5 Examen neurologique

À RETENIR

• L’examen neurologique doit être entrepris pour répondre à deux objectifs précis : confirmer l’existence d’une affection nerveuse et localiser l’affection à une ou plusieurs régions du système nerveux.

• Pour atteindre ces deux objectifs, une démarche rigoureuse amène à utiliser successivement quatre groupes de moyens :

– l’observation de l’animal ;

– les réactions posturales ;

– les réflexes et réponses médullaires ;

– l’examen des nerfs crâniens.

• Au plan pratique, les conditions de réalisation de l’examen neurologique sont déterminantes : chaque geste doit être effectué correctement, en mettant l’animal dans les meilleures conditions possibles pour effectuer le mouvement attendu.

• De plus, la répétition des différents tests doit être systématique, car l’interprétation d’une réponse isolée peut conduire à des erreurs.

OBJECTIFS

CONFIRMER L’EXISTENCE D’UNE AFFECTION NERVEUSE

Cette première étape n’est pas forcément la plus facile, mais il est cependant possible de s’appuyer sur des symptômes qui orientent plus ou moins fortement vers une atteinte du système nerveux :

– les convulsions, les altérations de l’état de conscience, l’amaurose et des mouvements anormaux tels que la marche sur le cercle ou le pousser au mur, traduisent presque certainement une affection cérébrale ;

– les ataxies, les parésies et les paralysies résultent dans la très grande majorité des cas d’une atteinte du système nerveux ;

– les dysfonctionnements des nerfs crâniens et les manifestations neurologiques au niveau des membres tels que les déficits proprioceptifs et les anomalies des réflexes ou de la sensibilité sont autant de signes objectivés par l’examen neurologique et qui témoignent d’une affection nerveuse.

LOCALISER L’AFFECTION À UN OU DES SEGMENTS DU SYSTÈME NERVEUX

Les symptômes d’atteinte de l’encéphale et les manifestations neurologiques au niveau des membres sont les repères nécessaires à cette étape de localisation.

Lorsque des symptômes d’atteinte de l’encéphale sont présents, leur analyse plus précise permet dans de nombreux cas d’établir une hypothèse d’atteinte de l’une des cinq grandes régions suivantes (voir encadré) :

– le cortex et les noyaux sous-corticaux ;

– le diencéphale ;

– le tronc cérébral ;

– le cervelet ;

– et l’appareil vestibulaire.

LOCALISATION DE LA LÉSION, SYMPTÔMES D’ATTEINTE DE L’ENCÉPHALE

Cortex et noyaux sous-corticaux

Les atteintes corticales se manifestent par différents symptômes plus ou moins associés, parmi lesquels dominent :

– les troubles du comportement, dans le sens d’une agressivité ou, à l’opposé, d’un désintérêt pour l’entourage et de la perte des habitudes acquises ;

– les altérations de l’état de conscience, hyperexcitabilité ou, plus souvent, dépression voire stupeur ;

– les convulsions ;

– l’amaurose, sans anomalie du fonctionnement pupillaire ;

– une hémiparésie, et un déficit proprioceptif sont, de plus, généralement présents, controlatéraux par rapport à la lésion ;

– tandis que des mouvements anormaux tels que la marche sur le cercle sont notés lors d’atteintes des noyaux sous-corticaux.

Diencéphale

Les lésions du diencéphale peuvent entraîner des symptômes assez similaires :

– dépression ;

– convulsions ;

– amaurose ;

– hémiparésie et déficit proprioceptif, controlatéraux.

Mais à ces signes cliniques viennent s’ajouter de manière plus ou moins nette :

– des troubles du comportement alimentaire (polyphagie, polydipsie), du comportement sexuel, du sommeil, de la régulation thermique ;

– des perturbations endocriniennes ;

– ou des manifestations d’hyperesthésie et de douleur.

Tronc cérébral

Les atteintes du tronc cérébral ont une expression clinique variable en fonction de l’étendue de la lésion :

– les anomalies de la vigilance vont d’une simple dépression à un état de coma ;

– les troubles de la démarche sont des ataxies, des hémiparésies ou des tétraparésies, accompagnées de déficits proprioceptifs ;

– les dysfonctionnements des nerfs crâniens (III à XII) sont plus caractéristiques et ont une grande valeur pour établir la localisation d’une lésion.

Cervelet

Les lésions cérébelleuses entraînent une symptomatologie dominée par :

– l’ataxie, qui est symétrique, accompagnée d’une augmentation du polygone de sustentation, d’une hypermétrie, parfois d’une dysmétrie ;

– des tremblements sont fréquents, observés au repos ou à l’occasion d’un mouvement : ce sont alors des tremblements intentionnels, très caractéristiques des atteintes cérébelleuses ;

– une absence de clignement à la menace est parfois notée, ainsi qu’un nystagmus.

Appareil vestibulaire

Enfin, les lésions qui se localisent à l’appareil vestibulaire entraînent un tableau clinique caractérisé par :

– une ataxie, ici dissymétrique : la tête est inclinée sur le côté, le tronc est incurvé, les chutes se produisent toujours du même côté, la démarche est en « crabe » ou en cercles serrés, plus ou moins accompagnée de pirouettes ;

– des anomalies du décubitus sont également présentes, ainsi que des rotations en « tonneau » ;

– des modifications du tonus des membres sont objectivées par l’examen neurologique (augmentation controlatérale, diminution ipsilatérale) ;

– un nystagmus est de règle ;

– tandis que des signes associés peuvent permettre de localiser la lésion à l’appareil vestibulaire périphérique ou bien aux noyaux vestibulaires : les syndromes vestibulaires centraux sont caractérisés par un déficit proprioceptif voire une parésie, tandis que les syndromes vestibulaires périphériques sont fréquemment accompagnés par un syndrome de Claude Bernard Horner et une paralysie faciale.

En cas de manifestations neurologiques au niveau des membres, la localisation de la lésion repose sur l’interprétation des symptômes observés en se référant à l’organisation fonctionnelle du système nerveux moteur et aux notions de motoneurones centraux et périphériques.

L’analyse des signes de MNC et de MNP permet de situer une lésion nerveuse à l’intérieur de cinq régions :

– encéphale et segments médullaires C1 à C5 ;

– segments médullaires C6 à T2, plexus brachial ;

– segments médullaires T3 à L3 ;

– segments médullaires L4 à S2, plexus lombosacré ;

– segments médullaires S3 et caudaux.

Il est parfois possible d’affiner encore la localisation d’une lésion médullaire ou périphérique par l’étude de la sensibilité cutanée qui peut révéler des zones d’hyperesthésie, des anomalies au niveau d’un dermatome ou sur le trajet d’un nerf périphérique.

OBSERVATION DE L’ANIMAL

Le premier temps de l’examen neurologique doit être l’examen de l’animal en liberté et, dès ce stade, l’observation du comportement et des déplacements permet le plus souvent de repérer les anomalies sur lesquelles il faudra par la suite focaliser son attention.

Au-delà des renseignements fournis par le propriétaire, l’appréciation personnelle du clinicien doit, en particulier, porter sur l’état de conscience, la vision, l’attitude et la locomotion. Par ailleurs, tout au long de l’examen, la symétrie du corps et de la face sera attentivement étudiée et l’on s’attache à repérer d’éventuels mouvements anormaux.

ÉTAT DE CONSCIENCE

L’état de conscience dépend du fonctionnement du cortex et du tronc cérébral. Les stimuli sensoriels et sensitifs provenant du corps ou du milieu extérieur aboutissent à la formation réticulée du tronc cérébral. Ceci entraîne l’activation de fibres qui se projettent de façon diffuse sur le cortex et dont l’ensemble constitue le système réticulaire ascendant activateur.

L’appréciation de l’état mental d’un animal peut se faire en observant son comportement dans un milieu qui lui est inconnu et ses réponses à différents stimuli visuels, tactiles et auditifs.

Certains animaux réagissent d’emblée aux stimuli extérieurs d’une manière excessive et manifestent ainsi un état d’hyperexcitabilité. C’est par exemple le cas dans certaines intoxications et encéphalites, en particulier chez le chat.

À l’opposé, les altérations de l’état de conscience dans le sens d’une diminution de la réactivité peuvent être classées en trois stades.

L’état dépressif correspond à un animal conscient mais inactif, indifférent à l’environnement et qui a tendance à s’endormir quand on ne le sollicite pas. Cet état dépressif peut accompagner la fièvre, les anémies, les désordres métaboliques ou les affections cérébrales diffuses.

La stupeur est un état de dépression plus avancé : l’animal dort tant qu’on ne le stimule pas et seuls les stimuli intenses ou douloureux parviennent à le réveiller. Cet état est le plus souvent associé à une déconnexion partielle entre la formation réticulée et le cortex, que l’on rencontre, par exemple, en cas d’œdème cérébral diffus avec compression du tronc cérébral.

Enfin, le coma est un état d’inconscience totale et prolongée, au cours duquel aucun stimulus n’induit de véritable réveil. Les réflexes, en revanche, peuvent être conservés. L’état de coma indique une déconnexion complète entre la formation réticulée et le cortex. Les causes les plus fréquentes en médecine vétérinaire sont représentées par les traumatismes crâniens s’accompagnant d’hémorragies au niveau du mésencéphale et les stades terminaux des encéphalopathies métaboliques ou toxiques.

VISION

L’examen de l’animal en liberté, en particulier dans un endroit qui lui est inconnu et qui comporte des obstacles, permet une première appréciation globale de ses fonctions visuelles : certains animaux, réellement atteints d’un déficit visuel, se comportent normalement dans leur environnement habituel mais manifestent une attitude peureuse dans un lieu inconnu et se heurtent aux obstacles dont ils n’ont pas déjà repéré l’emplacement.

Par ailleurs, un animal normal et attentif doit suivre des yeux le déplacement d’un objet. Cette première appréciation de la fonction visuelle est, bien sûr, affinée au cours de l’examen particulier de l’œil et des nerfs crâniens du groupe de la vision.

ATTITUDE ET LOCOMOTION

L’attitude et la locomotion dépendent du bon fonctionnement d’un nombre important de structures nerveuses qui agissent conjointement et il est dès lors évident que s’il existe des anomalies de posture, de mouvement ou de démarche, d’autres tests seront nécessaires pour en préciser l’origine.

Néanmoins, l’examen de l’animal en liberté doit permettre de définir les anomalies éventuelles et orienter vers une localisation.

Examen de l’animal au repos

Les anomalies du port de tête sont souvent très apparentes et ont une bonne valeur sémiologique :

– une tête penchée ou tournée sur le côté accompagne les atteintes de l’appareil vestibulaire (fig. 5.1) ;

– une tête portée basse en permanence peut s’intégrer dans le tableau clinique d’une hypertension intracrânienne, mais peut également traduire une affection douloureuse du rachis cervical ; une raideur de la nuque ou du cou est alors associée à l’anomalie posturale et les manipulations exacerbent toujours la douleur (fig. 5.2).

Fig. 5.1 Posture anormale : tête penchée

Fig. 5.2 Posture anormale : cervicalgie

La ligne du dos doit également être regardée attentivement : des déformations du rachis sont parfois visibles, une position voussée accompagne souvent les hernies discales. La voussure peut intéresser l’arrière-train et dans ce cas des anomalies du port de queue lui sont fréquemment associées (syndrome de la queue de cheval, par exemple).

La position des membres sur le sol doit faire l’objet d’un examen attentif : l’appui correct des quatre membres doit être vérifié ainsi que le polygone de sustentation. Une augmentation du polygone de sustentation est fréquente dans les troubles de l’équilibre qui peuvent également se traduire au repos par des oscillations.

Un déficit proprioceptif peut être d’emblée apparent lorsque le membre repose au sol sur la face dorsale des doigts.

Si l’animal est présenté en décubitus on peut observer des positions particulières telles que :

– la rigidité de décérébration, caractérisée par l’extension des quatre membres et du tronc ; elle est causée par une lésion de la portion antérieure du tronc cérébral ;

– l’opisthotonos, caractérisé par une contraction de tous les muscles extenseurs des membres et du corps avec dorsiflexion de la tête et du cou (intoxication par la strychnine, tétanos) ;

– l’emprosthotonos qui correspond à la contraction de tous les muscles fléchisseurs (intoxication par la crimidine) ;

– une augmentation du tonus des muscles extenseurs aux membres antérieurs associée à une paralysie des membres postérieurs caractérise ce que l’on appelle le syndrome de Schiff-Sherrington qui traduit une lésion médullaire sévère entre T3 et L3 (fig. 5.3).

Fig. 5.3 Syndrome de Schiff-Sherrington

Examen de l’animal en mouvement

Dans la mesure où les locaux le permettent, il est toujours souhaitable d’examiner le plus complètement possible la locomotion de l’animal : marcher, courir, monter et descendre des escaliers sont des allures et des situations différentes qui peuvent chacune s’accompagner d’anomalies. Les plus fréquentes peuvent être classées en deux groupes : les troubles de la motricité et les troubles de l’équilibre et de la coordination des mouvements.

Troubles de la motricité

Les troubles de la motricité dans le sens d’une diminution sont des parésies (déficits de la motricité volontaire) ou des paralysies (pertes totales de motricité volontaire).

Suivant le ou les membres affectés on parlera de :

– monoparésie : parésie d’un seul membre ;

– paraparésie : parésie des deux membres postérieurs :

– hémiparésie : parésie des deux membres d’un même côté :

– tétraparésie ou quadriparésie : parésie des quatre membres ;

– et selon la même terminologie de monoplégie (fig. 5.4), paraplégie, hémiplégie, tétraplégie ou quadriplégie.

Fig. 5.4 Monoplégie

Les troubles de la motricité dans le sens d’une augmentation sont, en pratique, beaucoup plus rares. Ce sont essentiellement en médecine vétérinaire les contractures et les crampes.

Troubles de l’équilibre et de la coordination des mouvements : ataxies

L’ataxie est un syndrome provoqué par une affection du système nerveux et caractérisé cliniquement par des troubles de l’équilibre et de la coordination des mouvements.

Au plan sémiologique on peut distinguer différents types d’ataxies :

– l’ataxie statique (astasie) a déjà été mentionnée dans l’examen de l’animal au repos puisqu’elle correspond à un trouble de l’équilibre en position debout et se traduit par des oscillations et une attitude ébrieuse avec augmentation du polygone de sustentation ;

– l’ataxie cinétique peut être décelée au cours de l’exécution d’un mouvement : le mouvement est mal dirigé et on parle de dysmétrie, ou mal mesuré, et on constate une hypermétrie ou (bien plus rarement) une hypométrie ;

– l’ataxie locomotrice est celle que l’on observe pendant la marche : les mouvements ambulatoires sont mal coordonnés, les membres peuvent se croiser, les chutes sont fréquentes (abasie) ; l’hypermétrie au niveau des membres peut donner lieu à une démarche dite « au pas de l’oie ».

Pour ce qui concerne la signification de l’ataxie en terme de localisation de lésion, il faut souligner qu’il s’agit bien d’un syndrome dont les causes sont multiples puisqu’en effet toute lésion d’une structure nerveuse intervenant dans la régulation de l’équilibre ou de la coordination des mouvements peut être à son origine (voir chapitre ataxie dans les grands syndromes).

SYMÉTRIE DU CORPS ET DE LA FACE

Tout au long de l’examen au repos puis en mouvement, le clinicien recherche d’éventuelles anomalies dans la symétrie du corps et de la face.

Si ces anomalies existent, on peut retenir quelques règles schématiques pour les interpréter.

Une asymétrie généralisée témoigne habituellement d’une atteinte vestibulaire : la tête est penchée, le tronc est incurvé, la démarche est déviée latéralement, l’animal se déplaçant en « crabe » ou, parfois, en cercles serrés. La modification du tonus des membres est généralement assez nette, en particulier au niveau des membres antérieurs et on observe une diminution du tonus musculaire du même côté que la lésion et une augmentation du tonus du côté controlatéral. Ces anomalies du tonus des membres ont plusieurs conséquences : les chutes, quand elles existent, se font toujours du côté de la lésion, du côté où le tonus des muscles extenseurs est diminué. On peut également noter des anomalies de décubitus : l’animal supporte bien le décubitus latéral du côté de la diminution de tonus et très mal l’autre décubitus latéral.

Une asymétrie du corps uniquement traduit généralement une lésion latéralisée médullaire ou périphérique et nous avons déjà défini les termes d’hémiparésie et d’hémiplégie.

Enfin, les anomalies de symétrie qui se manifestent seulement au niveau de la face prennent leur origine dans une lésion cérébrale ou une atteinte de certains nerfs crâniens.

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