5 Les Bilans

Ce chapitre développe la notion de « bilan-traitement » car tout bilan est en même temps un apprentissage.

Dans tous les laboratoires de recherche sur la motricité, on sait depuis longtemps que la répétition d’un même bilan entraîne une amélioration des tests liés à un phénomène d’apprentissage. Il est impossible d’empêcher ce phénomène d’apprentissage, si le patient répète toujours le même test. De ce fait, tous les tests pratiqués sur les patients de rééducation entraînent leur apprentissage.

La notion de « bilan-traitement » part donc de cette idée qu’elle exploite à des fins thérapeutiques.

Si le patient pratique de manière répétitive des tests en s’inspirant de Frenkel et donc du bilan neurologique, le patient apprendra à les exécuter de manière plus efficace.

Exemple: répéter plusieurs fois le test consistant à porter le talon sur le genou du côté opposé.

Il s’agit bien de bilan-traitement, puisque le patient apprend quelque chose dans un but thérapeutique. Cependant, ce traitement a peu d’influence sur les activités fonctionnelles du patient. Pour plus d’information, voir les chapitres sur la spécificité de chaque apprentissage et sur le transfert moteur.

Si le patient pratique de manière répétitive des tests fonctionnels dans le but de faciliter leur apprentissage, il va acquérir des habiletés qu’il pourra utiliser pour améliorer son autonomie. Par exemple, il apprend à s’habiller sans l’aide d’une tierce personne.

C’est le principe des bilans-traitements fonctionnels utilisés dans cet ouvrage.

Les bilans-traitements fonctionnels consistent à quantifier de manière simple et précise les performances du patient. Les meilleurs bilans-traitements permettent au patient une connaissance de ses résultats facile à comprendre.

Exemple: le bilan de l’augmentation du périmètre de marche est quantifié en nombre de mètres parcourus. Le malade peut comprendre facilement ses progrès lorsqu’il passe de 20 mètres à 35 mètres, ce qui augmente sa motivation.

Introduction Aux Bilans

De nombreux bilans peuvent être utilisés en neurologie. Le plus souvent, ils décrivent le handicap et permettent au médecin :

– de faire un diagnostic étiologique ;

– de prescrire les aides techniques et la rééducation, et si besoin un traitement médical et neuro-chirurgical ;

– de classer le patient par catégories et degrés de handicaps pour pouvoir, en accord avec la Sécurité sociale et les assurances, attribuer des aides et des pensions ;

– de justifier une hospitalisation ou un séjour en centre de rééducation ;

– de rédiger un compte-rendu sur la situation médicale du patient ;

– de suivre l’évolution d’une affection ou d’un symptôme.

Le bilan neurologique et neuro-orthopédique classique

Il est indispensable aux médecins et aux neurologues pour effectuer un diagnostic étiologique et connaître les symptômes du patient. Il faudra se reporter pour cela aux traités de neurologie générale, le but de cet ouvrage n’étant pas de reprendre ce type d’examen.

Ce bilan est toutefois insuffisant et inadapté pour le kinésithérapeute ou l’ergothérapeute.

– Les activités fonctionnelles, de même que les activités ludiques et sportives qui peuvent être améliorées par la rééducation ne sont pas quantifiées de manière suffisamment précise. Il est donc impossible de suivre les petits progrès du patient que le kinésithérapeute constate au jour le jour, lors des séances de rééducation.

– Ces bilans ne peuvent pas servir de connaissance des résultats (CR) pour le patient. Or, la CR est capitale pour l’apprentissage et l’amélioration des performances fonctionnelles.

Intérêts et limites des bilans fonctionnels validés et des bilans fonctionnels « classiques » que l’on trouve sur Internet

Le principal intérêt de ces bilans est de sensibiliser les rééducateurs et les équipes soignantes qui les remplissent, à l’importance de l’indépendance fonctionnelle et des loisirs de la personne évaluée. Cette prise de conscience concerne tous les items mentionnés dans ces grilles.

Plus la grille est détaillée et mieux on comprend les difficultés éprouvées par la personne.

Ils permettent de mieux comprendre la personne soignée :

– ses activités possibles ou impossibles ;

– ses besoins.

Nous espérons que le succès actuel pour les bilans fonctionnels va se poursuivre pour le plus grand bénéfice des patients.

Cependant, une fois de plus, les bilans fonctionnels validés (comme la MIF) et les autres bilans que l’on trouve sur Internet, ne répondent pas aux besoins spécifiques des kinésithérapeutes, des ergothérapeutes et des personnes s’occupant de faire progresser le patient.

– Ils ne permettent pas de suivre les petits progrès réalisés au cours de chaque séance de rééducation.

– Ils n’ont pas vocation à servir de connaissance des résultats pour le patient.

– Ils sont plus utiles aux décideurs, aux administratifs et aux tutelles sociales qu’aux rééducateurs, car ils permettent surtout de classer les patients en fonction de leurs besoins.

Ils permettent :

– de calculer le montant des pensions ;

– de savoir si un patient peut être admis dans un établissement spécialisé ;

– de fixer la sortie d’un patient d’un centre hospitalier en fonction de ses progrès.

Mais ils ne permettent pas de guider le thérapeute lors de sa pratique quotidienne.

Le bilan fonctionnel idéal pour le rééducateur

Les caractéristiques d’un bilan visant un but thérapeutique rééducatif pourraient être définies selon une sorte de cahier des charges.

Il serait donc :

– simple d’utilisation ;

– rapide à effectuer ;

– facile à comprendre par tous les intervenants, y compris par le patient, pour qui il constituerait une connaissance des résultats pertinente (CR) ;

– sensible : il permettrait de mettre en évidence les petits progrès fonctionnels du patient lors de chaque séance de rééducation ;

– exhaustif dans tous les domaines concernant l’équilibration statique et dynamique, l’indépendance fonctionnelle, les loisirs et les activités professionnelles que le patient peut améliorer ;

– chiffré, ce qui permettrait de quantifier les petits progrès, de suivre l’évolution de chaque personne évaluée, d’encourager le patient en constituant une CR précise ;

– validé, c’est-à-dire fiable et reproductible (des personnes différentes trouvant le même résultat). Grâce à ce type de bilan, une étude statistique serait possible. Elle permettrait par exemple de comparer différents protocoles de prise en charge des patients ;

– éducatif et personnalisé, il indiquerait aux rééducateurs et à l’entourage, les activités à développer et une échelle pour évaluer les moindres progrès ;

– constitué d’un document qui permet une excellente justification administrative des soins effectués en rééducation, bien que ce ne soit pas son objectif principal.

Bilans fonctionnels pour les rééducateurs dans cet ouvrage

Ces bilans-traitements sont à la fois un bilan fonctionnel précis et un traitement rééducatif. Ils permettent de quantifier à chaque séance, les petits progrès des patients en rééducation. Contrairement aux autres bilans que l’on trouve dans la littérature et sur Internet, ces bilans-traitements ont été conçus par des rééducateurs et pour des rééducateurs.

Ils répondent aux besoins des thérapeutes, à savoir :

– quantifier les petits progrès constatés en rééducation ;

– choisir les critères d’évaluation les plus pertinents ;

– servir de CR simple et claire pour le patient ;

– concerner les principaux exercices utilisés en rééducation pour améliorer l’indépendance fonctionnelle.

Ils conviennent aux patients de neurologie centrale présentant des problèmes de coordination et d’équilibration : les ataxiques, les cérébelleux et les patients présentant des problèmes d’équilibre et de coordination sans atteinte orthopédique importante (y compris les patients présentant une spasticité fruste, une chorée-athétose, une dystonie-dyskinésie, etc.).

Ces bilans-traitements fonctionnels proposés conviennent également aux patients présentant des pathologies associées plus lourdes (spasticité importante, troubles orthopédiques, etc.)

Dans ce dernier cas, le travail fonctionnel sera associé à d’autres techniques de rééducation permettant de prendre en charge les autres problèmes : spasticité, rétractions, algies vertébrales, etc.

Par exemple, en cas de spasticité importante, on effectuera en plus du traitement fonctionnel : mobilisations passives ou auto-passives, postures analytiques ou globales, bains froids pour les scléroses en plaques, coussin vibrant, relaxation, facilitations manuelles, etc.

Les fiches du bilan-traitement orientent la rééducation vers les activités les plus utilisées dans la vie quotidienne des patients. Ces exercices constituent l’essentiel du traitement utilisé par les rééducateurs expérimentés. Plusieurs versions de ces bilanstraitements répondent à ces exigences de rééducation.

Leur inconvénient : ils ne sont pas encore validés, malgré une utilisation quotidienne par de nombreux rééducateurs.

Leur avantage : ils permettent de guider le rééducateur dans le choix des exercices les plus pertinents et permettent d’éviter les pertes de temps et les exercices-placebos.

Quel est le bilan fonctionnel le plus adapté aux besoins du rééducateur ?

Le protocole fermé simplifié de Pomponiana est indispensable aux stagiaires et aux personnes peu familières avec l’approche fonctionnelle. Il concerne non seulement la marche, mais aussi les tenues de positions et les changements de positions.

Le protocole de rééducation quantifié de la marche (RQM) est recommandé pour approfondir l’approche fonctionnelle de la marche.

Le protocole de Saint-Malo est simple à utiliser lorsqu’on connaît un peu l’approche fonctionnelle de la rééducation. Il concerne non seulement la marche, mais aussi les tenues de positions et les changements de positions (comme le protocole fermé de Pomponiana).

Les protocoles ouverts seront appréciés par les rééducateurs confirmés qui pratiquent déjà l’approche fonctionnelle. Les protocoles ouverts permettent en outre de quantifier les activités de la vie courante et les loisirs (activités ludiques, artistiques ou sportives).

Pour plus d’informations, on se reportera aux rubriques concernées dans le lexique.

Un exemple : l’échelle de l’hôpital de Saint-Malo

Elle a été mise au point par Jacques Fraudet et son équipe de kinésithérapeutes (tableau 5.I).

Tableau 5.I Fiche de bilans de l’hôpital de Saint-Malo.

Avantages

– Elle est très simple, facile à comprendre et rapide à remplir.

– Elle se limite aux items les plus utilisés par les kinésithérapeutes.

– Elle permet de suivre les petits progrès concernant le périmètre de marche, qui est évalué en mètres, ou en nombre de pas.

– Elle permet également de suivre les petits progrès concernant la tenue de chaque position qui est chronométrée.

– Elle est utilisée par les kinésithérapeutes de cet hôpital depuis plusieurs années, et leur donne toujours entière satisfaction.

Limites

– Elle ne concerne que l’équilibration et non les activités de la vie quotidienne.

– Certains items parfois utilisés (comme le chronométrage de la position assise dans les atteintes profondes) n’ont pas été retenus par cette échelle.

– Les progrès lors des changements de positions ne sont pas détaillés dans ce bilan. On note simplement si oui ou non, le changement est réalisé.

RÉÉDUCATION QUANTIFIÉE DE LA MARCHE ET DES DÉPLACEMENTS

Mots clés : marche, déambulation, rééducation, évaluation, connaissance des résultats, auto-organisation du mouvement.

Résumé

La rééducation quantifiée de la marche (RQM) est un protocole permettant de comprendre et d’utiliser les petits progrès du patient. La connaissance des résultats permet d’améliorer les performances, d’organiser une progression, de fixer des objectifs raisonnables, et de prendre en compte la fatigue. La RQM donne au patient l’occasion de marcher suffisamment pour lui permettre d’exploiter ses possibilités d’auto-organisation du mouvement. Bien que ce ne soit pas son but initial, la RQM peut aussi servir de bilan.

Introduction

Le kinésithérapeute consciencieux connaît bien les performances et les possibilités de chacun de ses patients. Cette connaissance n’est pas chiffrée et validée, mais elle a une grande utilité.

Elle lui permet d’estimer un grand nombre d’items avec une bonne précision.

– Le périmètre de marche : c’est une composante spatiale de l’exercice. Par exemple, le patient peut aller de tel endroit à tel endroit.

– La vitesse de marche : c’est une composante temporelle de l’exercice. Par exemple, le kinésithérapeute est capable de dire si la marche s’effectue très lentement, lentement, à vitesse moyenne ou à vitesse rapide.

– La durée de cette marche : c’est une autre composante temporelle de l’exercice. Par exemple, le patient marche plus de dix minutes, moins d’une demi-heure…

– La concentration dont a besoin le patient pour ne pas perdre l’équilibre au cours de la progression. C’est la demande attentionnelle de l’exercice. Par exemple, le patient doit-il concentrer toute son attention sur la marche ? Peut-il facilement marcher en parlant ? Peut-il marcher en parlant et en tournant la tête pour regarder à droite et à gauche ?

– La fatigue engendrée par cette marche. Cette fatigue est le reflet du coût énergétique de la marche et de la résistance à la fatigue du patient.

– L’intérêt du repos avant et après la marche. La fatigue est-elle encore présente à la fin du repos suivant la déambulation ? Le sujet est-il alors capable d’effectuer un nouvel exercice de marche ?

– Le degré de satisfaction et de motivation du patient : est-il satisfait ou non de marcher en rééducation ? Est-il motivé pour cette activité ?

Le kinésithérapeute connaît, en outre, l’aide technique utilisée par chaque patient : barres parallèles, canne, déambulateur, attelle, etc. Les avantages et les inconvénients que lui apporte cette aide de marche n’ont pas de secret pour lui.

Exemple: c’est plus stable et moins fatigant avec deux cannes qu’avec une seule, mais le malade préfère marcher avec une seule canne qu’il juge plus esthétique…

Le rééducateur peut aussi décrire la déambulation de son patient.

Exemple: il marche avec les pieds écartés, de manière ébrieuse, en faisant des petits pas.

Toutes ces connaissances permettent au kinésithérapeute d’organiser la rééducation de la déambulation de chaque patient.

Malheureusement, il estime rarement ce savoir à sa juste valeur. De ce fait, ces informations ne sont pas partagées avec les autres membres de l’équipe médicale. Il n’existe d’ailleurs pas de formulaires prévus à cet usage et qui résument ces « savoirs invisibles » (selon l’expression de Dortier).

Le patient lui-même est souvent privé de ces éléments qui pourraient le motiver, lui servir de connaissance des résultats, et donc l’aider à progresser.

Objectif principal

Le but de cette technique est d’améliorer la rééducation de la marche, grâce à un protocole permettant la quantification des moindres progrès (fig. 5.1).

Fig. 5.1 Protocole de rééducation.

La connaissance de ces petits progrès a une grande importance pour :

– motiver le patient ;

– effectuer l’apprentissage dans des conditions optimales, car la connaissance des principaux résultats joue un rôle important dans tout apprentissage sensori-moteur ;

– permettre au kinésithérapeute de partager ses connaissances avec les autres intervenants ;

– apporter la preuve de l’efficacité du traitement ;

– permettre de suivre facilement l’évolution de la rééducation que l’on peut visualiser sur un graphique.

Toutes les pathologies entraînant une diminution du périmètre de marche peuvent bénéficier de ce nouvel outil. Cependant, c’est dans les pathologies neurologique qu’il est le plus utilisé à l’institut de rééducation Pomponiana : scléroses en plaques, ataxies, syndromes cérébelleux, séquelles de traumatismes crâniens, hémiplégies, etc.

Principes de la rééducation quantifiée de la marche

Cette technique de rééducation est basée sur la quantification de chaque performance du patient grâce à une échelle d’évaluation adaptée. Elle concerne aussi bien la marche sans aide technique que la déambulation avec aide technique.

Cette évaluation permet la connaissance des résultats par le patient et le thérapeute. La CR est un outil qui permet d’organiser et d’accélérer considérablement l’apprentissage et donc la rééducation. Sans connaissance des résultats les apprentissages sont impossibles, mais une CR trop précise ou difficile à comprendre pour le patient, ne donne pas de résultats satisfaisants.

Exemple: le périmètre de marche est exprimé en mètres. Les centimètres sont inutiles et ne feraient que compliquer la compréhension et donc l’utilisation de cette information.

La RQM est à la marche ce que l’isocinétisme est au renforcement musculaire. En effet, dans les deux cas, les mouvements du patient sont quantifiés et analysés, ce qui est utile au thérapeute. Mais le danger est le même : le patient risque de se perdre dans les chiffres et ne pas retenir l’information efficace (CR utile), celle qui lui est indispensable pour progresser.

La connaissance du périmètre de marche est la CR utile pour les patients dont le but est l’augmentation du périmètre de marche.

L’augmentation de la vitesse de déplacement est la CR utile pour les patients dont le but est l’augmentation de la vitesse de marche.

Le rééducateur doit donc attirer l’attention du patient sur la CR utile et ne pas lui communiquer systématiquement des informations qui risquent de rendre la compréhension plus difficile. Bien sûr, il est possible d’utiliser aussi les chiffres recueillis à cette occasion pour suivre l’évolution du traitement, et donc pour faire un bilan. Mais ce n’est pas le seul intérêt de la RQM, qui se démarque ainsi de la plupart des bilans validés.

Les autres échelles d’évaluation disponibles dans la littérature et sur Internet, permettent de classer les patients en différents stades, ce qui est utile :

– aux médecins, pour suivre l’évolution de l’affection et prescrire les aides techniques et les séances de rééducation (par exemple l’échelle de Kurtzke pour les patients atteints de sclérose en plaques) ;

– à la Sécurité sociale, pour attribuer des pensions et justifier le remboursement des aides de marche et des soins de rééducation.

Ces échelles ne répondent pas aux besoins du rééducateur. Elles ne permettent :

– ni de suivre les principaux petits progrès des patients ;

– ni de servir d’une CR simple et facile à comprendre, permettant ainsi d’améliorer les performances quotidiennes du patient ;

– ni de prouver que le travail réalisé en rééducation n’est pas une simple occupation, même si les bilans « classiques » n’ont pas varié.

La RQM doit être complétée par l’apprentissage des changements de positions, des chutes, des tenues de positions, des activités de la vie quotidienne et des loisirs.

Analyse des paramètres spatiaux

L’analyse des paramètres spaciaux se fait en mètres. Elle comporte :

– l’évaluation de l’aide de marche nécessaire au déplacement du patient, en début de progression ;

– l’évaluation du périmètre de marche sans aide technique (sansAT) ou de déambulation avec AT, au cours de chaque séance de rééducation à la marche.

Chaque fois que cela est possible, la marche à l’extérieur est préférable, même si le sol est légèrement pentu ou irrégulier. Lorsque le sujet doit s’arrêter pour se reposer en position assise ou couchée, on stoppe l’évaluation du périmètre de marche. Si le patient peut effectuer un nouvel essai, on recommence une nouvelle évaluation, effectuée selon le même protocole.

Le périmètre de marche n’est pas la somme de deux performances, mais une seule effectuée sans s’asseoir ni se coucher.

Analyse des paramètres temporels

En début de progression

En début de progression, il est impératif de limiter la vitesse pour ne pas perdre l’équilibre.

Il faut proposer souvent au patient d’adopter la stratégie consistant à s’arrêter à chaque pas pour reprendre son équilibre. Si chaque déplacement est bref, par exemple deux allers-retours dans les barres parallèles en quatre minutes, le patient effectue plusieurs essais. Il se repose quelques minutes entre chaque déplacement.

Chaque essai est considéré comme un nouveau protocole de RQM. La totalité des périodes de marche et de repos ne dépasse généralement pas 30 minutes.

En progression, le patient devra s’arrêter tous les 2 pas pour reprendre son équilibre.

Il devient progressivement capable de marcher sans s’arrêter, et sans perdre l’équilibre. Le patient finit par adopter spontanément une vitesse de marche confortable, qui lui permet d’optimiser le rapport stabilité/coût énergétique. Cette vitesse ne peut être déterminée à l’avance, car elle dépend de nombreux facteurs, et en particulier des déficiences du patient.

Une augmentation progressive de la distance avec stabilisation de la vitesse, permet de conclure que le sujet a trouvé par essais-erreurs, la vitesse confortable de marche correspondant à ses possibilités. Le chronométrage de la marche permet de connaître le temps pendant lequel le patient contrôle son équilibre locomoteur : plus ce temps est long, plus le patient est capable de contrôler son équilibre. Il s’agit d’un travail de l’endurance et non de la vitesse. À ce stade, il doit être accompagné par une tierce personne capable de le rattraper en cas de perte d’équilibre.

Règle : tant que le patient perd l’équilibre en marchant, il faut lui demander de ne pas se presser afin d’assurer son équilibre. L’important à ce stade est d’augmenter :

– le périmètre de marche sans perte d’équilibre ;

– la durée de conservation de l’équilibre (voir le tableau 5.I).

À chaque perte d’équilibre, on remet les compteurs à zéro, et après un bref repos (ou sans se reposer) on recommence une nouvelle distance de marche, sans perte d’équilibre.

Cette politique, consistant à demander systématiquement au patient de prendre son temps, doit être poursuivie jusqu’à ce que le risque de chute incontrôlée devienne peu fréquent.

En pratique, le temps consacré à la performance de marche sous surveillance du rééducateur ne dépasse généralement pas 20 minutes. De ce fait, lorsque le patient arrive à marcher pendant 20 minutes, sans s’arrêter pour se reposer, et sans perdre l’équilibre, on lui demande généralement de marcher plus vite lors des essais suivants. Le but est d’aller plus loin dans le même laps de temps (voir le tableau 5.II).

Tableau 5.II Fiche vierge de rééducation quantifiée de la marche et de la déambulation.

En fin de progression

Chez les patients qui maîtrisent parfaitement un mode de déambulation, la vitesse de marche rapide peut être améliorée. Pour avoir des résultats sérieux et rapides, il est indispensable que le patient arrive à marcher pendant 15 ou mieux 20 minutes sans perdre l’équilibre.

Notre expérience prouve qu’il est inutile de vouloir améliorer la vitesse de déambulation lorsque le patient perd l’équilibre au bout de quelques minutes de marche. En effet, il faut lui donner l’occasion de marcher suffisamment pour lui permettre :

– d’exploiter ses possibilités d’auto-organisation du mouvement ;

– et d’améliorer durablement son équilibre locomoteur, la coordination de ses mouvements, son endurance musculaire et cardio-vasculaire.

À ce stade, chaque fois que cela est possible, on évite de confiner le patient dans une salle de rééducation ou dans un couloir.

La marche à l’extérieur est préférable car il n’y a pas de murs pour se rattraper, les références visuelles sont plus difficiles à trouver, le cadre est plus agréable, les distances ne paraissent pas fastidieuses, etc.

En cas d’impossibilité matérielle, par exemple s’il pleut dehors ou si le rééducateur est trop occupé pour aller dehors avec son patient, on pourra utiliser un tapis de marche performant, permettant d’aller très lentement au début. Dans ce cas, le patient devra :

– soit marcher sans se tenir s’il en est capable ;

– soit utiliser l’aide dont il se sert en dehors du tapis de marche (canne, releveur…).

L’appui sur la rampe du tapis de marche correspondant à la déambulation entre les barres parallèles.

Analyse de la demande attentionnelle

En début de progression

Le patient doit fixer toute son attention sur l’équilibre au cours la marche (équilibre locomoteur). Cette activité sature toutes ses possibilités attentionnelles. Au cours de la déambulation, il ne peut ni discuter, ni regarder le paysage, ni jouer au ballon. À la moindre distraction au cours de la marche, il perd l’équilibre.

Remarque : l’équilibre au cours de la marche est encore appelé « équilibre locomoteur ».

Welford (1967) a émis l’hypothèse que le cerveau se comportait comme un ordinateur dont le canal de traitement serait saturé chaque fois qu’il aurait trop d’informations à traiter.

En fin de progression

Le patient n’a plus besoin de fixer toute son attention sur la marche qui s’est automatisée. Il peut donc marcher en discutant ou en jouant au ballon sans perdre l’équilibre et sans ralentir.

Il est donc possible de quantifier la demande attentionnelle par l’intensité de la deuxième tâche effectuée en même temps que la marche. Cette seconde activité est une indication indirecte de son automatisation.

Échelle permettant de quantifier facilement la demande attentionnelle

L’échelle de 0 à 5 est facile à utiliser par analogie avec le testing et la cotation des opérateurs radio (« Je vous reçois 5 sur 5 »).

0 : Le patient ne peut pas effectuer une deuxième tâche en marchant. En début de progression, il faut demander au patient de concentrer toute son attention sur la tâche à accomplir. À ce stade, il ne faut donc pas dépasser la cotation 0.

1 : Le patient peut marcher en discutant sans perdre l’équilibre, et sans diminuer ses performances.

2 : Le patient peut marcher en discutant et en tournant la tête pour regarder à droite et à gauche.

Tant que le périmètre de marche est inférieur à 1 000 mètres, il n’est pas souhaitable de dépasser la cotation 2. À ce stade, il faut se concentrer sur l’objectif prioritaire : l’augmentation du périmètre de marche.

3 : Le patient peut marcher en jouant doucement au ballon avec ses pieds. Il peut faire des passes au rééducateur qui lui renvoie la balle.

Les cotations 4 et 5 sont réservées aux patients sportifs présentant une atteinte fruste.

4 : Le patient peut marcher en driblant avec une main, comme au basket.

5 : Le patient peut marcher en driblant avec une main et en discutant.

Analyse du coût énergétique et de la fatigue

Une analyse directe du coût énergétique et de la fatigue qui en résulte chez le patient est impossible. Il faudrait disposer d’instruments qu’il n’est pas réaliste de vouloir utiliser actuellement en rééducation pour de multiples raisons : coût financier, temps d’installation, encombrement, interférences de l’appareillage avec les performances de marche…

Le cardio-fréquence-mètre ne donne pas de bonnes indications. En effet, dans la plupart des cas, le pouls du patient n’augmente pas de manière significative lors de la marche. Il ne permet de quantifier ni le coût énergétique, ni la fatigue ressentie par le patient. Il est pourtant facile d’avoir une indication chiffrée indirecte du coût énergétique et de la fatigue du patient.

Il est possible d’utiliser une des deux solutions suivantes.

Formule n° 1

L’augmentation du périmètre de déplacement au cours des séances est une bonne indication de la résistance à la fatigue et de la diminution du coût énergétique.

Si le périmètre de marche augmente, c’est vraisemblablement pour les deux raisons suivantes :

– la marche devient plus économique ;

– le patient a repoussé les limites de la fatigue.

Il est impossible de dissocier ces deux paramètres (coût énergétique et résistance à la fatigue) sans un budget et un appareillage important, qu’il est irréaliste d’envisager actuellement en rééducation.

Formule n° 2

Il suffit de connaître le temps consacré à l’exercice de déambulation, donné par chronométrage ou estimation approximative du rééducateur, qui est déjà d’une précision suffisante.

Plus le temps de marche augmente, et plus la résistance à la fatigue du sujet augmente.

Cependant, ces deux formules peuvent s’interpréter différemment.

– Plus le périmètre de marche est important et plus le patient risque de se fatiguer.

– Plus la durée de marche est importante et plus le risque de fatigue est important.

– C’est la raison pour laquelle ces deux formules doivent êtres pondérées par les sensations de fatigue éprouvées par le patient. D’où l’intérêt de l’auto-évaluation de la fatigue qui permet une analyse plus globale et personnalisée.

Elle permet de tenir compte :

– non seulement des facteurs déjà cités : coût énergétique réel, temps consacré à l’exercice, intensité de l’exercice, périmètre de marche, temps de repos entre chaque exercice ;

– mais aussi d’un nombre indéterminé d’éléments liés à la pathologie (surtout dans la sclérose en plaques), la forme du patient, la qualité et la durée de son sommeil, de sa digestion, etc.

Il faut insister sur l’intérêt des temps de repos couché avant et après l’exercice dans la bonne gestion de la fatigue.

À notre avis, ces deux périodes de repos sont indispensables chez tous les patients fatigables, et en particulier chez ceux qui présentent une sclérose en plaque. En général, on respecte une règle : le temps de repos couché avant et après l’exercice doit être au moins égal au temps de travail. Le repos assis ne nous semble pas assez réparateur pour ces patients.

Nous pouvons associer le repos couché à une technique passive de rééducation.

– La pressothérapie, en cas de troubles circulatoires des membres inférieurs.

– La relaxation, le coussin vibrant avec une intensité très douce, pour lutter contre une éventuelle spasticité.

– Il est plus rare d’utiliser le massage, car généralement le kinésithérapeute manque de temps.

– Il est plus fréquent et souvent plus utile d’effectuer en position couchée, des mobilisations passives et des étirements passifs doux des muscles polyarticulaires spastiques.

– Il faut éviter les infrarouges et l’exposition à la chaleur, chez les patients présentant une sclérose en plaques.

– Il faut essayer les cold packs qui sont moins efficaces que les bains froids, mais peuvent tout de même convenir à certains patients présentant une sclérose en plaques avec spasticité.

Auto-évaluation de la fatigue

Il est très simple d’effectuer une auto-évaluation de la fatigue. L’échelle de 0 à 5 est facile à utiliser, par analogie avec le testing et la cotation des opérateurs radio.

L’auto-évaluation est effectuée après le temps de repos suivant le déplacement. Le repos assis est rarement satisfaisant. Seul un repos en position couchée est pleinement réparateur, en particulier pour les patients les plus fatigables.

Si le patient en est incapable, par exemple, en cas d’aphasie, l’estimation de la fatigue sera faite par le thérapeute.

Échelle d’auto-évaluation de la fatigue

0 : Pas de fatigue, je suis en forme pour attaquer un nouveau déplacement de même distance.

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