La phase d’excrétion des médicaments
L’étape d’excrétion constitue, après le métabolisme, le second processus de disparition irréversible des médicaments de l’organisme, en permettant le passage d’une molécule ou de ses métabolites hors de l’organisme et ce par différentes voies. Les molécules sont ainsi excrétées sous forme inchangée ou après biotransformation sous forme de métabolites généralement plus hydrosolubles.
La principale voie d’élimination est urinaire, c’est-à-dire par les reins, mais d’autres voies secondaires existent (biliaire au niveau hépatique, gastrique ou intestinale via les sécrétions digestives, lacrymale dans les sécrétions oculaires, pulmonaire par l’air exhalé, cutanée par le phénomène de sudation, lactée chez la femme allaitante…).
Excrétion rénale
Les reins possèdent de nombreuses fonctions physiologiques parmi lesquelles :
• la régulation de l’eau, des électrolytes, du pH sanguin et de la pression artérielle ;
• le contrôle de l’érythropoïèse ;
Le rein reçoit environ 25 % du débit cardiaque au repos (soit approximativement 1,2 l de sang par minute).
L’unité fonctionnelle du rein, assurant la filtration, est le néphron (figure 5.1). Chacun des deux reins en possède plus d’un million. Les néphrons sont constitués d’un corpuscule rénal associant une capsule de Bowman (entonnoir) avec un glomérule, c’est-à-dire des capillaires très poreux prolongés par un tubule rénal d’environ 3 cm de longueur divisé en trois parties :
Figure 5.1 Principales fonctions du néphron1. Filtration glomérulaire ; 2. réabsorption tubulaire ; 3. secrétion tubulaire ; 4. élimination de l’urine. Source : Touitou Y. Pharmacologie et thérapeutiques. Elsevier Masson SAS, 2013.
Puis un tube collecteur rénal reçoit l’urine formée par de nombreux néphrons.
Trois phénomènes sont impliqués dans l’excrétion rénale :
Filtration glomérulaire
La filtration glomérulaire est un processus passif qui repose sur la pression hydrostatique et la porosité des capillaires. Le filtrat qui pénètre dans le tubule rénal, très semblable au plasma, est formé de tous les éléments du sang hormis les éléments figurés et les protéines (mis à part les plus petites). C’est ainsi que les capsules de Bowman sont capables de filtrer le plasma avec un débit de d’environ 125 ml/min soit 60 fois le volume sanguin par jour, ce qui représente environ 180 l par jour. La clairance rénale diminue généralement en cas d’insuffisance rénale et avec l’âge.
La filtration est un phénomène passif, non sélectif, laissant traverser les molécules de poids moléculaire inférieur à 60 000 Daltons. Seule la fraction libre non fixée aux protéines plasmatiques sera filtrée (figure 5.2).
Figure 5.2 La filtration glomérulaireM : molécule non ionisée ; MI : molécule ionisée ; PM : molécule liée ; P : protéine.
Sécrétion tubulaire proximale
La sécrétion implique le passage de la molécule du plasma vers l’urine. Elle a lieu principalement au niveau du tube proximal et des tubes collecteurs. Elle permet :
• l’élimination de certaines substances inutiles ou en excès dans le sang ;
• le maintien du pH sanguin par le contrôle de la sécrétion des H+.
Il s’agit d’un processus actif, nécessitant des transporteurs comme les transporteurs d’anions organiques (OAT et OATP) ou les transporteurs de cations organiques (OCT) (tableau 5.1). Il s’agit donc d’un phénomène saturable, pouvant être bloqué par des inhibiteurs des transporteurs. Différentes molécules partageant le même transporteur peuvent entrer en compétition, ce qui retarde d’excrétion et prolonge la durée d’action du ou des médicament(s).
Tableau 5.1
Les médicaments sécrétés au niveau rénal
Acides | Bases |
Pénicilline | Choline |
Chlorothiazide | Hexaméthonium |
Salicylates | Tétraméthylammonium |
Diodone | N-méthylnicotinamide |
Probénécide | Dopamine |
Acide p-aminohippurique | Dérivés de la guanidine |
Glucuroconjugués | Quinine |
Sulfoconjugués |
Parmi les substances sécrétées, on trouve le potassium (K+), les cations H+, l’ammoniac, la créatine, des médicaments comme les ß-lactamines, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), le probénécide…
Réabsorption tubulaire distale
Au niveau rénal, l’eau est réabsorbée à plus de 99 %, selon un débit urinaire 1 à 2 ml/min, par deux modalités :
• la réabsorption obligatoire (non contrôlée) consécutive à la réabsorption par transport actif d’une grande partie du Na+ au niveau du TCP, l’eau suivant le Na+ par osmose ;
• la réabsorption facultative (contrôlée) au niveau des TCD et tube collecteur sous le contrôle de l’hormone antidiurétique ou ADH (ou vasopressine) sécrétée par l’hypophyse, et indirectement par l’aldostérone.
Les substances qui ne sont pas réabsorbées :
La réabsorption consiste au retour de la molécule de l’urine dans la circulation générale. Siégeant principalement au niveau de la partie distale du tube, la réabsorption est effectuée essentiellement par diffusion passive (même si des transporteurs permettent de réabsorber des ions ou des molécules endogènes par transport actif).
Deux facteurs pourront donc contrôler cette réabsorption :
• la liposolubilité de la fraction non ionisée ;
• le pH urinaire, conditionnant l’état d’ionisation (les molécules sous forme ionisée n’étant pas réabsorbées).

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