M. Bonnin and P. Chambat

Introduction

Un échec de reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) peut être lié à un échec anatomique (rupture, distension du greffon ou échec de ligamentisation), à une complication du geste chirurgical (raideur, évolution arthrosique, amyotrophie, tendinite rotulienne) mais parfois à une simple insécurité qui, si elle empêche le patient de retrouver son niveau sportif initial, peut être équivalente à un échec. Nous limiterons notre propos aux reprises chirurgicales pour ruptures itératives après greffe du LCA par autogreffe et nous en analyserons les étapes et les difficultés. Les reprises pour raideur ou douleurs isolées seront exclues de ce chapitre, de même que les échecs de ligaments synthétiques.

Le diagnostic d’échec anatomique est généralement facile devant la réapparition d’une symptomatologie faite d’accidents d’instabilité et la mise en évidence d’une laxité objective à l’examen clinique. Celui-ci peut être difficile, dans certains cas où la laxité est peu importante et l’examen clinique peu démonstratif, se limitant à un Lachman arrêt « dur-retardé » ou une simple ébauche de ressaut, d’autant que seulement 0,7 % à 8 % des tableaux d’instabilité fonctionnelle sont liés à une rupture vraie du greffon [15]. Lorsqu’une plastie antéro-externe avait été associée à la greffe du LCA, le diagnostic est particulièrement difficile du fait de l’absence de ressaut. Il faut alors savoir le porter devant une symptomatologie fruste et un examen pauvre. Dans ce contexte, l’apparition d’une lésion méniscale secondaire doit toujours faire suspecter un échec anatomique de la greffe. Ailleurs, il s’agit d’une laxité nette mais avec une symptomatologie purement douloureuse, et l’attitude thérapeutique n’est pas univoque. La décision de reprise chirurgicale repose alors sur un faisceau d’arguments dont aucun n’est formel, tels que gêne fonctionnelle, laxité, motivations et attentes du patient, clichés dynamiques et imagerie par résonance magnétique (IRM).

L’échec anatomique de la greffe de LCA peut avoir plusieurs origines et être favorisé par des défauts techniques ou des particularités morphologiques liées au patient. Selon la phase à laquelle il se révèle, plusieurs tableaux cliniques peuvent être individualisés. Harner [13] sépare les ruptures précoces, survenant dans les 6 mois et correspondant à des échecs techniques, biologiques ou à une rééducation trop agressive, des ruptures tardives survenant après 1 an, d’origine traumatique.

En fait, la récidive de laxité peut se rencontrer dans quatre circonstances de signification différente [2] :

Dans tous les cas, même si un traumatisme est signalé par le patient, il peut s’agir d’un simple élément révélateur ; il faut toujours rechercher une cause sous-jacente à l’échec, qu’elle soit liée à la technique initiale ou au patient lui-même, et en tenir compte lors de la reprise chirurgicale.

Bilan préopératoire

Il a pour objectif de confirmer le diagnostic de rupture du greffon, de rechercher une cause favorisante, de préciser les difficultés techniques, d’analyser la faisabilité de la reprise essentiellement liée à l’état cartilagineux et de planifier les éventuels gestes associés à la greffe itérative.

L’analyse détaillée de l’historique est capitale. Elle doit préciser les mécanismes des divers accidents et la technique chirurgicale utilisée lors de la première intervention. L’obtention du ou des comptes rendus opératoires précisant la marque des vis d’interférence ainsi que le protocole de rééducation utilisé est importante.

L’examen clinique est déterminant pour la mise en évidence de la laxité. Le test de Lachman doit être réalisé sur le genou en extension mais aussi à divers degrés de flexion et de manière comparative. Parfois aucun ressaut net ne peut être mis en évidence, particulièrement si une plastie externe « anti-ressaut » avait été réalisée préalablement. L’examen doit préciser l’importance de la laxité antéropostérieure et s’attacher à préciser tout ce qui peut influencer la stratégie opératoire : existence d’une laxité périphérique pouvant justifier une plastie ligamentaire associée ou une ostéotomie, recherche d’une raideur articulaire pouvant faire envisager une chirurgie en deux temps avec arthrolyse préalable, étude du morphotype et de l’état cutané.

Le bilan radiographique doit être complet et permet généralement d’établir la stratégie chirurgicale. Il comprend des clichés en appui monopodal de face et de profil et des clichés en schuss, des clichés dynamiques afin de quantifier la laxité antéropostérieure et les laxités périphériques et une goniométrie.

Le positionnement et l’aspect de tunnels osseux doivent être analysés en détail. Si les tunnels sont bien positionnés, ils doivent être réutilisés mais dans le cas contraire, de nouveaux tunnels doivent être réalisés. L’orifice intra-articulaire du tunnel fémoral doit se situer dans le tiers postérieur de la ligne de Blumensaat et tout positionnement antérieur impose de réaliser un nouveau tunnel (Fig. 1). Au tibia, le tunnel doit rester en arrière de la ligne prolongeant la ligne de Blumensaat sur le cliché de profil en extension. Une position plus antérieure entraîne un conflit entre le greffon et l’échancrure. L’analyse radiographique dans le plan frontal est plus difficile et seules les anomalies majeures peuvent être clairement identifiées sur le bilan radiographique.

Le diamètre des tunnels doit être pris en compte car une ballonisation des tunnels peut faire discuter un comblement par greffes osseuses spongieuses. Celui-ci peut être réalisé dans un premier temps, avant le geste ligamentaire, ou simultanément si l’on utilise un greffon de tendon rotulien (TR) ou quadricipital.

Un pincement articulaire doit être recherché sur les clichés en appui monopodal de face et de profil et sur le cliché en schuss. Il peut imposer la réalisation d’une ostéotomie tibiale de valgisation ou même faire contre-indiquer la plastie ligamentaire itérative du fait du risque d’aggravation postopératoire des lésions cartilagineuses.

L’axe fémorotibial doit être également quantifié sur une goniométrie car un genu varum excessif est un facteur de risque de rupture itérative et peut imposer la réalisation d’une ostéotomie tibiale de normocorrection. La pente tibiale postérieure doit être mesurée sur les radiographies de profil. Une pente tibiale excessive peut favoriser la rupture du LCA et une rupture itérative du greffon. En cas de rupture itérative associée à une laxité importante, une ostéotomie tibiale correctrice peut se discuter si la pente tibiale est importante, supérieure à 15˚ [7].

Les laxités périphériques éventuelles doivent également être quantifiées par des clichés dynamiques, de même que la laxité antéropostérieure.

L’IRM peut être utile pour préciser l’état du greffon ligamentaire, des ménisques et du cartilage. Le scanner, avec parfois des reconstructions tridimensionnelles, permet de localiser de façon précise les tunnels osseux. L’existence de matériel métallique peut toutefois rendre la réalisation de ces examens difficile. Une scintigraphie osseuse peut être utile en cas de douleurs importantes ou de suspicion d’infection.

Choix du greffon

Plusieurs greffes peuvent être utilisées en cas de reprise pour ruptures itératives, chacune ayant leurs avantages et leurs inconvénients (Tableau 2).

L’utilisation du TR controlatéral est la technique la plus utilisée [33, 34] du fait de sa fiabilité. Les propriétés du greffon sont bonnes et les baguettes osseuses permettent de combler des pertes de substance osseuse importantes dans les tunnels. Par ailleurs, en jouant sur l’orientation de la baguette osseuse, il est possible de corriger dans une certaine mesure les anomalies de positionnement des tunnels. L’utilisation du tendon controlatéral a l’avantage de fournir un greffon vierge, ayant des propriétés intactes, mais présente l’inconvénient d’agresser le genou sain. Les conséquences en sont discutées. Ainsi, Rubinstein [34], sur une série de 26 prélèvements controlatéraux, a observé 95 % de récupération quadricipitale complète à 2 ans et n’a noté aucune complication fémoropatellaire importante. Dans cette série, 55 % des patients ont souffert de tendinite rotulienne pendant la première année, sans toutefois que cela retentisse sur leurs activités.

Le prélèvement itératif du côté homolatéral a l’avantage de respecter le genou controlatéral mais le prélèvement des baguettes osseuses peut être difficile (risque de fracture de rotule) et procure un greffon de moindre qualité biologique. Coupens [6], analysant l’évolution du TR restant après prélèvement du tiers moyen du TR sur genoux vierges, a montré que l’aspect IRM n’est normal qu’au bout de 18 mois. Sur le plan biomécanique, les études animales ont fait état de moins bonnes propriétés mécaniques du greffon en cas de prélèvement itératif sur le TR. Proctor [32] a montré sur des chèvres que les propriétés mécaniques du tendon cicatriciel étaient encore anormales après 21 mois et LaPrade [24], sur des chiens, a montré que 1 an après l’opération, la résistance à la rupture d’un prélèvement itératif était encore faible comparée au tendon controlatéral.

Kartus [22], sur une série de 24 patients opérés pour rupture itérative du LCA, a comparé deux groupes. L’un comprenait 12 patients avec prélèvement du TR controlatéral et l’autre comprenait 12 patients avec prélèvement du TR homolatéral. Les résultats sur la laxité sont similaires mais les résultats fonctionnels sont significativement meilleurs dans le groupe « controlatéral ». Par ailleurs, dans le groupe « homolatéral », deux complications ont été notées : une fracture de rotule et une rupture de TR.

Woods [45], sur une série de 10 patients pour lesquels il a utilisé le tiers externe du TR homolatéral, note des résultats identiques à ceux des greffes de première intention.

O’Shea [31] note d’excellents résultats après utilisation du tiers moyen du TR homolatéral après un délai moyen de 71 mois par rapport à l’intervention initiale et après avoir vérifié par IRM la bonne qualité du TR cicatriciel.

Colosimo [3], sur une série de 13 patients après utilisation itérative du TR homolatéral, note 11 bons et très bons résultats mais un cas de tendinite rotulienne rebelle.

Eberhardt [8] note également de bons résultats après utilisation du TR homolatéral, mais cette série ne comprend que quatre prélèvements itératifs.

L’utilisation du droit interne et du demi-tendineux (DIDT) à quatre faisceaux donne un greffon de bonne qualité en ce qui concerne la résistance à la rupture : 4 140 N [12] contre 2 977 N pour le TR [4], 2 353 N pour le tendon quadricipital [38] et 2 160 N pour le LCA [44], mais avec une plus grande raideur : 855 N/mm [12] contre 455 pour le TR [4], 326 pour le tendon quadricipital [38] et 242 pour le LCA [44]. Ce greffon nécessite des tunnels de plus petit diamètre, ce qui peut être intéressant lorsque l’on veut se décaler par rapport aux tunnels préalables. En revanche, l’impossibilité de combler le contenu des anciens tunnels rend la réutilisation des tunnels initiaux difficile ou discutable, car elle aboutirait à une fixation précaire en os remanié et dans un tunnel trop large. Il est donc souvent préférable de refaire de nouveaux tunnels, séparés des tunnels initiaux, afin d’être en os sain, ce qui n’est possible que si ces derniers étaient mal positionnés.

Le tendon quadricipital est volumineux et possède de bonnes propriétés mécaniques. Il procure un greffon de bonne qualité, tout en ayant l’avantage de respecter le genou controlatéral et de permettre une fixation osseuse sur le segment distal. Par ailleurs, le diamètre important du tendon permet une fixation très solide, même du côté « tendon-os ».

Le fragment osseux ne peut toutefois être très volumineux, puisqu’il est prélevé sur une rotule déjà fragilisée afin de limiter le risque de fracture. Il ne peut donc pas combler des pertes de substance trop importantes.