Chapitre 5 Hyperclartés pulmonaires

5.1 Bronchopneumopathie chronique obstructive ……106

5.2 Pneumothorax ………110

5.3 Pneumothorax compressif …112

5.4 Embolie pulmonaire ……114

5.5 Mastectomie ………119

5.1 Bronchopneumopathie chronique obstructive

Radiographie thoracique d’un patient porteur d’une bronchopneumopathie chronique obstructive. Il existe une distension thoracique avec augmentation des volumes pulmonaires par rapport à la normale. Les coupoles diaphragmatiques sont aplaties. Il existe une hyperclarté notamment au niveau du tiers supérieur du poumon droit ainsi que dans le reste du poumon. En distalité, les vaisseaux sont difficiles à voir car ils sont diminués de calibre. Dans ces régions, il existe d’importantes lésions d’emphysème.

La coupe tomodensitométrique montre les cavités aériques visibles sous la forme de trous noirs (1) et la raréfaction vasculaire (2).

Pour élucider la cause d’une hyperclarté pulmonaire :

1. Il faut analyser la pénétration du cliché. Regardez les vertèbres en arrière du cœur. Il faut se rappeler que lorsque le cliché est de bonne qualité, les corps vertébraux sont difficiles à voir en arrière de la silhouette cardiaque.

2. Si ces corps vertébraux sont trop bien visualisés, soit le film est trop pénétré, soit les poumons sont hyperclairs.

Si la qualité technique du film est correcte, il s’agit probablement d’une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). La bronchopneumopathie chronique obstructive se traduit par une distension aérique due au piégeage aérique et au développement de bulles. Il faut donc :

1. Analysez la forme des coupoles diaphragmatiques. En cas de bronchopneumopathie chronique obstructive, les coupoles diaphragmatiques sont aplaties, voire concaves, au lieu d’être convexes vers le haut. Il s’agit du signe le plus fiable de distension thoracique.

2. Comptez le nombre d’arcs costaux antérieurs visibles. S’il existe une distension pulmonaire, il est possible de voir plus de sept arcs costaux antérieurs. Il faut cependant noter qu’il est parfois possible de voir plus de sept arcs costaux antérieurs chez des sujets normaux longilignes.

3. Analysez la forme du cœur. En cas de bronchopneumopathie chronique obstructive, la silhouette cardiaque paraît allongée et rétrécie, avec surélévation de son bord inférieur. Le cœur, normalement largement au contact de la coupole diaphragmatique gauche, apparaît séparé de la coupole diaphragmatique. Le rapport cardiothoracique paraît diminué, sauf s’il existe une insuffisance cardiaque associée.

4. Cherchez des bulles. Il s’agit de zones pulmonaires arrondies hyperaérées qui apparaissent en noir, généralement limitées par des parois fines. Ces bulles sont à l’origine d’une distorsion pulmonaire avec modification de la situation normale des vaisseaux.

5. Analysez la situation des vaisseaux pulmonaires. L’hyperclarté en cas de bronchopneumopathie chronique obstructive est due à la diminution du calibre des vaisseaux sanguins. Les vaisseaux sanguins sont moins visibles des deux côtés, notamment au niveau des tiers externes des champs pulmonaires.

Le tabagisme actif est à l’origine d’altérations du parenchyme pulmonaire. Dans une pièce, la fumée de cigarette a tendance à monter vers le haut ; de façon similaire, les altérations en rapport avec le tabagisme sont généralement plus marquées aux lobes supérieurs. L’image montre bien que le parenchyme pulmonaire est détruit, avec formation de bulles (1) et de petits espaces aériques (emphysème centrolobulaire) (2).

Dans ces zones, les vaisseaux pulmonaires sont très rétrécis avec, à ce niveau, une altération des échanges gazeux.

5.2 Pneumothorax

Ce malade a un pneumothorax gauche avec collapsus partiel du poumon gauche. À la périphérie du parenchyme pulmonaire, il existe une clarté. On peut voir les bords du poumon gauche (flèches).

En présence d’une clarté pulmonaire unilatérale :

1. Vérifiez la qualité technique du cliché. Un cliché réalisé en obliquité peut être à l’origine d’une hyperclarté unilatérale.

2. Déterminez quel est le côté qui est anormal. Il s’agit généralement du poumon hyperclair.

Il faut alors rechercher la cause de l’hyperclarté. La trame pulmonaire est constituée des bronches et des vaisseaux sanguins. Lorsqu’il existe une diminution du calibre des vaisseaux sanguins, le poumon apparaît plus clair. Les repères vasculaires disparaissent si le parenchyme pulmonaire est remplacé par de l’air, ce qui arrive en cas de pneumothorax, de bulles emphysémateuses, de maladie pulmonaire kystique ou en cas d’embolie pulmonaire. Il faut donc penser au diagnostic de pneumothorax, de bulles, de lésion kystique ou d’embolie pulmonaire et :

1. Analysez les bords du poumon. En cas de pneumothorax, on peut voir le bord externe du poumon normalement non vu. Il faut analyser soigneusement le tiers supérieur du poumon. C’est à ce niveau que l’air se collecte en premier.

Les yeux sont généralement plus habitués à rechercher une ligne horizontale qu’une ligne verticale, c’est la raison pour laquelle il est parfois plus simple de rechercher un bord du poumon sur un cliché thoracique tourné sur le côté.

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