Partie 5 Gynécologie – Obstétrique

Elles peuvent être associées à des infections génitales hautes (endométrites ou salpingites). La flore vaginale normale est constituée principalement par les bacilles de Doderlein, mais également des Staphylococcus epidermidis, des corynébactéries, quelques E. coli et des germes à gram négatif.

INFECTIONS GÉNITALES HAUTES

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Infection :

• de l’utérus : endométrite ;

• des annexes : salpingite ou ovarite (ou, plus globalement, annexite) ;

• du péritoine pelvien : péritonite.

CAUSES ET MÉCANISMES

Les germes en cause sont nombreux et leur association fréquente : pyogènes, Chlamydiae trachomatis (30 à 50 %), Mycoplasma hominis, gonocoques (15 à 20 %), bacille de Koch.

L’infection se fait habituellement par voie ascendante, de la glaire vers l’endomètre et les annexes. Elle est favorisée par la multiplicité des rapports sexuels et par le port d’un stérilet. Elle peut survenir dans le post-partum ou dans le post-abortum ou, plus largement, après des manœuvres endo-utérines avec un défaut d’asepsie (curetage, IVG, révision utérine, pose d’un stérilet, hystéroscopie, hystérosalpingographie).

La fréquence des salpingites augmente et atteint des femmes de plus en plus jeunes, nulligestes (50% des femmes ont moins de 25 ans).

Le diagnostic peut être difficile, mais les séquelles sont redoutables : algies pelviennes chroniques, stérilité (20 à 30%), augmentation des grossesses extra-utérines (par 10).

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

La clinique peut être trompeuse.

Forme aiguë typique

Femme jeune en période d’activité sexuelle.

Douleurs hypogastriques aiguës bilatérales, d’augmentation progressive, plus importantes d’un côté, associées à des leucorrhées sales ou des métrorragies. Il peut s’y associer des douleurs de l’hypochondre droit (périhépatite).

L’examen retrouve une fièvre à 39 ° C ou plus, une irritation péritonéale, voire une défense pelvienne. L’examen pelvien retrouve des leucorrhées purulentes et/ou des métrorragies. Le toucher vaginal retrouve une douleur vive à la mobilisation utérine et des annexes, un empâtement ou un comblement des culsde-sac utéro-vaginaux.

Forme atypique

Les formes incomplètes sont fréquentes (50 %). La douleur peut être unilatérale et très atténuée. Les métrorragies peuvent être fréquentes (50 %). La fièvre peut être absente.

Certaines formes peuvent être complètement latentes et découvertes lors d’une cœlioscopie pour bilan de stérilité (hydrosalpinx) ; certaines formes peuvent être pseudo-occlusives (iléus autour d’un abcès pelvien).

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Bilan biologique et infectieux

• NFS, CRP, sérologies Mycoplasma hominis et Chlamydiae trachomatis à recommencer 3 semaines plus tard.

• La sérologie des autres IST est proposée : hépatite B, syphilis, VIH1 et 2.

• Les βHCG sont demandés systématiquement pour éliminer une grossesse extrautérine devant un tableau de douleurs pelviennes aiguës.

• ECBU, prélèvement vaginal et uréthral à la recherche de germes pyogènes, de Mycoplasmahominis et Chlamydiae trachomatis.

• Hémocultures si la température est supérieure à 38,5 ° C et/ou s’il y a des frissons.

Échographie pelvienne

Elle recherche un épanchement du cul-de-sac de Douglas, une collection latéro-utérine, type pyoou hydrosalpinx.

TRAITEMENT

Tout d’abord, retrait du dispositif intra-utérin s’il existe.

La cœlioscopie et le traitement antibiotique adapté sont les piliers du traitement des infections génitales hautes.

La cœlioscopie a un quadruple but:

• Affirmer le diagnostic.

• Établir un état des lieux des lésions.

• Effectuer un prélèvement bactériologique afin d’adapter l’antibiothérapie secondairement.

• Laver et effectuer la mise à plat chirurgicale des abcès.

La cœlioscopie est indispensable en cas de tableau aigu avec une suspicion d’abcès pelvien quel que soit l’âge de la patiente; de même, elle est indiscutable dans les formes subaiguës chez les patientes jeunes et nulligestes, afin d’affirmer le diagnostic de manière certaine et essayer de réduire les risques de stérilité secondaire. En revanche, elle peut être plus discutable chez les multipares présentant une forme atypique chronique sans lésion échographique décelable. Le retrait du dispositif intra-utérin et un traitement antibiotique d’épreuve peuvent alors suffire.

Le traitement antibiotique associe un dérivé de la pénicilline (type AUGMENTIN) pendant 10 à 15 jours, associé à une cycline ou un macrolide ou une quinolone pendant 21 jours, afin d’agir contre les mycoplasmes ou les Chlamydiae.

PRONOSTIC

Sous traitement adapté, l’évolution immédiate est favorable dans la majorité des cas.

En revanche, en cas de traitement insuffisant ou tardif, le tableau peut s’aggraver : pyosalpinx, abcès ovarien, pelvipéritonite.

Il peut exister des complications à distance, d’autant plus que le tableau initial aura été latent :

• des récidives d’infection génitale haute ;

• des douleurs pelviennes chroniques ;

• une stérilité ;

• des grossesses extra-utérines ;

• un syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (péri hépatite liée a Chlamydiae trachomatis).

BARTHOLINITE AIGUË

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Infection de la glande de Bartholin (partie postéro-inférieure de la grande lèvre).

DIAGNOSTIC

Tuméfaction rouge et douloureuse de la glande de Bartholin, qui peut évoluer vers la fistulisation spontanée. Dans sa forme chronique ou kystique, il s’agit d’une tuméfaction indolore de la glande de Bartholin.

TRAITEMENT

En cas de bartholinite aiguë, le traitement va consister en une mise à plat de l’abcès associée à la marsupialisation de la glande.

En cas de kyste de Bartholin récidivant ou gênant, on pourra procéder à son exérèse.

PRONOSTIC

Les abcès de la glande de Bartholin peuvent récidiver tant que l’on n’a pas enlevé la glande.

Le cancer de la glande de Bartholin est rare mais gravissime.

Fiche Infirmière

EXAMENS

Effectuer sous prescription médicale : groupe sanguin, Rhésus, RAI, NFS, sérologies Chlamydiae, HIV1 et 2, TPHA-VDRL.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS – TRAITEMENT

• Traitement médical : antibiotique efficace contre les bacilles à gram négatif, type AUGMENTIN.

• Traitement chirurgical : drainage de l’abcès collecté.

• Toilette intime stérile à réaliser 2 fois/j :

• installation de la patiente ;

• mise sur le bassin ;

• eau stérile à température ambiante ;

• savon moussant ;

• compresses stériles ;

• protection stérile ;

• gants stériles.

EFFICACITÉ DU TRAITEMENT

• Surveillance : pouls, tension artérielle, température, saturation, douleur par estimation sur l’EVA.

• Surveillance de la prise du traitement antibiotique quand il est prescrit.

• Surveillance de la lame de drainage ou de la mèche iodoformée mise en place pendant l’intervention : mobilisation ou retrait suivant la prescription médicale ; surveillance des saignements, de la couleur et de l’aspect de l’écoulement.

ÉDUCATION ET CONSEILS

• Éviter bains et rapports sexuels pendant 1 mois.

• Soins à domicile par une infirmière pendant 1 semaine.

• Reconsulter en urgence en cas de douleur périnéale importante, de fièvre, d’écoulement anormal.

Les kystes de la glande de Bartholin ne sont pas necessairement chirurgicaux. En revanche, les bartholinites aigues, comme tous les abces, necessitent une mise a plat chirurgicale, en l’absence de fistulisation spontanee.

ENDOMÉTRIOSE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Localisation atypique, hors de l’endomètre, du tissu endométrial, réalisant:

• à l’intérieur du muscle utérin : l’adénomyose ;

• au niveau du péritoine et des organes pelviens : l’endométriose externe.

L’endométriose concerne 2 % de la population féminine.

CAUSES ET MÉCANISMES

Les mécanismes sont relativement mal connus :

• L’adénomyose peut être favorisée par la grossesse, les curetages et les révisions utérines, les césariennes.

• En ce qui concerne l’endométriose externe, plusieurs hypothèses existent : facteurs familiaux et génétiques, stimuli hormonaux ou infectieux, déficit immunitaire, reflux menstruel par les trompes de tissu endométrial.

DIAGNOSTIC

Pour l’adénomyose, il s’agit de multipares de plus de 35 ans ; pour l’endométriose externe, il s’agit plutôt de femmes plus jeunes, entre 20 et 30 ans.

L’interrogatoire recherche des dyspareunies secondaires et tardives, des ménométrorragies, une dyspareunie profonde, une stérilité.

SIGNES CLINIQUES

L’examen gynécologique peut être normal, mais on recherche un utérus dur, globuleux, douloureux en prémenstruel, un endométriome se traduisant par une masse latéroutérine, une induration des ligaments utérosacrés, un nodule de la cloison rectovaginal.

Il peut retrouver des localisations atypiques d’endométriose externe : au niveau du col ou au niveau de cicatrices périnéales, nodules bleutés devenant plus volumineux et pouvant saigner en périodes menstruelles.

Quand l’endométriose est plus évoluée, on peut rechercher des lésions d’atteinte des organes de voisinage : le rectum en recherchant des rectorragies ou des dyschésies permenstruelles, les voies urinaires en recherchant une hématurie, une dysurie.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Échographie pelvienne

Elle recherche un utérus globuleux, une masse latéro-utérine évoquant un endométriome : kyste de l’ovaire à contenu finement échogène, aux contours bien réguliers et arrondis.

Hystérosalpingographie

Souvent demandée dans le bilan de stérilité, elle retrouve :

• des signes directs : diverticules de la muqueuse utérine pénétrant dans le muscle utérin et réalisant des formes de « massue » ou de « clous de tapissier », ou diverticules au niveau de la portion proximale de la trompe, image en « boule de gui ». On peut observer un phimosis ou un hydrosalpinx ;

• des signes indirects : ectasie d’une partie de l’utérus, aspect de tuba erecta des trompes, aspect en « baïonnette » entre le col et le corps utérin.

Hystéroscopie

L’hystéroscopie est souvent demandée en cas de ménométrorragies ou de bilan de stérilité. Elle retrouve les orifices des diverticules.

Autres

En cas de suspicion d’atteinte plus évoluée, on demande une échographie rénale ou une UIV recherchant une urétérohydronéphrose uni-ou bilatérale, une échographie endorectale et une IRM pelvienne afin de bien visualiser un nodule de la cloison rectovaginale.

TRAITEMENT

Le traitement est chirurgical et médical.

CŒLIOSCOPIE

Le but en est triple :

• Affirmer le diagnostic.

• Rôle pronostique.

• Rôle thérapeutique :

– Résection de toutes les lésions superficielles par électrocoagulation, ou laser, ou excision aux ciseaux.

– Kystectomie d’endométriomes.

– Prise en charge des trompes avec néosalpingotomie après épreuve au bleu.

– Résection des ligaments utérosacrés après urétérolyse.

PRISE EN CHARGE DE L’ADÉNOMYOSE

Hystéroscopie avec endométrectomie ou hystérectomie par laparotomie ou laparoscopie, ou par voie vaginale.

EN CAS D’ENDOMÉTRIOSE EXTENSIVE RESPONSABLE DE SIGNES DIGESTIFS ET URINAIRES

Une laparotomie plus ou moins délabrante peut être entreprise, pouvant aller jusqu’à la réimplantation urétérale ou la résection-anastomose digestive.

TRAITEMENT MÉDICAL

Le traitement médical peut être exclusif et suffire en cas d’endométriose peu évoluée : progestatifs du 5^e au 25^e jour, en particulier chez des patientes qui souhaitent conserver une possibilité de grossesse ultérieure.

Il peut également être prescrit à visée préopératoire, afin de faciliter le geste chirurgical, ou postopératoire, afin de compléter le geste chirurgical.

PRONOSTIC

Maladie bénigne de la femme jeune, pouvant être responsable de stérilité dans 30 à 40 % des cas, l’endométriose a tendance spontanément à s’aggraver, pouvant petit à petit atteindre les organes de voisinage, pouvant être responsables, en cas de signes cliniques majeurs, de chirurgies mutilantes.

Outre la grossesse ou la ménopause pouvant être responsables de la guérison de la patiente, il existe parfois des guérisons spontanées.

Fiche Infirmière

EXAMENS

• Effectuer le bilan préopératoire : NFS, groupe, rhésus, RAI.

• Vérifier que le bilan demandé par le chirurgien est présent dans le dossier : marqueurs tumoraux, échographie pelvienne, scanner ou IRM pelvienne.

• Vérifier la date des dernières règles et la prise d’une contraception. En cas d’aménorrhée, prévenir le médecin et prévoir de pratiquer un test de grossesse.

• Surveillance : pouls, tension artérielle et température, bandelette urinaire, voire ECBU en cas de positivité de celle-ci.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS – TRAITEMENT

• Vérifier que la patiente est bien au courant du geste opératoire prévu, calmer ses éventuelles angoisses par une attitude d’écoute rassurante.

• Effectuer les soins préopératoires prescrits :

• toilette vaginale et vulvaire ;

• rasage ;

• préparation digestive ;

• vérifier l’absence de vernis à ongles et la propreté du champ opératoire (en particulier le nombril), faire retirer les bijoux, les prothèses dentaires ;

• rappeler à la patiente qu’elle doit être à jeun à partir de minuit.

• Vérifier l’absence de traitement anti-inflammatoire récent.

• Cœlioscopie opératoire (± laparotomie) : cf. Fiche technique p. 503.

ÉDUCATION ET CONSEILS

• Éviter les efforts abdominaux pendant 1 mois.

• Pas de bain, de rapports sexuels, de tampons vaginaux pendant 1 mois.

• Appliquer les mesures préventives thromboemboliques pendant une dizaine de jours (6 semaines en cas d’antécédents) par le port de bas de contention et l’anticoagulation prophylactique.

• Effectuer un bilan plaquettaire 2 fois/semaine pendant la durée de l’anticoagulation.

• Prendre rendez-vous avec le chirurgien 3 semaines après l’intervention pour la communication des résultats anatomopathologiques et la vérification de la cicatrisation.

Tout autre événement à type de douleurs abdominales intenses, fiévre, métrorragies abondantes, des troubles du transit à type de vomissements, arrêt des matières et des gaz est anormal et doit amener la patiente à reconsulter plus tôt que prevu.

Fiche Technique

CŒLIOSCOPIE OPÉRATOIRE (± LAPAROTOMIE)

En postopératoire

• Surveillance des constantes : pouls, TA, température, saturation, diurèse (quantification et couleur des urines).

• Rechercher une hémorragie postopératoire : tachycardie, hypotension, douleurs abdominales.

• Quantifier les redons et vérifier qu’ils sont bien aspiratifs.

• Vérifier les saignements d’origine vaginale (changements de garnitures à quantifier).

• Vérifier les cicatrices à la recherche d’hématomes.

• Surveiller la douleur par l’EVA et adapter le traitement antalgique suivant la prescription médicale.

• Suivre les prescriptions de l’anesthésiste et du chirurgien : réanimation veineuse, oxygénothérapie, anticoagulants, antibiotiques.

• Surveiller les points de ponction de la perfusion.

• Prendre connaissance du geste chirurgical et rassurer la patiente.

À j+1

• Surveillance des constantes.

• Surveillance delodotueur.

• Qnantificatipn des toions.

• Enlever la sonde urinaire suivant la prescription médicale après quantification de la diurèse des 24 h et vérifier la reprise correcte des mictions.

• Prévenir le risque thromboembolique par le port de bas de contention, le lever précoce et l’anticoagulation prophylactique.

• Réfection du pansement.

Les jourssuivants

• Surveillance des constantes, de la douleur, des cicatrices, des saignements, du risque thromboembolique par les mêmes mesures préventives que le premier jour.

• Réalimentation progressive dès la reprise du transit.

FICHE PHARMACOLOGIE

Propriétés

Action progestomimétique, anti-œstrogénique, antigonadotrope.

Les norstéroïdes ont l’action la plus puissante, mais également des effets androgéniques responsables des effets indésirables.

Indications

Endométriose : traitement continu de 6 à 12 mois, à dose suffisante pour obtenir une aménorrhée.

Ménorragies fonctionnelles ou des fibromes. Insuffisance lutéale de la préménopause. Contraception en préménopause.

Hormonothérapie substitutive de la ménopause : progestatif à noyau prégnane, les 2 dernières sem. du traitement œstrogénique.

Contre-indications

Grossesse et allaitement.

Antécédents de maladie thromboembolique. Insuffisance hépatique grave.

Hémorragie génitale d’étiologie inconnue.

Précautions d’emploi

Utiliser avec prudence si antécédents coronariens, ou vasculaires cérébraux, si HTA, diabète ou hyperlipidémie.

Effets secondaires

Irrégularités menstruelles, métrorragies, aménorrhée.

Androgéniques : prise de poids, œdèmes, acné, chloasma, séborrhée, augmentation de la pilosité, diminution du HDL-cholestérol (augmentation du risque cardiovasculaire).

Hépatiques : ictère cholestatique (norstéroïdes surtout).

Nausées, vomissements.

Troubles visuels.

SYNÉCHIE ENDOMÉTRIALE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Accolement des deux faces de l’utérus, d’origine infectieuse ou iatrogène (post-IVG ou curetage trop abrasif).

DIAGNOSTIC

Les synéchies endométriales peuvent être responsables d’aménorrhée ou d’hypoménorrhée associées à des douleurs pelviennes, des fausses couches à répétition ou une infertilité.

TRAITEMENT

Il est chirurgical : résection de la synéchie lors d’une hystéroscopie au bloc opératoire avec mise en place d’un stérilet.

Fiche Infirmière

EXAMENS

• Effectuer selon la prescription médicale les examens préopératoires : NFS, hémostase, groupe sanguin, rhésus, RAI, ionogramme sanguin.

• Vérifier la présence de l’échographie pelvienne dans le dossier.

• Vérifier la date des dernières règles : en cas d’aménorrhée supérieure à 1 mois, prévenir le médecin pour effectuer un test de grossesse.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

Hystéroscopie diagnostique ou opératoire : cf. Fiche technique p. 506.

ÉDUCATION ET CONSEILS

• Pas de bain, de rapports sexuels, de tampons vaginaux pendant 1 mois.

• Prévenir du risque de métrorragies ou pertes marron pendant 1 semaine.

• Prendre un rendez-vous de consultation postopératoire avec le chirurgien 1 mois plus tard.

La survenue de douleurs pelviennes, de métrorragies importantes avec caillots, de fièvre ou de signes digestifs tels que vomissements ou arrêt des matières et des gaz doit amener la patiente à consulter en urgence.

Fiche Technique

HYSTÉROSCOPIE DIAGNOSTIQUE OUOPÉRATOIRE

Soins préopératoires

• Pas de rasage.

• Toilette vulvaiee simple.

• Mise en place de deux comprimés de CYTOTEC (misoprostol-prostaglandines) en intravaginal 2 h avant le geste chirurgical pour favoriser la dilatation cervicale et éviter le risque de faux trajets (sur prescription médicale et après vérification des contre-indications : asthme essentiellement).

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Tags: Guide pratique de linfirmière

Jun 3, 2017 | Posted by admin in GÉNÉRAL | Comments Off

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