Agénésies dentaires

Lors d’agénésies dentaires, l’implantologie est fréquemment préférée afin de corriger une anomalie de nombre uni- ou bilatérale. Le plan de traitement est accentué sur l’étude occlusale, les rapports intermaxillaires, l’état parodontal des dents adjacentes, l’épaisseur de la table osseuse alvéolaire souvent étroite. Le bilan préopératoire analyse précisément l’existence d’un espace spécifique nécessaire à une réalisation implantoportée. Les agénésies intéressent plus souvent les deuxièmes prémolaires mandibulaires, les incisives latérales maxillaires et les deuxièmes prémolaires maxillaires. L’agénésie des incisives latérales maxillaires est mise en exergue car elle constitue un double défi (esthétique et fonctionnel) pour le praticien.

Agénésie des incisives latérales maxillaires (encadré 5.2, figures 5.3 à 5.9)

Dans cette situation, l’espace mésiodistal disponible recommandé pour mettre en place un implant de diamètre 3,5 mm, est de 6,3 mm pour la distance intercoronaire et 5,7 mm pour l’écart interradiculaire. Cet espace ainsi défini tient compte des dimensions de la prothèse définitive. Le parallélisme des racines dentaires adjacentes ne doit pas être négligé. En effet, un espace suffisant au niveau de la crête n’exclut pas une convergence radiculaire qui entrave le placement d’un implant [10]. Les cas cliniques au maxillaire antérieur traités de façon asymétrique ou symétrique nécessitent une approche interdisciplinaire (orthodontie, prothèse) pour un résultat esthétique satisfaisant quant à la restauration finale [11].

Encadré 5.2 Agénésie de l’incisive latérale

Fig. 5.3 Agénésie de la 22. Un bridge collé a maintenu l’espace pendant l’adolescence.

Fig. 5.4 Reconstructions scanner tridimensionnelle et coronale oblique pour évaluer l’espace mésiodistal, le diamètre vestibulolingual et la hauteur nécessaire à la mise en place d’un implant.

Fig. 5.5 Une simulation par calque superposé sur une coupe coronale indique un implant de diamètre 3,5 mm en rapport avec le déficit osseux vestibulolingual qui accompagne les agénésies des incisives latérales.

Fig. 5.6 Séquence de mise en place d’un implant Ankylos®.

L’espace mésiodistal disponible (6 mm) est le minimum requis pour le placement de l’implant. Chaque étape est minutieusement menée pour prévenir un écart de direction des forets avec des répercussions sur les dents adjacentes.

Fig. 5.7 L’enfouissement sous-crestal de l’implant préserve le volume osseux, lequel soutient les tissus mous.

Fig. 5.8 Suture.

Fig. 5.9 Contrôle radiographique.

La conicité de l’implant, préconisée dans les espaces étroits, réduit le risque d’atteinte radiculaire (A).

Résultat prothétique obtenu par l’effet de la connexion pilier–implant (B, C, D).

Anomalies d’éruption : la canine incluse

Face à une canine incluse asymptomatique, l’avulsion devient inévitable lorsque la dent temporaire est atteinte et que la dent retenue est en position dystopique (encadré 5.3, figures 5.10 à 5.24). Tel est également le cas lorsque la canine devient symptomatique (complications nerveuses, infectieuses, mécaniques, tumorales). Le traitement implantaire est une alternative réelle quand le réalignement orthodontique sur l’arcade est abandonné ou lorsqu’il s’agit d’éviter un traitement prothétique avec une préparation conventionnelle des dents naturelles [12].

Encadré 5.3 Avulsion d’une canine incluse

Par voie palatine : régénération osseuse préalable à une mise en place d’un implant

Fig. 5.10 Situation clinique : une canine incluse est présente.

Un acte chirurgical préparatoire a permis le retrait de la canine lactéale et un épaississement des tissus mous avec des membranes plaquettaires. Une voussure palatine permet de détecter la situation de la 13.

Fig. 5.11 La radiographie panoramique donne l’orientation de la canine et le bilan scanner précise une position coronaire palatine avec une racine faisant effraction dans la paroi antérieure du sinus maxillaire.

Fig. 5.12 Incision sulculaire pour récliner un lambeau mucopériosté palatin et un lambeau à mi-hauteur vestibulaire.

L’ostéotomie palatine donne accès à la canine incluse qui est sectionnée pour être extraite. Un déficit osseux large n’autorise pas la mise d’un implant.

Fig. 5.13 Comblement du déficit avec un substitut osseux allogénique recouvert par des membranes plaquettaires. Suture des lambeaux vestibulaire et palatin.

Fig. 5.14 Bilan radiographique à 6 mois.

La reconstruction osseuse est avérée. Aucune insuffisance osseuse n’est perceptible.

Fig. 5.15 Séquence de mise en place d’un implant.

L’épaisseur de crête permet la pose d’un implant Xive® dans des conditions idéales par le fait de résultats encourageants obtenus par la régénération osseuse.

Fig. 5.16 Analyse histologique d’un prélèvement osseux du site reconstruit :

– coloration à l’hématoxyline éosine safran ;

– les travées osseuses sont bien individualisées.

Fig. 5.17 Une maturation papillaire se poursuit pendant la phase prothétique.

Le résultat esthétique est en adéquation avec la technique employée.

Par voie vestibulaire : ostéosynthèse et implant immédiat

Fig. 5.18 Situation clinique et examen radiologique d’une canine incluse en position vestibulaire.

Un abord par volet osseux vestibulaire minimise les séquelles osseuses induites par l’extraction de la dent incluse.

Fig. 5.19 Un lambeau vestibulaire mucopériosté est récliné.

Fig. 5.20 Une ostéotomie vestibulaire libère un large volet osseux rectangulaire dont la limite inférieure est située à 4 mm de la crête osseuse alvéolaire.

Fig. 5.21 La canine incluse et son sac péricoronaire sont retirés avec une pince à griffe.

Fig. 5.22 Le volet osseux est replacé et fixé par vis et plaque d’ostéosynthèse.

Un implant est placé simultanément à l’ostéosynthèse.

Fig. 5.23 Suture du site opératoire.

Fig. 5.24 La morphologie alvéolaire est conservée.

Le résultat esthétique obtenu est renforcé par une reconstruction des papilles.

L’approche thérapeutique implique une analyse clinique qui recherche une voussure vestibulaire, palatine ou linguale (pour les inclusions de canine mandibulaire). L’examen scanner, indispensable dans un traitement à visée implantaire, localise précisément l’emplacement de la canine incluse (dans 50 % des cas, la canine est en situation palatine ; dans 30 % des cas, son orientation est vestibulaire ; dans 20 % des cas, la canine est en position intermédiaire). Cet examen identifie les structures anatomiques de voisinage, évalue les éventuelles séquelles sur les dents adjacentes et procure un bilan osseux dans les trois plans de l’espace [13].

L’abord thérapeutique (avulsion et mise en place d’un implant), qui a considérablement évolué dans le temps, s’attache à maintenir ou régénérer l’intégralité des structures osseuses alvéolaires après avulsion de la canine. Deux alternatives chirurgicales sont envisageables :

Les suites traumatiques : dent ankylosée ectopique

L’ankylose est une complication habituelle des traumatismes mécaniques et en particulier des réimplantations dentaires (fréquentes en région antérieure des maxillaires). Chez l’enfant, l’ankylose d’une dent réimplantée conduit à un arrêt de son éruption [16] et s’accompagne d’un déficit osseux par arrêt de la croissance alvéolaire. Prise en charge tardivement, la dent ankylosée n’est plus mobilisable et un traitement orthodontique pour tracter la dent sur l’arcade s’avère inefficace. La dent reste en infraclusion pendant que les dents adjacentes achèvent leur éruption. Le décalage vertical créé entre la dent ankylosée et les dents adjacentes dresse une situation inesthétique et non fonctionnelle.

Si la croissance est terminée, l’avulsion de la dent ankylosée et son remplacement par une prothèse implantoportée reste le traitement idéal (une prothèse conjointe classique implique une préparation des dents naturelles voisines) (encadré 5.4, figures. 5.25 à 5.29). Généralement, une régénération osseuse préalable à la mise en place d’un implant est nécessaire pour préserver ou reconstruire la table osseuse alvéolaire [17].

Encadré 5.4 Choix thérapeutique face à une incisive ectopique

Fig. 5.25 Incisive centrale en position ectopique.

La 11 à été réimplantée après son expulsion pendant l’enfance. La traction orthodontique a échoué. Les examens radiologiques confirment l’ankylose de l’incisive.

Fig. 5.26 Un lambeau vestibulaire et un lambeau palatin sont réclinés.

L’avulsion problématique de la 11 occasionne un déficit osseux transversal de la paroi alvéolaire vestibulaire à la corticale palatine ainsi qu’un déficit osseux vertical. Ces déficits sont traités par un matériau de comblement de type tricalcium phosphate, le patient ayant refusé une greffe osseuse autogène. Le lambeau palatin est tracté pour refermer les berges.

Fig. 5.27 À 9 mois postopératoires, une radiographie rétro-alvéolaire et les examens scanner panoramiques et coronales montrent une parfaite cicatrisation osseuse alvéolaire.

Fig. 5.28 Phase implantaire.

Le matériau d’augmentation osseuse a permis la mise en place de l’implant dans une orientation et un positionnement propices à l’obtention d’un résultat esthétique.

Fig. 5.29 Étape prothétique.

L’apparence blanche de la muqueuse péri-implantaire est réversible. C’est la conséquence de l’enfoncement sous forte pression de l’élément prothétique. La ligne des collets harmonieuse résulte d’une reconstruction considérable de la hauteur alvéolaire.

Odontome : une tumeur bénigne odontogénique

L’odontome est une tumeur bénigne, composée de dentine, d’émail ainsi que de cément et de tissu pulpaire. L’étiologie est inconnue et, selon sa morphodifférenciation, l’odontome peut être complexe (fréquemment localisé en région mandibulaire postérieure) ou composé (il se développe surtout en région maxillaire antérieure) [18]. La plupart des odontomes sont asymptomatiques, de découverte fortuite par un examen radiologique de routine [19]. Cette tumeur à croissance lente, qui déforme le procès alvéolaire, se développe souvent aux dépens des racines dentaires. Un bilan scanner d’extension de la tumeur est nécessaire avant son exérèse chirurgicale (encadré 5.5, figure 5.30 à 5.39).

Encadré 5.5 Ablation d’un odontome : reconstruction par prothèse implantoportée

Fig. 5.30 Aspect clinique de la région antérieure maxillaire avec la localisation d’un odontome.

La voussure vestibulaire circonscrite en situe le siège.

Fig. 5.31 Les reconstructions scanner, curvilignes panoramiques, coronales obliques, tridimentionnelles, discernent une opacité disharmonieuse de siège antérieur développée aux dépens de la racine de la 12.

Fig. 5.32 L’ablation de l’odontome s’effectue postérieurement à la fermeture des berges qui suit l’avulsion de la 12.

Fig. 5.33 Un lambeau mucopériosté est récliné.

L’ostéotomie est menée à l’aide d’une scie dentelée reliée à un générateur piézo-électrique avec pour avantages d’effectuer un plan de coupe précis et d’amoindrir la perte osseuse.

Fig. 5.34 Tumeur bénigne odontogène composée majoritairement de dentine.

Fig. 5.35 Une insuffisance osseuse transversale et verticale suit l’ablation de l’odontome.

Le déficit osseux est traité par un greffon symphysaire. Les espaces libres sont comblés avec un substitut osseux allogénique. La fermeture des berges est complète.

Fig. 5.36 À 4 mois postopératoires, la coupe d’acquisition scanner, les reconstructions curvilignes panoramiques et coronales obliques font état d’une reconstruction ad integrum de la crête osseuse alvéolaire.

Fig. 5.37 Séquence de mise en place d’un implant Ankylos® après retrait de la vis d’ostéosynthèse.

Fig. 5.38 Le contrôle radiologique montre une position idéale de l’implant obtenue par le bénéfice de la greffe osseuse.

Fig. 5.39 Étapes prothétiques avec un succès esthétique contrôlé à 3 ans de mise en fonction de l’implant.

Conclusion

En comparant les cas cliniques antérieurs précédemment traités selon leur degré de difficulté en rapport avec la technique opératoire et la situation clinique, il est démontré que le résultat esthétique et fonctionnel est improbable sans l’apport :

Implants de faible diamètre

Face à une crête alvéolaire amincie et à des situations délicates (contre-indication médicale, chirurgicale, désaccord du patient pour une greffe osseuse), l’application clinique d’implants de petits diamètres est proposée comme alternative thérapeutique [21]. L’amplitude des tensions sur l’os péri-implantaire est influencée par les dimensions de l’implant [22], la qualité osseuse [23], la profondeur d’insertion de l’implant. Quelques études cliniques ont démontré une réduction des tensions en relation avec la profondeur d’insertion de l’implant et ce, quel que soit le diamètre de l’implant [24].

L’approche thérapeutique des implants de petit diamètre est également étendue aux espaces édentés interdentaires étroits avec des résultats positifs qui concernent principalement les régions antérieures des maxillaires [25, 26] (encadré 5.6, figures 5.40 à 5.43).

Encadré 5.6 Placement d’un implant de diamètre réduit en région antérieure du maxillaire

Fig. 5.40 Amincissement de la crête osseuse alvéolaire en région de 11 chez une patiente ASA III pour laquelle toute greffe osseuse est contre-indiquée.

Fig. 5.41 Placement d’un implant Xive® de 3 mm de diamètre et 13 mm de longueur.

Il s’agit à la fois paradoxalement : d’un cas simple pour l’utilisation du matériel ancillaire dédié à la pose de l’implant et d’un cas complexe dans la mesure où la mise en place de l’implant se fait le long de la paroi palatine en préservant la corticale vestibulaire fragile et en maintenant un axe implantaire parallèle aux dents adjacentes.

Fig. 5.42 La radiographie panoramique témoigne de l’enfouissement de l’implant nécessaire dans ce type de traitement et de l’intégration de toute la surface implantaire.

Fig. 5.43 Deuxième stade chirurgical : l’implant est au centre de la crête dans l’axe prothétique.

Cependant, malgré des résultats encourageants, il convient de ne pas sous-estimer les possibles complications qui dérivent de l’utilisation des implants de petit diamètre en raison de leurs résistances limitées et de leur surface d’ostéo-intégration réduite (figure 5.44).

Fig. 5.44 Indication d’un implant Xive® de 3 mm de diamètre et 13 mm de longueur dans un espace interdentaire réduit par la version mésiale de 24.

Expansion transversale de la crête osseuse alvéolaire et mise en place simultanée d’un implant (encadré 5.7)

Les augmentations osseuses transversales étendues pour traiter une crête osseuse alvéolaire étroite sont réalisées par des techniques classiquement décrites, qui sont notamment :

Encadré 5.7 Correction osseuse transversale par expansion de la crête alvéolaire

Fig. 5.45 Sujet pour lequel l’avulsion de la 11 remonte à une année.

Fig. 5.46 Coupe scanner d’acquisition : la résorption transversale intercorticale est manifeste.

L’épaisseur osseuse de 3 mm contraint à une augmentation du volume osseux pour insérer un implant dans des conditions favorables.

Fig. 5.47 La position de l’implant est simulée à partir d’un cone beam sur des reconstructions curvilignes panoramique et tridimensionnelle.

Ces reconstructions exposent l’insuffisance osseuse transversale.

Fig. 5.48 Le site opératoire est exposé en réclinant un lambeau mucopériosté.

Assistée par des expanseurs de différents diamètres, l’intervention permet, en exploitant la plasticité osseuse du maxillaire, d’obtenir une augmentation transversale suffisante pour insérer un implant de diamètre standard.

Fig. 5.49 Un implant de type Ankylos® de 3,5 mm de diamètre est placé à 2 mm sous-crestal.

Le diamètre intercortical obtenu est maintenu par l’implant. Une correction horizontale par régénération osseuse guidée est mise en œuvre pour rétablir la morphologie de la crête alvéolaire.

Fig. 5.50 Avivement de la surface osseuse vestibulaire après pose de l’implant.

Fig. 5.51 Le matériau espaceur est une allogreffe qui est recouverte par une membrane résorbable dimensionnée pour être adaptée au site traité.

Fig. 5.52 Fermeture par glissement vestibulaire du lambeau.

Fig. 5.53 Résultat à 4 mois.

S’agissant des insuffisances osseuses transversales limitées de la crête alvéolaire, une série d’instruments de conception nouvelle facilite la pose des implants avec un volume osseux restreint. La technique, atraumatique, associe la mise en place d’implants et une expansion osseuse progressive. Ces instruments, nommés « expanseurs » osseux ou ostéotomes (appellation variable selon les fabricants ; cf. chapitre 2) et utilisés de façon séquentielle en effectuant des mouvements latéraux vestibulopalatins ou linguaux amplifiés, créent un élargissement de la crête alvéolaire tout en amorçant la préparation du site implantaire.

L’expansion de la crête osseuse est généralement accompagnée d’une condensation osseuse de la paroi osseuse la plus épaisse (corticales palatine ou linguale) jusqu’à la paroi vestibulaire plus fragile.

Une sonde de contrôle est introduite après le passage de chacun des expanseurs avec une double fonction :

Néanmoins, des complications peuvent survenir, telles que :

Les critères d’inclusion retenus pour l’indication d’une technique d’expansion osseuse sont généralement [37] :

La stabilité de l’implant placé simultanément à l’augmentation de volume osseux est vérifiée préalablement à sa mise en charge et un contrôle radiographique évalue l’absence de signes évocateurs d’insuffisance osseuse à la périphérie de l’implant.

La méthode d’expansion de la crête osseuse alvéolaire étroite peut éventuellement être combinée à une régénération osseuse guidée pour un meilleur pronostic de résultat [38].

Remarque

Face à l’impossibilité de réaliser une greffe osseuse et lorsque l’indication d’implants étroits ou d’expansion de crête est rejetée dans un édentement étendu incluant une insuffisance osseuse transversale, la stratégie prothétique peut quelquefois transformer une condition clinique complexe en un cas plus simple à traiter. Chaque implant est un pilier essentiel [39] et quelques auteurs ont montré que les contraintes sont intensifiées sur trois implants supports d’une prothèse fixée pour remplacer quatre dents. Elles sont ensuite réduites quand le support prothétique est assuré par quatre ou cinq implants [40]. Toutefois, la forme de l’arcade et une répartition harmonieuse des implants jouent un rôle non négligeable dans la répartition des contraintes [41], ce qui permet d’envisager une prothèse fixe de quatre dents supportée par trois implants satisfaisant aux conditions biomécaniques comme illustré dans l’encadré 5.8.

Encadré 5.8

Stratégie prothétique implantoportée alternative face à une crête alvéolaire partiellement étroite

Fig. 5.54 Édentement au maxillaire antérieur.

Fig. 5.55 Les coupes scanner axiale et coronale obliques font état d’une insuffisance osseuse transversale partielle de la crête alvéolaire.

Fig. 5.56 Trois implants sont insérés en évitant le déficit osseux transversal qui sera comblé avec un matériau alloplastique pour obtenir une morphologie harmonieuse vestibulaire.

Fig. 5.57 La suture affronte les berges muqueuses. La prothèse supra-implantaire rétablit l’esthétique et la fonction. L’esthétique de la muqueuse vestibulaire est satisfaisante.

Obstacles anatomiques à la mise en place d’implants et problématiques

Les obstacles anatomiques – tels que le sinus maxillaire, les fosses nasales, le canal palatin antérieur, le nerf alvéolaire inférieur, le foramen mentonnier – compliquent le positionnement des implants dans le sens vertical. Le recul dont nous disposons pour éloigner tout risque d’atteinte d’une structure anatomique est en faveur de procédures amplement décrites telles que le placement d’implants courts ou les greffes osseuses. Des méthodes encourageantes, comme l’usage d’implants angulés permettant de contourner un obstacle anatomique, présentent encore un recul insuffisant et méritent d’être développées [42].

La tomodensitométrie, avec les reconstructions tridimensionnelles et la planification assistée par ordinateur, permet le positionnement des implants en évitant les structures vitales. Il est alors possible de réaliser des guides chirurgicaux qui majorent la précision de la planification implantaire et changent véritablement l’approche chirurgicale [43].

L’examen des obstacles anatomiques place le chirurgien face à une variabilité non spécifique de ces obstacles ou à une difficulté de leur mise en évidence malgré une confrontation des coupes scanner. Vis-à-vis de ces ambiguïtés de structure ou d’interprétation, les méthodes thérapeutiques proposées sont caractéristiques du cas clinique traité.

Situation du nerf alvéolaire inférieur

Les préjudices les plus fréquents qui accompagnent la lésion du nerf alvéolaire inférieur, secondaires à un traitement implantaire, sont des dysfonctions sensorielles persistantes (paresthésies, dysesthésies, douleurs aiguës ou chroniques, une combinaison de signes de neuropathie). Ces complications, exceptionnelles et généralement réversibles lorsque l’implant est retiré [44], sont fréquemment attribuées à une interprétation équivoque du scanner pré-implantaire.

En effet, le trajet du nerf alvéolaire inférieur dans le canal mandibulaire est quelquefois imperceptible malgré le rapprochement des différentes coupes tomodensitométriques et notamment lorsque la mandibule est déminéralisée [45]. La mise au point des logiciels de navigation chirurgicale [46] a permis, dans les cas complexes, de lever toute équivoque relative au trajet du nerf alvéolaire inférieur et de réaliser un guide chirurgical par procédé stéréolithographique qui accroît la qualité du geste opératoire [47, 48] (encadré 5.9, figures 5.58 à 5.74).

Encadré 5.9 Détection du nerf alvéolaire inférieur par l’utilisation d’un logiciel d’exploitation des données tomodensitométriques

Fig. 5.58 Lésion inter-radiculaire de 46 qui doit être extraite.

L’absence de 47 retient l’indication de deux implants en remplacement de 46 et 47.

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