Chapitre 5. Contexte particulier
Couple en crise
Description
Le terme de « conjugopathie » est à proscrire :
• il n’existe pas dans le dictionnaire ;
• dans le dossier médical de l’un, il met en cause une supposée pathologie partagée avec l’autre (contraire à la loi du 4 mars 2002) ;
• ce n’est pas une maladie.
Difficultés
Situation de crise
• Rechercher les facteurs d’instabilité de la relation de couple : se centrer sur « ici et maintenant » plutôt que sur des griefs anciens tels que le désinvestissement progressif de la relation soit par perte (deuil, perte d’emploi, perte d’idéal), soit par gain ailleurs (promotion, voyage, relation amoureuse), inutiles dans l’urgence et consommateurs de temps.
• Mettre en évidence les secrets « traumatiques » récemment dévoilés, infidélité, absence d’emploi, dettes de jeu, etc.
Troubles psychiatriques
• Considérer avec prudence les diagnostics allégués par le conjoint : perversion, dépression 
, délire 
.
, délire .• Rechercher systématiquement les conduites addictives 
(souvent en commun).
(souvent en commun).• Rechercher une décompensation d’une pathologie avérée chez l’un des deux, son retentissement ou sa pérennisation dans la situation de couple.
• Faire l’investigation objective des passages à l’acte antérieurs nécessitant une mise à l’abri, ce qui ne veut pas dire une hospitalisation (geste suicidaire 
ou agressif 
).
ou agressif ).Conduite à tenir
• Clarifier la demande d’hospitalisation 
: sa réalisation correspond à un diagnostic catégoriel, non à un « besoin de souffler » ou à un trouble de personnalité 
allégué.
: sa réalisation correspond à un diagnostic catégoriel, non à un « besoin de souffler » ou à un trouble de personnalité allégué.• Ne pas faire alliance avec l’un contre l’autre, en particulier respecter le secret 
de l’entretien et du dossier.
de l’entretien et du dossier.• Calmer la crise après l’avoir laissé s’exprimer : elle se traite par une intervention de crise 
.
.• Soulager les symptômes (anxiété 
, sevrage 
, etc.).
, sevrage , etc.).• Beaucoup plus rarement pathologie avérée décompensée (dépression 
grave, délire 
) masquée par un conflit de couple : proposer une séparation momentanée du type lit porte 
pour réévaluer la pathologie le lendemain.
grave, délire ) masquée par un conflit de couple : proposer une séparation momentanée du type lit porte pour réévaluer la pathologie le lendemain.Orientation
• Se préoccuper des enfants au domicile 
: y a-t-il un signalement PMI (Protection maternelle et infantile), y a-t-il maltraitance ?
: y a-t-il un signalement PMI (Protection maternelle et infantile), y a-t-il maltraitance ?• Revoir en post-urgence 
.
.• Demander une consultation familiale 
d’évaluation, à distance de l’urgence.
d’évaluation, à distance de l’urgence.L’hospitalisation sous contrainte répond aux critères généraux (nécessité de soins immédiats et de surveillance constante, absence de consentement), éviter le conjoint comme tiers pour une HDT 
(ce qui fait perdurer l’aspect sadomasochiste de la relation).
(ce qui fait perdurer l’aspect sadomasochiste de la relation).POUR EN SAVOIR PLUS
Hefez, S.; Laufer, D., La danse du couple. ( 2002)Hachette Littératures, Paris.
Neuburger, R., Nouveaux couples. ( 1998)Odile Jacob, Paris.
Demande de placement d’un autiste
Ces troubles, encore appelés troubles envahissants du développement, débutent dans l’enfance 
:
:• altération qualitative des interactions sociales, du contact oculaire, des échanges mimiques ;
• caractère restreint, répétitif et stéréotypé des comportements, des intérêts et des activités ;
• retard mental associé ;
• qu’il y ait ou non une origine organique repérée.
Situation
• Un individu errant 
est amené par la police, les pompiers ou un service social. Son identité est incertaine.
est amené par la police, les pompiers ou un service social. Son identité est incertaine.• Un patient, dont le diagnostic est connu, est amené par sa famille ou par sa structure d’accueil en raison de signes aigus de décompensation. Un changement de lieu de vie ou un changement familial (décès, séparation, naissance etc.) sont allégués d’emblée ou nécessitent plusieurs heures d’éclaircissement. Parfois c’est un contexte de fin de prise en charge institutionnelle (limite d’âge, limite d’agrément), après échecs répétés d’intégration dans un autre lieu d’accueil, ou de conflit entre l’institution et la famille.
• Principaux signes cliniques :
– réactions d’angoisse 
aiguë,
aiguë,– automutilation, crise clastique, agitation 
psychomotrice, fugue, errance 
,
psychomotrice, fugue, errance ,– repli 
, état dépressif 
,
, état dépressif ,– comportement sexuel 
compulsif et inadapté.
compulsif et inadapté.Difficultés
• Troubles somatiques 
associés :
associés :– constipation, globe vésical,
– problème dentaire,
– comitialité,
– ingestion de corps étrangers,
– complication d’un traitement psychotrope.
• Mise en évidence de signes de maltraitance, nécessité d’une hospitalisation pour investigation, si possible en soins somatiques.
• Entourage agressif, invectivant l’équipe soignante.
• Équipe débordée devant la grande agitation aux fluctuations imprévisibles, les hurlements, etc., alors que les autres patients et les familles protestent.
• Demande d’hospitalisation 
confondue avec une demande de placement.
confondue avec une demande de placement.Conduite à tenir
Nécessaire
• Évaluer tous les motifs de consultation.
• Contacter les référents médicosocio-éducatifs : foyer d’accueil, médecin, prise en charge institutionnelle actuelle.
• Retrouver l’identité : documents sur la personne, vêtements marqués (sous-vêtements, sacs), personnes dont la disparition a été signalée (9 e bureau).
• Séparer du milieu conflictuel.
• Calmer l’agitation : chlorpromazine, alimémazine, hydroxyzine, rispéridone, zuclopenthixol ASP.
• Obtenir un engagement de reprise de l’institution.
Souhaitable
• Entretien en présence de l’entourage familial 
ou éducatif : quelles sont les modifications récentes dans la situation familiale, l’itinéraire des prises en charge éducatives, de soins, celles qui ont été récemment proposées ?
ou éducatif : quelles sont les modifications récentes dans la situation familiale, l’itinéraire des prises en charge éducatives, de soins, celles qui ont été récemment proposées ?• Signalement au secteur 
pour éviter une arrivée inopinée du patient, et mettre en place une double prise en charge.
pour éviter une arrivée inopinée du patient, et mettre en place une double prise en charge.Orientation
• Séjour de 24 à 48 heures aux lits porte 
avec intervention de crise 
jusqu’à l’apaisement comportemental.
avec intervention de crise jusqu’à l’apaisement comportemental.• Hospitalisation 
psychiatrique sous couvert de l’engagement de reprise : elle répond à une indication clinique (troubles aigus du comportement, conduites suicidaires 
) ou médicolégale (suspicion de mauvais traitements), jamais à une demande de placement d’ordre médico-social. Les modalités de sortie sont prévues d’emblée, en accord avec le service receveur, le service socio-éducatif, la famille.
psychiatrique sous couvert de l’engagement de reprise : elle répond à une indication clinique (troubles aigus du comportement, conduites suicidaires ) ou médicolégale (suspicion de mauvais traitements), jamais à une demande de placement d’ordre médico-social. Les modalités de sortie sont prévues d’emblée, en accord avec le service receveur, le service socio-éducatif, la famille.• Après apaisement, retour dans la structure qui reprend son projet d’orientation.
• Possibilité de programmer des hospitalisations de jour ou séquentielles 
en coordination avec les familles, les équipes médico-sociales, le secteur psychiatrique. Le médecin référent de la prise en charge effectue les demandes de placement auprès de SESSAD (Services d’éducation spéciale et de soins à domicile), MAS (Maisons d’accueil spécialisées), Foyer à double tarification, IMPro (Instituts médicoprofessionnels).
en coordination avec les familles, les équipes médico-sociales, le secteur psychiatrique. Le médecin référent de la prise en charge effectue les demandes de placement auprès de SESSAD (Services d’éducation spéciale et de soins à domicile), MAS (Maisons d’accueil spécialisées), Foyer à double tarification, IMPro (Instituts médicoprofessionnels).POUR EN SAVOIR PLUS
Golse, B.; Delion, P., Autisme : état des lieux et horizons. ( 2005)Erès, Paris.
Parquet, P.; Bursztejn, C.; Golse, B., Soigner, éduquer l’enfant autiste. ( 1989)Masson, Paris; Médecine et Psychothérapie.
Rist, B., Demande de placement chez le jeune autiste, In: (Editors: Guedj, M.J.; Pascal, J.C.) La psychiatrie en urgence ( 2006)Éditions de l’Interligne, Issy-les-Moulineaux, pp. 275–277.
Demande de placement d’une personne âgée 
• Il peut s’agir d’une personne isolée, dont l’entourage se résume à un voisin, une aide ménagère et qui perd progressivement son autonomie : une perturbation mineure suffit à créer la rupture.
• Ou bien, la personne âgée est entourée, mais la dépendance s’aggrave et finit par déborder l’entourage. La demande en urgence émane de celui-ci, et il s’insurge si une solution idéale ne peut être trouvée dans l’instant. Les réactions de rejet et les revendications 
aux urgences sont à la mesure de la culpabilité sous-jacente. Anticiper une telle situation n’est pas toujours simple, ni pour la famille, ni pour ceux qui interviennent habituellement auprès de la personne âgée (aide familiale, médecin traitant) : de nombreux facteurs concourent à la qualité de l’autonomie au domicile, des personnes très détériorées s’y maintiennent, d’autres apparemment plus autonomes ne le peuvent plus.
aux urgences sont à la mesure de la culpabilité sous-jacente. Anticiper une telle situation n’est pas toujours simple, ni pour la famille, ni pour ceux qui interviennent habituellement auprès de la personne âgée (aide familiale, médecin traitant) : de nombreux facteurs concourent à la qualité de l’autonomie au domicile, des personnes très détériorées s’y maintiennent, d’autres apparemment plus autonomes ne le peuvent plus.Situation
La personne âgée arrive aux urgences :
• en ambulance, adressée par le médecin traitant, le médecin des urgences médicales, une maison de retraite ou un établissement de long séjour (notamment pendant la période dite d’adaptation) ;
• accompagnée par la famille ;
• amenée par Police-Secours à l’occasion d’une errance 
ou après une plainte du voisinage pour tapage, déambulation nocturne, incurie, inquiétude concernant une éventuelle dangerosité 
(incendie, gaz).
ou après une plainte du voisinage pour tapage, déambulation nocturne, incurie, inquiétude concernant une éventuelle dangerosité (incendie, gaz).Une hospitalisation 
en psychiatrie est demandée pour : idées dépressives 
, conduites suicidaires 
, agressivité 
, ou idées délirantes 
. Il n’est pas rare qu’un premier certificat d’HDT 
vienne à l’appui de cette demande.
en psychiatrie est demandée pour : idées dépressives , conduites suicidaires , agressivité , ou idées délirantes . Il n’est pas rare qu’un premier certificat d’HDT vienne à l’appui de cette demande.La personne a parfois des antécédents psychiatriques connus, elle bénéficie (ou pas) d’un suivi spécialisé 
en ville ou sur le secteur 
psychiatrique.
en ville ou sur le secteur psychiatrique.Conduite à tenir
• Éliminer une pathologie somatique : recherche des signes de confusion 
que l’on ne confondra pas avec des signes démentiels (importance de l’anamnèse), recherche d’une iatrogénie, bilan biologique.
que l’on ne confondra pas avec des signes démentiels (importance de l’anamnèse), recherche d’une iatrogénie, bilan biologique.• Se garder de toute position de rejet au motif que les urgences psychiatriques ne seraient pas adaptées à l’accueil des personnes âgées 
.
.• Éviter toute hospitalisation d’emblée parce qu’un certificat d’HDT 
a été établi.
a été établi.• Tenir compte des facteurs contextuels : familiaux (épuisement, conflit), environnementaux (qualité de la relation avec le voisinage), institutionnels (rejet de la part d’un établissement d’accueil ou demande d’aide ponctuelle).
• Évaluer l’importance des troubles psychiatriques, leur gravité (risque suicidaire 
), leur ancienneté (idées délirantes 
).
), leur ancienneté (idées délirantes ).• Apprécier l’importance du déficit cognitif : examen clinique, MMSE ( Mini-Mental State Examination), test de l’horloge, TDM (tomodensitométrie), IRM si nécessaire, et des déficits associés : autonomie motrice et sphinctérienne, déficit sensoriel associé.
• Tenir compte de la variabilité des symptômes, habituelle à cet âge, en proposant une observation prolongée (lits porte 
) qui permettra :
) qui permettra :– d’accueillir et d’apaiser le patient, de préciser les troubles et leur évolution ;
– de rassurer l’entourage, lui donner le temps de préciser ses attentes à distance de la crise initiale ;
– de mener les investigations complémentaires, paracliniques, anamnestiques, sociales, familiales ;
– de restaurer le lien avec la prise en charge ou l’institution de référence ;
– de mettre en place un traitement spécifique de l’agitation, de l’anxiété 
ou de l’insomnie 
adapté à l’âge : tiapride (50 à 150 mg per os ou PO) ou rispéridone (0,5 à 1 mg PO) en cas d’agitation, alprazolam (0,25 à 0,5 mg PO) ou méprobamate (250 mg PO) en cas d’angoisse.
ou de l’insomnie adapté à l’âge : tiapride (50 à 150 mg per os ou PO) ou rispéridone (0,5 à 1 mg PO) en cas d’agitation, alprazolam (0,25 à 0,5 mg PO) ou méprobamate (250 mg PO) en cas d’angoisse.Orientation
Retour au domicile
• si des relais sociaux, médicaux, familiaux existent en proposant une solution de soin (réseau CLIC : Centre local d’information et de coordination : clic-info.personnes-agees.gouv.fr) ;
• avec consultation spécialisée 
de gérontopsychiatrie, de gérontologie, du médecin généraliste 
référent.
de gérontopsychiatrie, de gérontologie, du médecin généraliste référent.Hospitalisation
En accord avec le patient et son entourage, et le lieu de prise en charge où la personne va être adressée :
• service de géronto-psychiatrie du secteur ;
• unité d’accueil d’urgence gérontologique ou urgences médicales en cas de troubles somatiques avérés.
L’hospitalisation 
en service de psychiatrie n’est pas une solution de placement pour les personnes âgées 
. On ne peut l’envisager qu’en cas de troubles psychiatriques sévères : état dépressif 
avec risque suicidaire 
, épisode délirant 
émaillant l’évolution d’un trouble délirant connu, ou en cas de troubles du comportement débordant gravement l’entourage. Elle est parfois sous contrainte. Sa durée se réduit à celle du traitement de l’épisode.
en service de psychiatrie n’est pas une solution de placement pour les personnes âgées . On ne peut l’envisager qu’en cas de troubles psychiatriques sévères : état dépressif avec risque suicidaire , épisode délirant émaillant l’évolution d’un trouble délirant connu, ou en cas de troubles du comportement débordant gravement l’entourage. Elle est parfois sous contrainte. Sa durée se réduit à celle du traitement de l’épisode.POUR EN SAVOIR PLUS
Lana, P., Le sujet âgé aux urgences psychiatriques, In: (Editors: Guedj, M.J.; Pascal, J.C.) La psychiatrie en urgence ( 2006)Éditions de l’Interligne, Issy-les-Moulineaux.
Rigaud, A.S.; Bayle, C.; Latour, F.; et al., Troubles psychiques des personnes âgées. ( 2005)Elsevier, Paris; EMC, Psychiatrie, 37-540-A.
Demande inopinée de certificat
Un certificat médical est un acte médicolégal qui engage la responsabilité du médecin. Il doit être objectif, descriptif et concis, nominatif, remis en main propre à la personne intéressée, ne pas mettre en cause de tiers, sauf pour un mineur. La rédaction de certificats médicaux litigieux est la première cause de plainte auprès du Conseil de l’ordre.
Situation
– attestation de passage : obligation de soins 
imposée par la justice, justification de présence aux urgences pour un employeur ;
imposée par la justice, justification de présence aux urgences pour un employeur ;– certificat de troubles psychologiques ou mentaux après une agression, un traumatisme plus ou moins récent, un accident, un stress 
professionnel, un harcèlement 
, une faute médicale ou professionnelle, en rapport avec un entourage, le voisinage, etc. ;
professionnel, un harcèlement , une faute médicale ou professionnelle, en rapport avec un entourage, le voisinage, etc. ;– certificat de maladie mentale en vue d’obtenir des droits sociaux 
: droit de séjour, d’hébergement, d’affection de longue durée, de Cotorep (Commission technique d’orientation et de reclassement professionnel), d’ITT (incapacité temporaire totale),
: droit de séjour, d’hébergement, d’affection de longue durée, de Cotorep (Commission technique d’orientation et de reclassement professionnel), d’ITT (incapacité temporaire totale),– certificat de bonne santé mentale pour une assurance ou un entourage.
• Pour un tiers : certificat d’HDT 
sur des déclarations de l’entourage, pour un patient non présent, même s’il s’agit de patients connus et aux antécédents psychiatrique ou tout autre certificat ;
sur des déclarations de l’entourage, pour un patient non présent, même s’il s’agit de patients connus et aux antécédents psychiatrique ou tout autre certificat ;• Pour un mineur 
.
.Difficultés
Le patient entend être satisfait de sa demande, il estime qu’elle est légitime et urgente.
Il demande un certificat médical contenant des informations sur des tiers.
Conduite à tenir et orientation
• Cette demande est à traiter prioritairement du fait de la revendication 
généralement associée.
généralement associée.• Aucun certificat à valeur « d’expertise psychiatrique » ne peut être réalisé.
• Une attestation de passage mentionnant le jour et l’heure, voire le mode d’arrivée et l’orientation, est le seul document pouvant être remis, et ce au consultant lui-même.
• La possibilité d’accès 
aux informations de santé le concernant lui est expliquée, ainsi que la procédure en vigueur dans l’établissement.
aux informations de santé le concernant lui est expliquée, ainsi que la procédure en vigueur dans l’établissement.• Les demandes faites par un tiers d’attestation de passage, de consultation, d’hospitalisation, ne peuvent être satisfaites sans l’accord du patient (loi du 4 mars 2002).
• Le patient est orienté vers le médecin référent spécialiste ou généraliste 
, le CMP 
de secteur, le médecin du travail.
, le CMP de secteur, le médecin du travail.• Au moindre doute, il est possible de demander avis au Conseil de l’ordre.
POUR EN SAVOIR PLUS
1. Art. 28-29-76 du Code de déontologie.
2. Art. R-4127-76 du Code de santé publique.
3. Art. 441-7 et 441-8 du Code pénal.
Roubertie, E.; Jonas, C.; Ruaux, B.; Gravot, J.-F., Docteur, c’est juste pour un certificat. ( 2001)Éd. Let C, Paris.
Demandes d’orientation professionnelle ou sentimentale
Situation
Une personne vient consulter un psychiatre en urgence pour une orientation :
• Professionnelle : engagement, démission, modification des conditions de travail, plainte déposée ;
• scolaire ou universitaire : se présenter ou non à un examen, un concours, accepter ou contester un redoublement de classe ;
• sentimentale : rupture, séparation, divorce, rencontre récente, mariage, fiançailles, long voyage, etc.
Difficultés
• Exigence de réponse immédiate.
• Réticence 
, banalisation du patient.
, banalisation du patient.• Demandes d’orientation successives, nomadisme médical.
• Opposition de l’entourage, conflit familial, demande de départager entre des avis contradictoires.
• Rejet d’une telle demande par l’équipe des urgences, parce qu’elle paraît incongrue ou superficielle ; la souffrance psychique ou un trouble psychiatrique sont méconnus.
Diagnostics
• Ruminations anxieuses 
permanentes, troubles du sommeil 
, ambivalence affective, souci pathologique.
permanentes, troubles du sommeil , ambivalence affective, souci pathologique.
• Sentiment d’impuissance, d’excitation, d’inquiétude pour l’avenir, de perte définitive de liens : une symptomatologie dépressive 
ou maniaque 
peut être présente.
ou maniaque peut être présente.• Personnalité 
paranoïaque avec recherche de preuves d’un dommage supposé, attitude de victimisation, attribution projective des difficultés, impossibilité d’aborder les affects.
paranoïaque avec recherche de preuves d’un dommage supposé, attitude de victimisation, attribution projective des difficultés, impossibilité d’aborder les affects.• Demande délirante 
ou inadaptée : délire érotomaniaque 
, mégalomaniaque, persécutif.
ou inadaptée : délire érotomaniaque , mégalomaniaque, persécutif.Conduite à tenir et orientation
• Prendre le temps d’un entretien psychiatrique soigneux et exhaustif : évaluer le contexte environnemental motivant la demande, l’enjeu affectif exprimé par le patient.
• Ne pas prendre une décision engageant l’avenir du patient dans l’urgence. Elle nécessite une élaboration psychique. La reformulation de la demande par le médecin peut aider le patient à clarifier son indécision : en remplaçant les « il faut, je dois » par « pourquoi le ferais-je, pourquoi ne le ferais-je pas ? », en lui proposant de poser clairement les éléments motivationnels d’une décision.
• Rechercher et entendre l’entourage.
• En cas d’angoisse, prescrire un traitement symptomatique (anxiolytique) en l’avisant des effets secondaires.
• Joindre le médecin référent avec l’accord du patient.
POUR EN SAVOIR PLUS
Dejours, C., Travail : usure mentale. ( 1993)Bayard, Paris; Nouvelle édition augmentée.
Épuisement professionnel
Description
Le syndrome d’épuisement professionnel ou burn-out est un syndrome multidimensionnel et multifactoriel qui affecte surtout les professions à vocation sociale et relationnelle : soignants, enseignants, services sociaux. Son évolution se décompose en trois stades :
• stress 
: épuisement émotionnel qui se traduit par une absence quasi totale d’énergie ;
: épuisement émotionnel qui se traduit par une absence quasi totale d’énergie ;
• perte du sens de l’accomplissement et de la réalisation de soi aboutissant à une perte de confiance en soi.
Les signes cliniques essentiels sont :
• troubles du sommeil 
, fatigue 
chronique ;
, fatigue chronique ;• dysphorie, hypersensibilité, isolement, trouble de la concentration, état dépressif 
;
;• abus de substances 
toxiques, drogues, alcool.
toxiques, drogues, alcool.La consultation aux urgences est motivée par :
• état d’épuisement, de fatigue 
permanente, perte de l’estime de soi, plainte dépressive 
, conduite suicidaire 
ou idées de suicide, mésusage de toxique 
ou d’alcool, troubles du sommeil 
, tension anxieuse 
massive ;
permanente, perte de l’estime de soi, plainte dépressive , conduite suicidaire ou idées de suicide, mésusage de toxique ou d’alcool, troubles du sommeil , tension anxieuse massive ;• demande de traitement, de certificat 
médical, d’arrêt de travail.
médical, d’arrêt de travail.Difficultés
• Banaliser dans le contexte parfois agité des urgences, ne pas tenir compte de signes de gravité d’un trouble psychiatrique masqué : trouble anxieux 
, trouble de la personnalité 
.
, trouble de la personnalité .• Demande revendicatrice dans un contexte de conflit professionnel, de harcèlement 
.
.• Demande de certificat 
médical, d’arrêt de travail en urgence dans un contexte de conflit professionnel.
médical, d’arrêt de travail en urgence dans un contexte de conflit professionnel.Conduite à tenir
• Entretien clinique à la recherche du caractère évolutif des symptômes émotionnels, affectifs, comportementaux du burn-out.
• Repérage des signes de gravité : état dépressif 
majeur, idéation suicidaire 
, automédication et abus de substances 
toxiques.
majeur, idéation suicidaire , automédication et abus de substances toxiques.• Évaluation du contexte environnemental, de la présence d’un entourage étayant.
• Éloignement temporaire de l’environnement professionnel parfois nécessaire.
• Certificat médical en urgence à éviter.
• Arrêt de travail : le médecin référent de la prise en charge pose son indication et sa durée.
• Traitement psychotrope symptomatique : des troubles du sommeil 
, de l’anxiété 
.
, de l’anxiété .
• Recommandation d’une psychothérapie 
d’inspiration analytique ou comportementale et cognitive.
d’inspiration analytique ou comportementale et cognitive.POUR EN SAVOIR PLUS
Canoui, P.; Mauranges, A., Le « burn-out ». ( 2004)Masson, Paris.
Légeron, P., Le stress au travail. ( 2001)Odile Jacob, Paris.
Malach, C.H.; Jackson, S.E., The Malach Burn-out Inventory. ( 1981)Consulting Psychologists Press, Palo Alto, CA.
Famille consultant sans patient
C’est dans une situation de désarroi, d’impuissance ou de culpabilité que l’entourage effectue des démarches pour un proche qui refuse de consulter, à la suite de conseils provenant du reste de la famille, d’amis ou d’associations de familles.
Le but de cette consultation est de favoriser l’accès aux soins.
Situations, difficultés
• Le patient présente un accès aigu émaillant l’évolution d’une pathologie chronique schizophrénique 
ou délirante 
, parfois bipolaire. Il est en rupture 
de traitement et refuse les soins.
ou délirante , parfois bipolaire. Il est en rupture de traitement et refuse les soins.• Le patient est désocialisé, dans un repli 
progressif et inquiétant, incurique, avec des troubles du comportement et des troubles addictifs 
, souvent anciens. Parfois le voisinage s’est plaint.
progressif et inquiétant, incurique, avec des troubles du comportement et des troubles addictifs , souvent anciens. Parfois le voisinage s’est plaint.• L’entourage craint des menaces 
pour la sûreté des personnes.
pour la sûreté des personnes.• L’entourage demande des informations concernant les soins en cours, le traitement, exprimant un doute sur l’efficacité de la prise en charge actuelle.
• L’entourage demande conseil sur la conduite à tenir face au patient.
• Ce sont parfois des demandes d’allure administrative : un changement de secteur 
, un dossier 
médical concernant un membre de l’entourage.
, un dossier médical concernant un membre de l’entourage.• Le proche qui consulte peut lui-même être malade, et accuser un proche de maladie.
Conduite à tenir et orientation
Écouter
La description de l’état physique est capitale, parfois le Samu est plus utile qu’un psychiatre.
Le contenu de l’entretien doit être consigné dans un dossier au nom de la personne qui demande et au nom de celle pour qui elle demande au cas où arriveraient d’autres informations.
Informer
• Informer sur les modalités de prise en charge, les procédures d’hospitalisation 
, les effets des traitements.
, les effets des traitements.• Ne pas disqualifier une prise en charge actuelle mais approfondir les raisons de la rupture 
de soins et du mécontentement de l’entourage. Contacter l’équipe chargée des soins dans le même but.
de soins et du mécontentement de l’entourage. Contacter l’équipe chargée des soins dans le même but.Proposer
En cas d’urgence, une intervention rapide médicalisée : Samu, pompiers, peut s’imposer. De même pour l’intervention de la police 
si le risque de trouble de l’ordre public existe. Ces conseils sont généralement superflus car bien connus des familles. Sinon, des conseils de guidance, réitérés à court terme (consultations quasi quotidiennes), ont pour but :
si le risque de trouble de l’ordre public existe. Ces conseils sont généralement superflus car bien connus des familles. Sinon, des conseils de guidance, réitérés à court terme (consultations quasi quotidiennes), ont pour but :• de soutenir l’entourage épuisé ;
• de trouver avec lui les ouvertures auxquelles on ne songeait plus, un traitement que le patient accepte, un tiers considéré comme moins menaçant par le patient.
Une lettre donnée pour le patient « j’ai reçu aujourd’hui votre mère qui s’inquiète pour vous, je suis à votre disposition dès demain pour essayer de trouver une solution » a souvent pour effet de faire venir le patient, étonné que l’on s’intéresse encore à lui.
Prévoir une visite à domicile 
et indiquer d’emblée à la famille sa faisabilité
Certains secteurs l’effectuent eux-mêmes.
Certaines équipes d’urgence ont mis en place une équipe dite mobile, en accord avec les secteurs concernés.
Ou encore on aura recours aux équipes de psychiatres libéraux 
intervenant à domicile.
intervenant à domicile.POUR EN SAVOIR PLUS
Tabone-Weil, D., La famille consultant sans patient, In: (Editors: Guedj, M.J.; Pascal, J.C.) La psychiatrie en urgence ( 2006)Éditions de l’Interligne, Issy-les-Moulineaux, pp. 264–265.
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