Les agences gouvernementales et les sociétés savantes comme la HAS (Haute Autorité de santé) et le CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français) en France ou le NICE (National Institute for Clinical Excellence) en Grande-Bretagne encouragent le développement de recommandations pour la pratique clinique (RPC), basées sur des preuves scientifiques (NICE 2001). La HAS développe également un programme de gestion des risques médicaux dans lequel la gynécologie-obstétrique est particulièrement impliquée, basé sur la formation et la déclaration des événements indésirables graves (HAS 2006 ; NHS Litigation Authority 2009). Chaque hôpital devrait s’assurer que ces directives sont bien incluses dans les conduites à tenir proposées dans les protocoles du service.

Ces protocoles doivent être établis par une équipe multidisciplinaire, basés sur les données de la littérature, clairs, facilement compréhensibles et accessibles à tous les membres de l’équipe. Il est essentiel qu’ils soient réévalués régulièrement et modifiés rapidement si nécessaire. Idéalement, les sages-femmes et les médecins devraient avoir chacun un exemplaire des protocoles, qui devraient également être accessibles dans chaque salle d’accouchement. Toute modification devrait être communiquée à l’ensemble de l’équipe.

AUDIT, AUTO-ÉVALUATION DES PRATIQUES

La vérification des pratiques cliniques est un composant essentiel du contrôle de qualité. Les conduites à tenir relatives à l’évaluation du bien-être fœtal durant le travail devraient être réévaluées régulièrement afin de s’assurer qu’elles sont bien conformes aux données les plus récentes et aux recommandations en cours.

Cet audit peut prendre plusieurs formes. L’analyse rétrospective de cas pour examiner la tenue des dossiers, des critiques de cas et l’analyse des causes profondes des dossiers à la suite des événements indésirables graves, des séances régulières de discussion pluridisciplinaires et des présentations de cas sur la salle de travail sont toutes bénéfiques et offrent d’excellentes opportunités d’apprentissage pour tous les professionnels.

Les constatations faites par cette auto-évaluation et les modifications de pratiques qui en découlent doivent être communiquées à toute l’équipe. Le suivi de leur application doit être assuré.

COMMUNICATION

Des discussions régulières, constructives et multidisciplinaires relatives à l’interprétation du RCF et à la prise en charge de ses anomalies sont recommandées (NHS Litigation Authority 2009 ; NICE 2001 ; CESDI 2000 ; HAS 2006). Les dates de réunions doivent être clairement affichées et accessibles à tous les membres de l’équipe. Elles doivent être menées de manière positive et non accusatrice. La présence de chaque membre de l’équipe doit être documentée et faire partie d’un programme personnel de formation continue. Les praticiens doivent être encouragés à discuter l’interprétation des RCF des femmes en travail. Le cadre sage-femme ou l’obstétricien responsable du département doivent s’assurer que chaque membre de l’équipe a participé au moins une fois à ce type de réunion au cours de chaque « rotation » de poste.

La terminologie employée pour décrire le RCF doit être cohérente et utilisée par tous les membres de l’équipe de salle de travail impliqués dans l’interprétation du RCF. Des tableaux pour aider à la classification correcte de RCF ont été développés (voir tableau 2.3).

FORMATION ET DÉVELOPPEMENT

La formation et le développement professionnel continu (DPC) sont essentiels pour maintenir un niveau élevé de sécurité des pratiques relatives à la surveillance du rythme cardiaque fœtal. Tous les praticiens devraient assister régulièrement à des séances de mise à niveau sur l’interprétation du RCF. Mais les formateurs doivent veiller à ce que les mises à jour ne soient pas répétitives et qu’elles soient intéressantes et instructives pour encourager l’assiduité. Il existe des éléments prouvant que la pratique régulière et obligatoire de séances de formation à l’interprétation du rythme cardiaque fœtal a un effet positif sur les résultats périnataux (Wesgate et al. 2007).

Obtenir ce niveau de mise à jour est un défi. Les taux de natalité sont en hausse, les sages-femmes et les obstétriciens doivent assurer des soins de plus en plus à haut risque et le temps disponible pour la formation est limité. Les praticiens doivent avoir un degré d’automotivation certain pour maintenir leurs connaissances et compétences.

Des tableaux d’affichage du type « nouvelles de la semaine » peuvent être utilisés pour afficher les dernières recommandations et les nouvelles données sur le RCF et ses interprétations. Des logiciels et des programmes d’entraînement peuvent être développés. L’e-mail est un excellent moyen pour répandre les informations sur les audits et les études. Des bulletins d’information sur les pratiques cliniques peuvent également être diffusés par e-mail.

Les types de formation doivent prendre en compte les différents besoins des professionnels, leurs horaires décalés et leur capacité à se libérer de leurs activités cliniques.

Il est également nécessaire d’impliquer les autres groupes de professionnels, tels que le département biomédical, lors des formations pratiques, particulièrement quand de nouveaux équipements sont introduits dans les services. Savoir comment fonctionne le monitoring est également important pour pouvoir interpréter le RCF.