Modalités d’imagerie disponibles en pathologie cardiothoracique

Radiographie du thorax standard

La radiographie de thorax reste la première modalité d’imagerie devant un symptôme respiratoire. Elle permet à elle seule de nombreux diagnostics et elle ne doit pas être sous-estimée. Sa normalité permet également d’éliminer certaines pathologies devant un symptôme pulmonaire (douleur thoracique, dyspnée, etc.). On réalise d’abord la radiographie de face, au mieux debout et en inspiration avec un rayon de direction postéro-antérieure. Les omoplates doivent être bien dégagées. Ensuite, selon l’indication de la radiographie et après analyse de l’incidence de face, il peut être utile de faire une incidence complémentaire (un cliché de profil, un cliché en hyperlordose ou un cliché en expiration). Le mieux est de laisser le radiologue décider de la pertinence de cette incidence complémentaire.

L’incidence de profil n’est pas indispensable, mais peut parfois être utile en cas de doute sur la présence d’une anomalie rétrocardiaque (fig. 5.1) ou rétrodiaphragmatique. En outre, la normalité de la radiographie de face chez un patient ayant de la fièvre peut justifier la réalisation d’un cliché de profil à la recherche d’un foyer rétrocardiaque ou rétrodiaphragmatique.

Fig. 5.1 Radiographie de thorax de face (a) et de profil (b). Foyer infectieux rétrocardiaque.

Contexte de toux fébrile. Doute sur une opacité rétrocardiaque (a, flèches), confirmée sur l’incidence de profil (b, flèches).

L’incidence en hyperlordose, souvent méconnue, est utile pour dégager les sommets de toutes les superpositions osseuses quand il existe un doute sur la présence d’une anomalie parenchymateuse apicale (fig. 5.2). Cette incidence permet de projeter les clavicules au-dessus des apex pulmonaires et de modifier les projections des côtes dont le cartilage chondrocostal peut être source de pseudo-nodule.

Fig. 5.2 Radiographie de thorax de face (a) et en hyperlordose (b). Asymétrie de transparence des deux apex.

Contexte de toux chez un fumeur. Doute sur une opacité apicale droite (a, flèches), infirmée sur l’incidence en hyperlordose qui ne montre pas d’anomalie apicale (b).

Le cliché en expiration doit être réalisé en cas de suspicion de pneumothorax si la radiographie en inspiration ne montre pas de décollement pleural. Il permet d’augmenter la pression intrapleurale et donc la sensibilité de détection des petits pneumothorax (fig. 5.3).

Fig. 5.3 Radiographie de thorax de face en inspiration (a) et en expiration (a) zoomée sur les apex. Pneumothorax gauche.

Radiographie de thorax normale chez un patient qui se plaint de douleurs thoraciques gauches apparues brutalement, augmentant en inspiration (a). Décollement pleural apical gauche visible sur le cliché en expiration (b, flèches).

Toutes ces incidences complémentaires permettent, à moindre coût et avec une irradiation supplémentaire négligeable par rapport à la tomodensitométrie, de préciser une image visible sur l’incidence de face ou de détecter une anomalie non visible sur le cliché de face. Il faut donc penser à les utiliser avant de se précipiter sur un scanner.

Une quatrième « incidence » correspond aux clichés antérieurs dont l’apport diagnostique est très souvent sous-estimé. Une comparaison avec une radiographie plus ancienne est très précieuse et permet souvent d’éviter des explorations complémentaires inutiles, irradiantes et coûteuses.

L’ordonnance de prescription radiologique doit donc faire apparaître qu’il s’agit d’une radiographie de thorax, mais le choix d’éventuelles incidences complémentaires doit être laissé au radiologue. Le clinicien doit en revanche préciser sur la prescription la pathologie envisagée en donnant au radiologue les renseignements cliniques et les antécédents pertinents, indispensables à la qualité de l’interprétation. Il doit insister auprès du patient sur la nécessité d’apporter des clichés antérieurs s’ils sont disponibles.

Cette pratique, habituelle pour les mammographies, l’est beaucoup moins pour les radiographies de thorax mais permet d’éviter nombre d’examens complémentaires.

Place de l’imagerie

La place de l’imagerie dans le bilan des pathologies cardiopulmonaires doit toujours s’intégrer dans un algorithme décisionnel par rapport aux autres examens complémentaires (biologie, fibroscopie bronchique, etc.). On assiste de nos jours à une sur-prescription d’examens, en particulier de scanners, qui a des conséquences en matière d’irradiation et de surcoût. La réalisation de scanners injustifiés fait souvent découvrir d’autres anomalies justifiant parfois des contrôles répétés qui ne font qu’augmenter ces sur-prescriptions. Le clinicien ne doit pas oublier qu’un examen doit être prescrit uniquement si le résultat est susceptible d’entraîner des conséquences sur la prise en charge ou la thérapeutique du patient.

Syndrome alvéolaire

Le syndrome alvéolaire correspond à un comblement anormal des alvéoles pulmonaires par du liquide (eau, pus, sang), un matériel protéique ou des cellules. Il se caractérise par des opacités à contours flous, confluentes, systématisées, mal limitées, sauf au contact d’une scissure, où la limite devient nette. On parle également de condensation. L’évolution est le plus souvent aiguë.

Le diagnostic est aisé sur la radiographie de thorax qui suffit souvent à elle seule à une bonne prise en charge du patient (pneumopathie, œdème aigu du poumon – OAP –, etc.). En effet, en cas de pneumopathie, on est en présence d’un syndrome de comblement alvéolaire la plupart du temps unique, qui correspond au foyer de pneumopathie (fig. 5.4). Il est le plus souvent homogène, mais certains germes peuvent être responsables d’excavations (staphyloccoque, bactérie Gram négatif, bacille de Koch, etc.). Il peut s’y associer un épanchement pleural homolatéral. Un OAP se traduit en général par des opacités alvéolaires bilatérales périhilaires « en ailes de papillon » ; le médiastin qui apparaît élargit, en raison d’une cardiomégalie, représente le corps du papillon. Il s’y associe fréquemment des épanchements pleuraux périphériques et dans les scissures, et des lignes de Kerley qui correspondent aux épaississements septaux de l’œdème interstitiel (voir le paragraphe « Syndrome interstitiel »).

Fig. 5.4 Radiographie pulmonaire de face. Pneumonie franche lobaire aiguë à pneumocoque.

Opacité alvéolaire à contours flous du lobe inférieur droit (flèches) chez une patiente qui consulte pour une toux fébrile.

Le scanner n’a pas sa place en routine dans la plupart des syndromes alvéolaires.

Les principales étiologies du syndrome alvéolaire sont :

Syndrome interstitiel

Le syndrome interstitiel correspond à une atteinte du tissu de soutien du poumon (septums interlobulaires, tissu conjonctif péribronchovasculaire ou sous-pleural). Il peut s’agir d’une infiltration par de l’œdème, des cellules inflammatoires ou tumorales ou de la fibrose. Les anomalies sont nodulaires et/ou réticulaires, à contours nets.

Affirmer la présence ou l’absence d’un syndrome interstitiel sur une radiographie de thorax est une des choses les plus difficiles en pathologie thoracique, car ces anomalies sont non mesurables et l’interprétation est assez subjective. L’interstitium pulmonaire n’est normalement pas visible sur une radiographie standard. Il peut arriver que les vaisseaux pulmonaires soient trop bien visibles et pris pour un syndrome interstitiel. En pratique, il faut analyser la périphérie du poumon (1 à 2 cm de la paroi), là où les vaisseaux ne sont pas visibles. L’existence d’opacités réticulonodulaires à ce niveau doit faire évoquer une pathologie interstitielle.

Parmi les opacités réticulaires, on peut observer des lignes de Kerley classiquement décrites dans l’œdème interstitiel pulmonaire. Il s’agit de petites opacités linéaires perpendiculaires à la plèvre mesurant de 1 à 2 cm et correspondant à un épaississement des parois des septums interlobulaires.

Parmi les opacités nodulaires interstitielles, on peut citer les miliaires hématogènes correspondant à des micronodules multiples (inférieurs à 3 ou 5 mm selon les auteurs), diffus et de même taille.

En tomodensitométrie, l’analyse des lésions élémentaires est plus facile. Il s’agit de lésions nodulaires ou réticulaires. L’aspect et la topographie permettent le plus souvent d’orienter le diagnostic.

Aspect nodulaire

Il s’agit de nodules ou de micronodules (taille inférieure à 3 mm). Leur topographie peut permettre d’orienter vers la pathologie recherchée :

• une distribution lymphatique (le long des septums interlobulaires, péribronchovasculaire et sous-pleural) oriente vers une sarcoïdose, une lymphangite carcinomateuse, une silicose, une pneumoconiose ou un lymphome ;

• une distribution au hasard de type miliaire oriente vers une infection virale, une miliaire tuberculeuse ou carcinomateuse (fig. 5.5).

Fig. 5.5 Coupe tomodensitométrique en fenêtre parenchymateuse. Miliaire tuberculeuse.

Micronodules diffus distribués au hasard en rapport avec une miliaire hématogène.

Aspect réticulaire ou linéaire

Les opacités linéaires ou réticulaires correspondent à des épaississements des parois des lobules pulmonaires secondaires (épaississement des septums interlobulaires) ou du tissu conjonctif péribronchovasculaire, ou à des réticulations intralobulaires.

Le caractère lisse et régulier, nodulaire ou irrégulier de l’épaississement septal permet d’orienter le diagnostic :

• régulier : OAP ++, maladie veino-occlusive, amylose ;

• nodulaire : sarcoïdose, lymphangite carcinomateuse (fig. 5.6), sarcome de Kaposi, silicose, pneumoconiose, amylose ;

• irrégulier : fibrose, sarcoïdose.

Fig. 5.6 Coupe tomodensitométrique en fenêtre parenchymateuse. Lymphangite carcinomateuse.

Opacités réticulaires en rapport avec un épaississement irrégulier et nodulaire des septums interlobulaires nodulaires (flèches) chez un patient suivi pour un cancer.

L’épaississement péribronchovasculaire correspond en général à une pathologie lymphatique (lymphangite carcinomateuse, sarcoïdose, lymphome).

Syndrome médiastinal

Le syndrome médiastinal correspond à une anomalie intéressant un organe ou une structure du médiastin.

Il est détectable sur la radiographie de thorax par une modification de la silhouette médiastinale ou par le déplacement d’une ligne du médiastin. L’angle de raccordement entre la lésion et le médiastin est obtus. Le bord externe est bien visible car silhouetté par le poumon. Le bord interne est « noyé » dans l’opacité du médiastin (fig. 5.7).

Fig. 5.7 Radiographie pulmonaire de face. Adénopathie paratrachéale droite.

Opacité paratrachéale droite se raccordant en pente douce avec le médiastin (flèches). Le bord externe est bien limité et le bord interne est invisible, se confondant avec l’opacité du médiastin.

Certaines modifications de la silhouette médiastinale sont liées à l’âge et sont facilement reconnaissables sur la radiographie standard – aorte et vaisseaux supra-aortiques déroulés, hernie hiatale, goitre plongeant, etc. – et ne nécessitent pas de complément d’exploration.

Dans d’autres cas, l’imagerie en coupe, plus souvent le scanner, mais également parfois l’IRM, est indiquée et permet de préciser l’anomalie (siège, taille, contenu, etc.) et de faire le bilan d’extension locale et à distance.

Syndrome pleural

Le syndrome pleural correspond aux anomalies pleurales (épanchement gazeux ou liquidien, épaississement tumoral ou non, plaques et calcifications pleurales).

Pneumothorax

Sur une radiographie de thorax debout, l’épanchement gazeux est recherché aux apex car l’air monte. La plèvre viscérale devient visible sous la forme d’une fine ligne parallèle à la paroi car elle est silhouettée par l’air pulmonaire en dedans et l’air intrapleural en dehors. En l’absence de visibilité sur un cliché effectué en inspiration, un cliché en expiration doit être réalisé dans le but de mieux visualiser le décollement pleural. En l’absence de pneumothorax évident, il faut rechercher de l’air anormal dans les tissus sous-cutanés (emphysème sous-cutané) ou au niveau du médiastin (pneumomédiastin). Le meilleur signe de pneumothorax compressif est l’aplatissement de la coupole diaphragmatique.

Le scanner n’est pas systématique. Il doit être effectué en cas de récidive sans cause évidente, à la recherche d’une étiologie (« bleb », bulle d’emphysème, etc.) (fig. 5.8).

Fig. 5.8 Coupe tomodensitométrique en fenêtre parenchymateuse en coupe coronale. Pneumothorax apical gauche.

Le décollement pleural apical est visible sous la forme d’une fine ligne qui correspond à la plèvre viscérale (flèches noires) silhouettée par l’air. Petite bulle apicale (bleb) gauche sous pleurale (flèche blanche) dont la rupture dans la cavité pleurale est probablement responsable du pneumothorax.

Plaques pleurales et calcifications pleurales

Il en existe deux types principaux.

• Les plaques pleurales liées à une exposition à l’amiante peuvent être ou non calcifiées. Elles sont volontiers bilatérales et prédominent sur la plèvre diaphragmatique. Sur la radiographie standard, les plaques les plus grosses et les plaques calcifiées sont les plus visibles. Elles sont faciles à identifier sur la radiographie de face quand elles sont latérales ou diaphragmatiques, car elles sont tangentielles aux rayons X. Les plaques situées sur la plèvre antérieure ou postérieure se traduisent par des opacités hétérogènes de forme inhabituelle (ne ressemblant à aucune structure anatomique connue) avec souvent un bord net et un bord flou (selon la tangence du rayon incident) (fig. 5.9).

• Les calcifications pleurales séquellaires de pleurésie tuberculeuse sont souvent unilatérales, plus volumineuses, souvent décrites comme un « os de seiche ». Il s’y associe très souvent une perte de volume pulmonaire.

Fig. 5.9 Radiographie de thorax de face. Plaques pleurales calcifiées, bilatérales.

Multiples formations denses de forme et taille variables, de contours plus ou moins nets, se projetant en regard des deux champs pulmonaires et correspondant à des plaques pleurales calcifiées.

Syndrome pariétal

Le syndrome pariétal comprend toutes les anomalies pariétales responsables d’une augmentation ou d’une diminution d’épaisseur de la paroi, localisée ou étendue. Sur la radiographie standard, certaines de ces anomalies peuvent être sources d’erreur diagnostique.

Diminution d’épaisseur

La mastectomie ou les atrophies musculaires congénitales ou acquises sont responsables d’une asymétrie de transparence des deux champs pulmonaires (fig. 5.10). Cette asymétrie a la particularité d’intéresser également les parties molles, ce qui exclut une cause pulmonaire. Il ne faut pas non plus l’interpréter comme une opacité controlatérale.

Fig. 5.10 Radiographie pulmonaire de face. Mastectomie gauche.

Asymétrie de transparence des deux champs pulmonaires secondaire à une mastectomie gauche responsable d’une diminution d’épaisseur de la paroi thoracique gauche.

Il faut savoir reconnaître cette asymétrie sur une radiographie de thorax standard et ne surtout pas prescrire de scanner en complément. L’examen clinique du patient permet de lever un doute.

Augmentation d’épaisseur

Il s’agit d’une masse d’origine pariétale. Vue de face, si le rayon incident est tangentiel à la masse sur tout son pourtour, les bords sont nets ; si la tangence intéresse un bord, l’autre est flou ; enfin, s’il n’existe aucune zone de tangence, tous les bords sont flous.

Sur une vue de profil, l’angle de raccordement est obtus (pente douce) comme une opacité pleurale. Afin de la différencier d’une lésion pleurale, il faut rechercher une atteinte des structures pariétales (lyse costale par exemple) (fig. 5.11).

Fig. 5.11 Coupe tomodensitométrique avec injection de produit de contraste. Métastase costale.

Masse tissulaire centrée sur l’articulation costovertébrale. Il existe une lyse osseuse de la côte et de l’apophyse transverse témoignant de l’origine pariétale de cette masse (flèche). Il s’agit d’une métastase osseuse d’un cancer bronchopulmonaire.

Syndrome bronchique

Le syndrome bronchique comprend les anomalies de calibre des bronches et les épaississements des parois bronchiques. Il s’y associe parfois des lésions d’emphysème.

La radiographie de thorax est souvent normale. Le scanner permet de confirmer ou non une anomalie bronchique et surtout d’en faire le bilan d’extension : maladie localisée ou diffuse.

Dilatations des bronches

Les dilatations des bronches sont identifiées en comparant le calibre de la bronche avec celui de l’artère satellite. Il s’y associe parfois des impactions mucoïdes. Sur la radiographie de thorax, seules les dilatations relativement importantes sont visibles (dilatation sacciforme ou monoliforme marquée). Le scanner permet un bilan exhaustif de la maladie bronchique afin d’orienter la thérapeutique (fig. 5.12).

Fig. 5.12 Coupe tomodensitométrique sans injection de produit de contraste. Dilatation des bronches.

Il existe une augmentation du calibre des bronches du lobe supérieur droit. Il s’agit d’une dilatation essentiellement monoliforme (flèche) et sacciforme en distalité (tête de flèche). Le lobe supérieur est le seul atteint, ce qui rend possible une résection chirurgicale.

Syndrome nodulaire et syndrome cavitaire

Le syndrome nodulaire regroupe les opacités nodulaires et micronodulaires. On parle de nodule pour une lésion de moins de 3 cm et de masse au-delà. Les micronodules mesurent moins de 2, 3 ou 6 mm selon les auteurs.

On distingue le nodule pulmonaire solitaire des nodules pulmonaires multiples.

Nodule pulmonaire solitaire

La découverte d’un nodule pulmonaire solitaire sur une radiographie de thorax est fréquente. La plupart de ces nodules sont bénins, mais il ne faut pas laisser passer un nodule potentiellement malin. La démarche diagnostique doit être rigoureuse et intégrée dans l’histoire clinique.

Contexte clinique

Les éléments cliniques essentiels sont l’âge, le tabagisme et les antécédents de cancer. En, effet, la probabilité a priori et l’attitude pragmatique seront différentes selon les cas. Un nodule pulmonaire chez un patient fumeur de plus de 50 ans est un cancer jusqu’à preuve du contraire, alors qu’un nodule découvert fortuitement chez un patient de 20 ans sans antécédent est très probablement bénin.

Analyse de la radiographie de thorax

• Éliminer un faux nodule pulmonaire (encadré 5.1).

• Chercher des signes formels de bénignité (encadré 5.2).

• Comparer avec une radiographie antérieure en l’absence de critère formel de bénignité. L’absence de modification par rapport à une radiographie datant d’au moins 2 ans est un argument de poids pour la bénignité, mais n’est pas un critère à 100 %. Des clichés encore plus anciens sont très utiles.

• En l’absence de radiographie antérieure et en l’absence de critères formels de bénignité, un scanner est indiqué.

Encadré 5.1 Faux nodule pulmonaire

• Cause extracorporelle (électrode, bijou, bouton de vêtement).

• Lésion cutanée (mamelon, naevus) (fig. 5.13).

• Lésion osseuse (cal, îlot condensant, calcification d’un cartilage).

• Lésion pleurale : épanchement enkysté, plaque pleurale.

• Lésion vasculaire (malformation artérioveineuse).

Fig. 5.13 Radiographie pulmonaire de face et de profil. Kyste sébacé dorsal gauche.

Opacité dense, réniforme, se projetant sur la radiographie de face en regard du champ pulmonaire gauche (a), pouvant faire penser à une lésion intrapulmonaire. Sur la radiographie de profil, on constate qu’elle est située dans les parties molles du dos (b, flèche).

Encadré 5.2 Critères formels de bénignité sur une radiographie du thorax permettant de surseoir au scanner

• Imprégnation calcique diffuse (sauf antécédent d’ostéosarcome ou de cancer du rein). Un nodule infracentimétrique facilement visible (très contrasté) est très probablement calcifié, donc bénin.

• Calcifications lamellaires.

• Macrocalcification centrale ou en « pop-corn ».

• Stabilité sur au moins 2 ans (plus l’écart entre les deux radiographies est important, plus cet argument est fort).

• Diminution de taille sur deux examens successifs.

Analyse du scanner

• Confirmer le diagnostic de nodule pulmonaire (éliminer les faux nodules).

• Confirmer son caractère unique (le scanner peut détecter des nodules multiples, trop petits pour être visualisés sur une radiographie de thorax).

• Caractérisation du nodule (bénin, malin ou intermédiaire) :

– en plus des critères de bénignité décrits pour la radiographie du thorax, le scanner peut détecter la présence de graisse pathognomonique d’hamartochondrome (fig. 5.14). Il peut préciser le type de calcification (fig. 5.15) ;

– les nodules spiculés ou polylobés, les nodules de plus d’un centimètre en verre dépoli ou mixtes et les nodules contenant des calcifications excentrées ou spumeuses sont a priori malins. De même, les nodules dont la croissance est indiscutable sur deux examens successifs datant de plus de 30 jours sont considérés comme malins ;

– tous les autres nodules sont classés en « indéterminés ». Dans cette catégorie, trois types d’approches sont possibles :

– une approche bayésienne qui tient compte de la probabilité de malignité a priori (probabilité prétest). Elle est fondée sur des critères cliniques (âge, tabac, antécédent de cancer, hémotpysie ou non) et radiologiques (taille, contours et localisation du nodule),

– une approche anatomopathologique (biopsie percutanée ou abord chirurgical),

– une approche métabolique (TEP).

Fig. 5.14 Coupe tomodensitométrique sans injection de produit de contraste. Hamartochondrome.

Nodule lobaire supérieur droit contenant une calcification punctiforme centrale (flèche) ne permettant pas de conclure quant à la nature du nodule. En revanche, la présence de graisse au centre du nodule (densité négative) (tête de flèche) permet d’affirmer qu’il s’agit d’un hamartochondrome, donc d’une lésion bénigne. Aucun suivi n’est nécessaire.

Fig. 5.15 Coupe tomodensitométrique avec injection de produit de contraste. Granulome calcifié.

Nodule lobaire supérieur droit entièrement calcifié (flèche) témoignant de son caractère bénin.

Tomographie par émission de positons

La TEP au fluoro-2-désoxy-D-glucose a modifié l’approche diagnostique du nodule pulmonaire solitaire. La sensibilité, la spécificité, les valeurs prédictives positives et négatives de la TEP sont élevées (respectivement de 90 %, 83 %, 92 % et 90 %). Les limites de la méthode comprennent des faux négatifs (nodules à faible métabolisme – adénocarcinomes de bas grade, carcinomes bronchiolo-alvéolaires et tumeurs carcinoïdes – et les nodules de taille inférieure à 5 ou 10 mm) et les faux positifs (nodule infectieux ou inflammatoire).

Only gold members can continue reading. Log In or Register to continue

Related

Related posts:

6: Imagerie ostéo-articulaire 7: Imagerie du système nerveux 2: Imagerie digestive 4: Imagerie de la femme 3: Imagerie urinaire et imagerie de l’appareil génital masculin 1: Modalités radiologiques

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel

Join