une attention particulière.
Considérant la grande surface osseuse du pelvis, une fracture intéresse une aire d’os qui peut saigner de façon significative. Un volumineux hématome peut se constituer et comprimer des organes tels la vessie et les uretères. Cette perte de sang peut se produire rapidement, réduisant le volume sanguin circulant et, à moins qu’il ne soit remplacé, le patient va devenir hypovolémique et un état de choc va se développer.
Les fractures du pelvis peuvent aussi léser des éléments contenus dans le pelvis, provoquant des ruptures de l’urètre, des ruptures possibles du côlon, des lésions nerveuses.
Chaque articulation sacro-iliaque est stabilisée par trois ligaments :
le ligament sacro-iliaque antérieur, qui est un épaississement de la membrane fibreuse de la capsule articulaire, se situe en avant et en bas de l’articulation (figure 5.24B) ;
le ligament sacro-iliaque interosseux , qui est le plus important, le plus fort des trois ligaments, est positionné immédiatement au-dessus et en arrière de l’articulation, et s’insère sur des zones voisines rugueuses et étendues de l’ilium et du sacrum, comblant ainsi la brèche entre les deux os (figures 5.24A et 5.24C) ;
le ligament sacro-iliaque postérieur recouvre le ligament sacro-iliaque interosseux (figure 5.24C).
Articulation de la symphyse pubienne
La symphyse pubienne siège en avant entre les surfaces adjacentes des pubis (figure 5.25). Chacune des surfaces articulaires est recouverte de cartilage hyalin et est reliée au travers de la ligne médiane à la surface adjacente par du fibrocartilage. L’articulation est entourée par des couches entremêlées de fibres collagènes et par les deux principaux ligaments qui lui sont associés :
Problèmes fréquents avec les articulations sacro-iliaques
Les articulations sacro-iliaques ont à la fois des composants fibreux et synoviaux et, comme beaucoup d’articulations portantes, peuvent souffrir de changements dégénératifs qui entraînent douleur et inconfort de la région sacro-iliaque.
De plus, des anomalies associées de l’antigène du complexe majeur d’histocompatibilité HLA B27, comme dans la polyarthrite rhumatoïde, le psoriasis et certaines maladies inflammatoires de l’intestin, peuvent provoquer des modifications inflammatoires spécifiques dans ces articulations.
Orientation
En position anatomique, le pelvis est orienté de façon telle que le bord frontal du sommet de la symphyse pubienne et les épines iliaques antérosupérieures sont dans un même plan vertical (figure 5.26). En conséquence, l’ouverture supérieure du pelvis, qui marque l’entrée dans la cavité pelvienne, est inclinée pour regarder en avant, et les corps des pubis et l’arc ischiopubien sont positionnés dans un plan presque horizontal regardant le sol.
Différences sexuelles
Les pelvis de la femme et de l’homme diffèrent sous plusieurs aspects, dont beaucoup sont liés au passage du bébé au travers de la cavité pelvienne de la femme durant l’accouchement.
L’ouverture supérieure du pelvis de la femme est de forme circulaire (figure 5.27A) comparée à l’ouverture supérieure du pelvis en forme de cœur (figure 5.27B) de l’homme. La forme plus circulaire est en partie due au promontoire moins marqué et à l’aile plus large du sacrum de la femme.
Les épines ischiatiques ne se projettent généralement pas aussi loin médialement dans la cavité pelvienne chez la femme que chez l’homme.
Vrai pelvis
Le vrai pelvis est de forme cylindrique et présente une ouverture supérieure, une paroi et une ouverture inférieure. L’ouverture supérieure est béante alors que le plancher pelvien ferme l’ouverture inférieure séparant la cavité pelvienne, au-dessus, du périnée, au-dessous.
Ouverture supérieure du pelvis
L’ouverture supérieure du pelvis est une ouverture circulaire entre la cavité abdominale et la cavité pelvienne à travers laquelle des structures passent entre les cavités abdominale et pelvienne. Elle est complètement entourée par les os et articulations (figure 5.28). Le promontoire du sacrum fait saillie dans l’ouverture supérieure, en formant son bord postérieur sur la ligne médiane. De chaque côté du promontoire, le bord est formé par l’aile du sacrum. Le bord de l’ouverture supérieure du pelvis croise ensuite l’articulation sacro-iliaque pour se poursuivre le long de la ligne terminale (c’est-à-dire la ligne arquée, le pecten du pubis ou ligne pectinée et la crête pubienne) jusqu’à la symphyse pubienne.
Paroi pelvienne
Les parois de la cavité pelvienne sont le sacrum, le coccyx, les os coxaux au-dessous de la ligne terminale, deux ligaments et deux muscles.
Ligaments des parois pelviennes
Les ligaments sacroépineux et sacrotubéral (figure 5.29A) sont des éléments essentiels des parois pelviennes latérales qui délimitent des orifices entre la cavité pelvienne et les régions voisines. Ces orifices laissent passer des structures anatomiques.
Figure 5.29 Ligaments sacroépineux et sacrotubéral. A. Vue médiale du côté droit du pelvis. B. Rôle des ligaments.
Le plus petit des deux, le ligament sacroépineux, est de forme triangulaire, avec son sommet fixé à l’épine ischiatique et sa base insérée aux bords voisins du sacrum et du coccyx.
Le ligament sacrotubéral est également de forme triangulaire et est superficiel par rapport au ligament sacroépineux. Sa base a une large insertion qui s’étend depuis l’épine iliaque postérosupérieure de l’os coxal, le long de la face dorsale et du bord latéral du sacrum, jusqu’à la face dorsolatérale du coccyx. En dehors, le sommet du ligament s’insère sur le bord latéral de la tubérosité ischiatique.
Ces ligaments stabilisent le sacrum sur l’os coxal en s’opposant au déplacement vers le haut de la partie inférieure du sacrum (figure 5.29B). Ils transforment également en foramens les grande et petite incisures ischiatiques de l’os coxal (figure 5.29A,B).
Muscles de la paroi pelvienne
Deux muscles, l’obturateur interne et le piriforme, contribuent à la constitution des parois latérales de la cavité pelvienne. Ces muscles ont leur origine dans la cavité pelvienne mais se fixent en périphérie au fémur.
Obturateur interne
L’obturateur interne est un muscle plat en forme d’éventail qui a son origine sur la face profonde de la membrane obturatrice et les régions voisines de l’os coxal qui entourent le foramen obturé (figure 5.30 et tableau 5.1).
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