Abord veineux jugulaire interne

Sonde

La sonde d’échographie curvilinéaire (Titan® C11, SonoSite, Bothell, États-Unis) présente une faible surface de contact et nous la préférons aux autres modèles. Cependant, les sondes linéaires ou en « club de golf » peuvent aussi être utilisées.

Imagerie échographique de la veine jugulaire interne

La tête du patient est tournée du côté opposé à celui de la ponction. La sonde d’échographie est orientée de façon à obtenir une coupe transversale de la région cervicale. L’artère carotide, très pulsatile, et la veine jugulaire interne, moins pulsatile, sont observées. La veine jugulaire interne est placée au centre de l’écran et comprimée de façon à éliminer une thrombose. Le flux sanguin peut être confirmé par Doppler (figures 5.1 et 5.2). La sonde d’échographie est ensuite tournée de 90°, de façon à obtenir une coupe grand axe de la veine (figures 5.3 et 5.4). Il est important de bien différencier la veine de l’artère. L’artère est vigoureusement pulsatile et difficile à comprimer. Dans une étude portant sur 200 patients, Denys et Uretsky [3] ont démontré qu’à la base du cou, près de la jonction des deux chefs du muscle sterno-cléido-mastoïdien, la veine jugulaire interne était antérolatérale à l’artère carotide chez 92 % des patients. Chez 3 % des patients, ils observaient une petite veine fixée du côté droit ne se distendant pas lors de la réalisation de la manœuvre de Valsalva. Tous ces patients avaient bénéficié d’un abord jugulaire interne dans le passé et présentaient une veine jugulaire interne controlatérale normale. Cette aberration était possiblement la conséquence d’un cathétérisme faisant suite à une thrombose veineuse antérieure. Chez 2,5 % des patients, la veine jugulaire interne n’était pas visualisée. Chez 1 % des patients, la veine était latérale à l’artère de 1 cm et dans 2 % des cas, elle était médiale à l’artère. Dans 5,5 % des cas, la veine jugulaire interne était en dehors des limites prédites par les repères cutanés.

Figure 5.1 Vue de la veine jugulaire interne en petit axe pour un abord en dehors du plan.

Figure 5.2 Veine jugulaire interne sur la partie droite de l’image.

A : artère carotide commune ; T : thyroïde ; Tra : trachée ; VJI : veine jugulaire interne.

Figure 5.3 Technique de canulation de la veine jugulaire interne avec l’aiguille dans le plan des ultrasons.

Figure 5.4 Vue de la veine jugulaire interne (VJI) en grand axe.

Racines C5-6 : racines du plexus brachial ; AV : artère vertébrale.

La veine jugulaire interne est généralement latérale à l’artère carotide commune au niveau plus céphalique et antérolatérale à l’artère à la base du cou, dans la zone où la ponction basée sur les repères anatomiques est pratiquée. Les techniques de ponction échoguidée permettent un abord cervical plus céphalique, diminuant les risques de lésions pulmonaire et de l’artère vertébrale. Nous préférons un point de ponction plus céphalique, ce qui réduit le risque de pneumothorax ou de lésion de l’artère vertébrale. Chez les patients conscients ne supportant pas le décubitus dorsal strict, l’échographie est utile pour permettre une ponction au moment de la dilatation maximale de la veine en fonction du cycle respiratoire.

Technique

La veine peut être abordée par échographie, soit dans le plan, soit en dehors du plan. Le patient est placé en position de Trendelenburg de façon à augmenter le diamètre de la veine jugulaire interne. Une désinfection cutanée de la région cervicale par povidone iodée ou chlorhexidine est réalisée. La sonde d’échographie est placée dans une gaine de protection stérile avec du gel échographique. Une fine couche de gel échographique est placée au contact de la peau.

Abord en dehors du plan

Une visualisation petit axe de la veine jugulaire interne est obtenue et la sonde est positionnée de façon à centrer la veine jugulaire interne au milieu de l’écran (figures 5.1 et 5.2). Une aiguille de 18 gauges est introduite au centre et 0,25 cm au-dessus de la sonde d’échographie. L’aiguille est visualisée en temps réel. L’aiguille est difficile à observer ; la mise en évidence de la compression de la veine est un élément indirect de localisation de la position de la pointe de l’aiguille. Le reflux sanguin confirme le succès de la ponction veineuse. Il s’agit de la technique la plus couramment utilisée.

Abord dans le plan

Cette technique est plus sûre que l’abord en dehors du plan, étant donné que l’aiguille est mieux visualisée, ce qui diminue le risque de lésions des structures adjacentes. Après obtention d’une coupe échographique en petit axe de la veine jugulaire interne, l’image de la veine est centrée sur l’écran et la sonde échographique est tournée de 90° de façon à obtenir une coupe grand axe. Une aiguille de 18 gauges est introduite 0,50 cm au-dessus de la sonde d’échographie et avancée sous contrôle de la vue jusqu’à la paroi antérieure de la veine jugulaire interne (figures 5.3 et 5.4). Un mouvement sec est utilisé pour ponctionner la paroi antérieure de la veine jugulaire interne. Ceci permet d’éviter de transpercer de part en part les deux parois de la veine jugulaire interne. L’aiguille peut aller au contact de la paroi postérieure de la veine. Elle doit alors être partiellement retirée et repositionnée au centre de la veine. Après aspiration de sang, un guide métallique est introduit et l’aiguille peut alors être retirée. Si le guide métallique n’est pas mobilisé librement, celui-ci peut avoir pris un trajet dans la veine sous-clavière ou être au contact d’une valve ; il faut alors le retirer partiellement et le bout du guide doit être avancé sous contrôle de la vue par échographie. Le point de ponction cutané est incisé avec une lame de bistouri n^o 11. Un dilatateur puis un cathéter sont alors introduits selon la technique de Seldinger. Un cathéter simple ou triple lumière peut être introduit.

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