Gynécologie – Obstétrique

SOMMAIRE

PERTES VAGINALES – CANDIDOSES VULVOVAGINALES

Il faut différencier le pathologique du physiologique. Il ne s’agit pas d’une infection sexuellement transmissible, le Candida fait partie de la flore physiologique du vagin, les symptômes sont dus à un déséquilibre de la flore locale.

Il s’agit d’une leucorrhée blanchâtre, caillebottée, inodore, avec prurit vulvaire et brûlures.

Le prélèvement vaginal n’est utile pour le diagnostic qu’en cas de mycose récidivante ou atypique (couleur, odeur).

Règles hygiéniques

• Toilette avec un savon alcalin type GYN HYDRALIN savon : proscrire les douches vaginales.

• Port de sous-vêtements en coton.

• Éviter les vêtements serrés.

Traitement spécifique

• Antifongiques imidazolés vaginaux, traitement minute éconazole (GYNO-PEVARYL LP) 1 ovule le soir en administration unique intravaginale, à renouveler au bout de 3 j si persistance des symptômes.

• Pommade antimycosique à appliquer sur la vulve en cas de prurit intense : éconazole (PEVARYL LAIT) 1 appl. × 2/j sur peau propre et sèche.

En cas de récidives fréquentes (> 4/an)

• Prélèvements vaginaux pour examen mycologique avec antimycogramme.

• Recherche et traitement d’un facteur favorisant (diabète, antibiothérapie, immunodépression, corticothérapie, non-respect des règles hygiéniques).

Décontamination d’un éventuel foyer digestif par antifongiques oraux : BÉAGYNE 1 cp. 150 mg en prise unique.

• Antifongiques imidazolés locaux avant ou pendant les facteurs déclenchants s’ils sont connus : 1 ovule de GYNO-PEVARYL LP.

• Traitement du partenaire par antifongiques locaux : PEVARYL 1 % lait 1 appl./j pendant 1 sem.

ANTIFONGIQUES LOCAUX GYNÉCOLOGIQUES

PROPRIÉTÉS

Antifongiques locaux actifs sur Candida albicanset sur les bacilles Gram+.

INDICATIONS

Candidoses vulvovaginales.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité au produit.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Placer l’ovule au fond du vagin (en général le soir au coucher) et rester allongé un quart d’heure.

Ne pas interrompre le traitement pendant les règles.

Éviter les rapports sexuels, les tampons vaginaux pendant le traitement.

Préservatifs, diaphragmes en latex : risque de rupture.

Spermicides : risques d’inactivation.

EFFETS INDÉSIRABLES

Irritation locale.

PERTES VAGINALES – VAGINOSE BACTÉRIENNE

Il faut différencier le pathologique du physiologique. La flore vaginale à l’état physiologique contient une majorité de lactobacilles mais également des germes d’origine digestive ou oropharyngée.

Cette flore peut être déséquilibrée par un changement hormonal (au moment des règles, lors de la grossesse, lors d’un changement de contraception œstroprogestative, lors d’un stress, d’un voyage) ou par un traitement antibiotique.

Certains germes peuvent alors être en concentration plus importante et être responsables de symptômes comme la mycose (Candida en proportion plus importante) ou la vaginose bactérienne (flore polymicrobienne).

Ce ne sont pas des pathologies sexuellement transmissibles ! La présence de ces germes est commensale et il ne faut traiter qu’en présence de symptômes.

Diagnostic

Clinique

Leucorrhées grisâtres, malodorantes (odeur de «poisson pourri»), sécrétions adhérentes à la paroi du vagin sur sa partie inférieure et bulleuses au niveau du col.

Biologique

Prélèvement vaginal : prolifération bactérienne importante à l’examen direct (La concentration bactérienne atteint 10⁹ à 10¹² bactéries/g de sécrétions : 10 à 1000 fois la concentration normale). Les germes retrouvés sont le plus souvent : Gardnerella vaginalis, les bactéries anaérobies, Streptococcus viridans, Mycoplasma hominis, et Atopobium vaginae ±; disparition des lactobacilles (score de Nugent 7 à 10).

Traitement

Métronidazole (FLAGYL) local : 1 ovule/j pendant 10 j (le soir au coucher) ou systémique metronidazole (FLAGYL) per os : 500 mg × 2/j pendant 7 j ou 2 g/j en prise unique ou secnidazole (SECNOL) per os 2 g (1 sach.) en prise unique.

La vaginose doit être recherchée et traitée chez la femme enceinte en cas d’antécédent de fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré ou en cas d’écoulement vaginal pathologique.

Mycoplasme

Trois types peuvent être retrouvés dans le tractus génital.

– 2 dont la pathogénicité est remise en question : Mycoplasma hominis et Urea-plasma urealyticum. À traiter a priori seulement chez les couples infertiles (traitement identique à celui de Chlamydia) ;

– 1 pathogène : Mycoplasma genitalium ; pathogénicité semblable à celle de Chlamydia trachomatis. Traitement identique à celui de Chlamydia (diagnostic par PCR).

Chez la femme ménopausée

L’atrophie vaginale et l’ambiance hormonale de la femme ménopausée peuvent favoriser le déséquilibre de la flore hormonale.

Une œstrogénothérapie locale peut aider à rétablir un environnement vaginal équilibré : promestriène (COLPOTROPHINE) ou TROPHIGIL.

ANTISEPTIQUES GYNÉCOLOGIQUES (1)

PROPRIÉTÉS

Antiparasitaires et antibactériens.

INDICATIONS

Trichomonase vaginale.

Vaginites non spécifiques.

Lambliase, amibiase.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité connue.

Grossesse : au cours du 1^er trim., autrement déconseillée.

Allaitement : déconseillé.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Alcool : effet antabuse.

EFFETS INDÉSIRABLES

Modérés et rares.

Nausées, vomissements, douleur abdominale.

Hypersensibilité rarement sévère.

Céphalées, asthénie, vertiges.

Leucopénie transitoire.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Disulfirame : confusion.

PERTES VAGINALES – INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES

Trois germes sexuellement transmissibles sont responsables de pertes vaginales :

• Trichomonas vaginalis ;

• Chlamydia trachomatis ;

• Neisseria gonorrhea.

En cas d’infection sexuellement transmissible :

• recherche d’une autre IST (prélèvement vaginal avec recherche de Chlamydia, Mycoplasma et du gonocoque, sérologies TPHA, VDRL, VIH, hépatite B, Chlamydia) ;

• traitement du (ou des) partenaire(s).

GERME	DIAGNOSTIC	TRAITEMENT
Trichomonas	Leucorrée abondante, verdâtre, spumeuse, odeur âcre. Brûlures vaginales avec muqueuse framboisée et granuleuse. Visible à l’examen direct du prélèvement vaginal.	Idem vaginose
Chlamydia	Le plus souvent asymptomatique ou pauci-symptomatique. responsable d’infection génitale haute. Diagnostic par PCR sur le prélèvement vaginal ou sur le 1er jet d’urine.	ZITHROMAX MONODOSE 1 g (4 cp.) en prise unique Contrôle biologique à 15 j si échec du traitement minute VIBRAMYCINE N 200 mg/j ou OFLOCET 200 mg × 2/j pendant 7 à 10 j
Gonocoque	Leucorrée jaunâtre, purulente. Diagnostic à la culture du prélèvement vaginal.	CIFLOX 500 mg en 1 prise Ou OROKEN 400 mg en 1 prise

Les Chlamydia peuvent donner des infections génitales hautes qui peuvent être pauci-symptomatiques et être responsables d’infertilité et de grossesse extrautérine.

Il est important de dépister et de traiter le Chlamydia chez la femme en âge de procréer au moindre doute.

ANTISEPTIQUES GYNÉCOLOGIQUES (2)

Antibactérien, antifongique et trichomonacide

PROPRIÉTÉS

Anti-infectieux locaux non résorbés par la muqueuse vaginale, SAUF la polyvidone iodée. Actions différentes suivant les produits :

– nystatine (anticandidosique) ;

– polyvidone (antifongique et antibactérien).

INDICATIONS

Infections bactériennes cervicovaginales.

Vulvo-vaginite de la petite fille (POLYGYNAX VIRGO).

Candidoses vulvo-vaginales.

CONTRE-INDICATIONS

Grossesse et allaitement : pour la polyvidone.

Hypersensibilité connue (polyvidone ++).

Polyvidone iodée : pathologie thyroïdienne.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Idem anticandidosique.

Traitement du partenaire si Trichomonas.

EFFETS INDÉSIRABLES

Irritation, allergie de contact.

Surcharge iodée avec polyvidone.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Ne pas associer la polyvidone avec les dérivés mercuriels.

HERPÈS GÉNITAL (1)

Primo-infection [1]

Le diagnostic se fait par un prélèvement des lésions vulvaires avec recherche d’HSV.

• Traitement antiviral per os pendant 10 j par aciclovir (ZOVIRAX 200) 1 cp. × 5 /j ou valaciclovir (ZELITREX) 500 mg × 2/j.

• Le traitement antiviral local n’a pas fait la preuve de son utilité clinique.

• Antalgiques, parfois usage des morphiniques.

Récurrence [1]

Elles sont souvent frustes, parfois asymptomatiques et régressives sans traitement.

Si la récurrence est symptomatique

• Le traitement antiviral local n’a pas fait la preuve de son utilité clinique.

• Traitement antiviral per os : accélérerait la guérison de 1 ou 2 j, ne diminuerait pas la durée de la douleur ; traitement justifié en cas de gêne ressentie ou s’il existe un risque de contamination. Aciclovir (ZOVIRAX 200) 1 cp. × 5 /j pendant 5 j ou valaciclovir (ZELITREX) 500 mg/j pendant 5 j.

Antalgiques.

Si les récurrences sont fréquentes (> 6 poussées/an)

Traitement antiviral en continu par aciclovir (ZOVIRAX 200) 1 cp. × 5/j ou valaciclovir (ZELITREX) 500 mg × 2/j pendant 6 mois au moins. Effet suspensif du traitement.

L’herpès génital est une infection sexuellement transmissible; la transmission se fait principalement lors des poussées mais attention les symptômes peuvent être frustres lors des récurrences. Encourager la pratique de rapports sexuels protégés.

HERPÈS GÉNITAL (2)

Herpès et grossesse [1]

C’est une infection grave responsable d’herpès néonatal disséminé en cas de poussée proche du terme.

• Primo-infection plus d’un mois avant l’accouchement : traitement antiviral per os pendant 10 j par aciclovir (ZOVIRAX 200) 1 cp. × 5/j puis en continu à partir de 36 SA jusqu’à l’accouchement.

• Primo-infection moins d’un mois avant l’accouchement : traitement antiviral per os jusqu’à l’accouchement par aciclovir (ZOVIRAX 200) 1 cp. × 5/j.

• Récurrence herpétique : traitement antiviral per os pendant 10 j par aciclovir (ZOVIRAX 200) 1 cp. × 5/j.

• Remarque : 2/3 des enfants atteints d’herpès néonatal sont nés de mères sans notion d’herpès génital.

Herpès génital et grossesse

CONSENSUS

[1] Prise en charge de l’herpès cutanéo-muqueux chez le sujet immunocompétent, HAS, 2001

PAPILLOMAVIRUS HUMAIN (1)

Le papillomavirus

Il existe environ 40 types de papillomavirus impliqués dans la pathologie génitale chez l’Homme.

Ils sont responsables de lésions bénignes : les condylomes (« verrues génitales ») et de lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus, du vagin et de la région vulvoanale.

Il s’agit d’une infection sexuellement transmissible. Le port du préservatif en réduit la transmission mais les lésions non recouvertes par le préservatif sont contagieuses au contact de la peau.

Prévention primaire : vaccination

Deux vaccins existent en France :

– GARDASIL : il protège contre les virus 6 et 11 (90 % des condylomes) et 16 et 18 (70 % des lésions précancéreuses et cancéreuses) ;

– CERVARIX : il protège contre les virus 16 et 18.

Vaccination des filles à partir de 9 ans et au plus tard dans la premiere année qui suit le début des rapports sexuels.

Il ne dispense pas du suivi régulier par frottis tous les 2 ans car d’autres virus peuvent être responsables de lésions précancéreuses et cancéreuses.

Condylomes

Les HPV 6 et 11 sont responsables de 90% des condylomes. Lésions récidivantes, contagieuses, plus ou moins étendues.

• En cas de lésions peu nombreuses : traitement à domicile par la patiente par imiquimod (ALDARA crème 5 %) 1 application × 3/sem. le soir au coucher, lavage le lendemain matin (exposition 6–10 h) jusqu’à disparition des lésions ; au max pendant 16 semaines.

• Jusqu’à 10–15 lésions : cryothérapie ou podophyllotoxine.

• En cas de condylomes diffus : électrocoagulation ou laser sous anesthésie locale ou générale (cf. Infections sexuellement transmissibles en dermatologie).

Lésions précancéreuses : dysplasie cervicale

Prévention secondaire : frottis cervicovaginal

À réaliser tous les 3 ans à partir de la première année suivant le début des rapports sexuels, de 25 à 65 ans.

Conduite à tenir en fonction des résultats du frottis

Résultats du frottis (classification de Bethesda)	Choix d’explorations complémentaires
Normal	Frottis dans 3 ans
ASC-US : Atypical Squamous Cells of Unknown Significance	Frottis à 6 et 12 mois ou test HPV ou colposcopie
ASC-H : Atypical Squamous Cells evocating High grade lesions	Colposcopie
AGC : Atypical Glandular Cells	Colposcopie avec curetage de l’endocol ; échographie pelvienne ± biopsie de l’endomètre
L-SIL : Low-grade Squamous Intraepithelial Lesions	Frottis à 6 mois et 1 an ou colposcopie
H-SIL : High-grade Squamous Intraepithelial Lesions	Colposcopie

VACCIN CONTRE LE PAPILLOMAVIRUS HUMAIN

PROPRIÉTÉS

Vaccin recombinant préparé à partir de pseudo-particules virales hautement purifiées de la principale protéine L1 de la capside des HPV de types 6, 11, 16 et 18 pour GARDASIL et 16 et 18 pour CERVARIX.

INDICATIONS

GARDASIL : prévention des dysplasies de haut grade du col de l’utérus (CIN 2/3), des cancers du col de l’utérus, des dysplasies de haut grade de la vulve (VIN 2/3) et des verrues génitales externes (condylomes acuminés) dus aux Papillomavirus humains de types 6, 11, 16 et 18.

CERVARIX : prévention des dysplasies de haut grade du col de l’utérus (CIN 2/3), des cancers du col de l’utérus, des dysplasies de haut grade de la vulve (VIN 2/3) et des verrues génitales externes (condylomes acuminés) dus aux Papillomavirus humains de types 16 et 18.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité au produit.

L’administration d’un vaccin doit être différée chez les individus souffrant d’une maladie fébrile aiguë sévère.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Les mesures de précaution appropriées vis-à-vis des maladies sexuellement transmissibles doivent être poursuivies.

La vaccination ne remplace pas les tests de dépistage de routine du cancer du col de l’utérus.

EFFETS INDÉSIRABLES

Fièvre.

Au site d’injection : érythème, douleur, gonflement, prurit.

Grossesse : aucun événement indésirable grave n’a été détecté lors de l’administration de GARDASIL/CERVARIX pendant la grossesse ; les données sont insuffisantes pour en recommander l’utilisation dans ce contexte. La vaccination doit ainsi être reportée après le terme de la grossesse. Il n’y a pas d’indication d’interruption de grossesse en cas d’administration de GARDASIL/CERVARIX pendant la grossesse.

PAPILLOMAVIRUS HUMAIN (2)

Prévention tertiaire : traitement des dysplasies cervicales

L’enjeu est de traiter les lésions susceptibles d’évoluer vers un cancer tout en évitant les complications chez les femmes jeunes en âge de procréer (les conisations augmentent le risque de fausse couche tardive et d’accouchement prématuré et les infertilités d’origine cervicale).

CIN1 [1]

Conduite à tenir face à une néoplasie intra-épithéliale cervicale de grade 1

PAPILLOMAVIRUS HUMAIN (3)

C1N2

Traitement conservateur par vaporisation laser si la femme est jeune (< 30 ans), si les lésions sont peu étendues, si la jonction est bien vue en colposcopie et si les impressions colposcopiques et les rérsultats du frottis sont concordants.

En cas d’élément péjoratif, il est conseillé de réaliser une conisation pour ne pas méconnaître une lésion de plus haut grade.

CIN3

Conisation.

Surveillance après traitement

• Frottis et test HPV à 6 mois et 18 mois puis tous les ans, à compléter par une colposcopie si l’un des tests est pathologique.

CONSENSUS

[1] Prévention du cancer du col de l’utérus – Recommandations pour la pratique clinique, CNGOF, 2007

SALPINGITE (1)

Diagnostic

Il existe deux formes de salpingite : la salpingite aiguë symptomatique et une forme «subaiguë» pauci- ou asymptomatique.

Il faut savoir y penser systématiquement lors de douleurs pelviennes et surtout chez la femme jeune en âge de procréer.

Il faut recourir facilement au prélèvement vaginal à la recherche de Chlamydia chez la femme jeune.

SALPINGITE (2)

Traitement antibiotique

Il repose sur une antibiothérapie et un traitement antalgique (antalgiques adaptés au niveau de la douleur).

Le traitement est ambulatoire/hospitalier per os/intraveineux en fonction de la gravité des symptômes.

SALPINGITE (3)

Conduite à tenir

Il faudra avoir recours à la cœlioscopie en urgence s’il existe une suspicion de complication (abcès, pelvipéritonite) et à moyen terme, elle sera discutée si la femme est jeune et si des symptômes persistent.

Toujours penser aux prélèvements bactériens ; adapter l’antibiothérapie en fonction des résultats ; penser aussi au dépistage et à la prévention des autres infections sexuellement transmissibles.

Complications

À court terme

Abcès, pelvipéritonite.

À long terme

Maladie inflammatoire du péritoine :

• douleurs chroniques ;

• altération des trompes, adhérences :

– infertilité ;

– grossesse extra-utérine ;

– hydrosalpinx.

NOTES

 

CONTRACEPTION (1)

Toute méthode contraceptive doit être simple, efficace, bien tolérée et réversible [1] [2].

La bonne méthode de contraception est celle qui convient à la femme (bonne tolérance, pas d’oubli, pas d’échec) ; il existe un très grand nombre de méthodes contraceptives et il faut aider la femme à choisir le mode de contraception qui lui convient.

Les différentes méthodes contraceptives

ŒSTROPROGESTATIFS (CONTRACEPTION) (1) – CONTRACEPTIFS DE 2^E GÉNÉRATION

CONTRACEPTION (2)

Efficacité des différentes méthodes contraceptives

CONSENSUS

[1] Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme, HAS, 2004

[2] Commission de la transparence – Réévaluation des contraceptifs oraux de 3^e génération, HAS, 2007

ŒSTROPROGESTATIFS (CONTRACEPTION) (2) – CONTRACEPTIFS DE 3^E GÉNÉRATION (1)

CONTRACEPTION HORMONALE (1)

Première demande de pilule

Bilan préthérapeutique

• Interrogatoire (recherche de contre-indications, antécédents gynéco-obstétriques, élimination d’une grossesse en cours).

• Examen clinique avec évaluation des facteurs de risque cardiovasculaires.

• Bilan biologique glucidolipidique : triglycérides, cholestérol total, glycémie à jeun à faire avant de débuter la contraception hormonale si facteurs de risque de perturbation du bilan glucidolipidique (sinon 3 à 6 mois après le début du traitement). Bilan thrombophilique avant le début du traitement en cas d’antécédents évocateurs personnels ou familiaux.

• Ne pas oublier la prévention (palpation des seins, frottis, information sur les IST).

Évaluation du mode de vie de la patiente:

– âge ;

– profession ;

– tabac ;

– partenaire stable ;

– contraception déjà utilisée ;

– souhait particulier.

Contre-indications absolues aux œstroprogestatifs

• Antécédent personnel d’accident thromboembolique veineux ou artériel.

• Thrombophilie.

• Diabète avec complications vasculaires.

• Dyslipidémie.

• HTA.

• Migraine avec signes focaux neurologiques ou évolutive sous contraception.

• Cardiopathie (fibrillation auriculaire, valvulopathie, coronaropathie, etc.).

• Facteurs de risque de thrombose : < 4 semaines du post-partum, immobilisation prolongée, postopératoire, accumulation de plusieurs facteurs de risque : âge > 35 ans, tabagisme, surpoids/obésité, HTA.

• Antécédent personnel de cancer du sein ou de l’utérus.

• Mutation de BRCA1/2, haut risque de prédisposition.

• Antécédent de tumeur hépatique.

• Hépatopathie sévère.

• Antécédent de pancréatite ou de cholestase liée à une hypertriglycéridémie ou à l’utilisation de la contraception.

Contraception de 1^re intention chez une femme jeune sans pathologie particulière : œstroprogestatifs

Les contraceptions œstroprogestatives de 3^e génération ne sont pas indiquées en 1^re intention du fait d’un risque thrombotique accru.

Les œstroprogestatifs de 2^e génération sont donc prescrits en 1^re intention.

Le bénéfice attendu des progestatifs de 3^e génération est un climat hormonal moins androgénique ; la contraception de 3^e génération pourra donc être prescrite en cas de mauvaise tolérance des œstroprogestatifs de 2^e génération (prise de poids, œdème des membres inférieurs, acné, hyperséborrhée, etc.).

Les œstroprogestatifs exisent sous plusieurs formes :

– pilule à prendre 21 j/28 (arrêt 7 j et reprise d’une nouvelle plaquette) ;

– pilule à prendre en continu ;

– patch (dispositif transdermique) : à changer toutes les semaines et à prendre 3 semaines/4 ;

– anneau vaginal : à insérer dans le vagin pendant 3 semaines, arrêt une semaine et mise en place d’un nouveau dispositif.

ŒSTROPROGESTATIFS (CONTRACEPTION) (3) – CONTRACEPTIFS DE 3^E GÉNÉRATION (2)

ŒSTROPROGESTATIFS (CONTRACEPTION) (4) – AUTRES ŒSTROPROGESTATIFS

ŒSTROPROGESTATIFS (CONTRACEPTION) (5) – PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS

Contraceptifs par 3 actions complémentaires :

– blocage de l’ovulation,

– modification de la glaire qui devient imperméable aux spermatozoïdes,

– atrophie de l’endomètre qui devient impropre à la nidation.

La « génération » de l’œstroprogestatif fait référence à une différence dans le type de progestatif utilisé. Les termes de mono, bi ou triphasiques font référence à des différences de dosages des progestatifs et/ou œstrogènes au cours de la plaquette tentant de se rapprocher au mieux des variations hormonales au cours du cycle naturel.

INDICATIONS

Contraception.

Utilisés en cas de dysménorrhées invalidantes. Les œstroprogestatifs de 2^e génération doivent être prescrits en 1^re intention car ceux de 3 ^e génération augmentent le risque thromboembolique. Le bénéfice des œstroprogestatifs de 3^e génération est un climat hormonal moins androgénique ; on peut les utiliser en cas d’acné, prise de poids ou mastodynies.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients.

Accidents thromboemboliques artériels (présence ou antécédent).

Accidents thromboemboliques veineux (présence ou antécédent) tels que thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire ; immobilisation prolongée, chirurgie majeure ; identification de mutations liées à la thrombophilie (facteur II, facteur V).

Prédisposition héréditaire ou acquise aux thromboses veineuses ou artérielles.

Maladie cérébrovasculaire ou coronarienne.

Hypertension artérielle.

Facteurs de risque multiples cardiovasculaires ; association tabac et âge ≥ 35 ans ; hyperlipidémie avérée.

Valvulopathie, troubles du rythme thrombogènes.

Diabète compliqué de micro ou de macroangiopathie et/ou évoluant depuis plus de 20 ans.

Migraine avec signes neurologiques focaux ou âge ≥ 35 ans.

Tumeur maligne connue ou suspectée du sein. Carcinome de l’endomètre ou toute autre tumeur œstrogénodépendante connue ou suspectée.

Adénome hépatique ou carcinome hépatocellulaire, affection hépatique sévère jusqu’au retour à la normale de la fonction hépatique ; antécédent de cholestase liée a la prise d’œstroprogestatifs.

Hémorragies génitales d’étiologie inconnue.

Post-partum < 4 sem.

Allaitement maternel.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Bilan préalable : examen clinique, frottis cervicovaginal (FCV), bilan glucidolipidique.

Revoir la patiente à 3 et 6 mois pour vérifier la bonne tolérance clinique et biologique.

EFFETS INDÉSIRABLES

Rares mais nécessitant l’arrêt du traitement : réactions allergiques, intolérance au glucose, HTA, accidents thromboemboliques et cardiovasculaires, ictère cholestatique, hyperlipidémie, adénome hépatique, CHC, lithiase biliaire, érythème noueux, céphalées.

Plus fréquents : nausées, vomissements, acné, prise de poids, nervosité, dépression, baisse de la libido, rétention hydrique/œdèmes, tension mammaire, modification des sécrétions vaginales, métrorragies/oligoménorrhée, signes d’hyperandrogénie, jambes lourdes, candidose vaginale.

Aménorrhée post-thérapeutique avec anovulation, d’autant plus fréquente qu’il existait des troubles du cycle avant le traitement. Nécessite la recherche d’une étiologie si elle est prolongée.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Inducteurs enzymatiques.

CONTRACEPTION HORMONALE (2)

Situations particulières

Contre-indications aux œstroprogestatifs (allaitement, etc.)

Progestatifs microdosés

• Contraception très utilisée au cours de l’allaitement.

• Nécessite une prise en continu.

Ex. : lévonorgestrel (MICROVAL) 1 cp./j à heure fixe sans interruption.

Les microprogestatifs peuvent être mal tolérés (ils peuvent notamment entraîner des métrorragies).

Contraception par implant

Seul NEXPLANON (68 mg d’ étonorgestrel) a l’AMM en France. Il est introduit sous la peau du bras non dominant après une anesthésie locale par un médecin formé à sa mise en place. il est efficace pour une durée de 3 ans.

Manifestations androgéniques : DIANE 35

Cette pilule contient de la cyprotérone (progestatif antiandrogénique) intéressante chez les femmes ayant une acné, une hyperpilosité ou une hyperséborrhée. TRICILEST et TRIAFEMI ont également une indication dans le traitement des troubles acnéiques.

Dysménorrhée sous œstroprogestatifs minidosés ou dystrophie ovarienne : œstroprogestatifs normodosés

Ils présentent aussi un intérêt quand la prise d’un médicament inducteur enzymatique est nécessaire.

Ex. : éthinylestradiol 50 μg + norgestrel 0,5 mg (STÉDIRIL).

Mêmes modalités de prise que les pilules minidosées.

Préménopause : macroprogestatifs de. synthèse

Effet anti-œstrogénique intéressant.

Ex. : chlormadinone (LUTÉRAN) 10 mg/j du 5^e au 25^e jour du cycle.

Attention : effets indésirables +++.

Symptômes lors de l’arrêt de la pilule

En cas de symptômes lors des 7 jours d’arrêt de la pilule ou lors de la prise des comprimés blancs (céphalées, troubles de l’humeur), il est possible d’enchaîner les plaquettes sans période d’arrêt ; l’effet secondaire alors possible est l’apparition de métrorragies.

En cas d’oubli

Oubli < 12 h

Pas de modification de la contraception : prendre le comprimé oublié et poursuivre la contraception normalement ; pas de mesures de protection supplémentaires.

Oubli > 12 h

Contraception pouvant ne plus être efficace : prendre le comprimé oublié, continuer la contraception, mesures de protection supplémentaires pendant 7 jours.

Si un rapport a eu lieu dans les 5 jours précédant l’oubli, il peut être nécessaire de compléter la protection avec une contraception d’urgence. Pour MICROVAL, cette durée est réduite à 3 h.

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