Chapitre 5

Annexes du fœtus : liquide amniotique et membranes, placenta et cordon ombilical

Le développement initial du sac trophoblastique, de l’amnios et du cordon a été décrit au chapitre 4 et nous étudierons ici les annexes fœtales aux 2^e et 3^e trimestres :

le liquide amniotique (LA) est un élément essentiel du bien-être fœtal ;

les membranes ovulaires ne sont normalement pas visibles ;

la structure échographique du placenta apporte peu d’informations sur son fonctionnement (qui sera surtout évalué par le Doppler ombilical et utérin) mais l’échographie est déterminante pour le dépistage des insertions basses ;

l’étude de la totalité du cordon est impossible en examen de routine mais les anomalies dangereuses du cordon sont beaucoup plus rares que les simples variations anatomiques.

Guide d’examen échographique pour les annexes du fœtus à 32 SA

Les recommandations du Comité national technique de l’échographie de diagnostic prénatal (CNTE) sont assez simples :

pour le liquide amniotique : évaluation subjective de la quantité de liquide ;

pour le placenta : grade (classification de Grannum) et localisation (en précisant si bas-inséré ou non-bas-inséré) ;

pour le cordon : présence de trois vaisseaux.

Liquide amniotique

Le liquide amniotique est un élément essentiel du bien-être fœtal. Il participe également au bien-être de l’échographiste puisque ses variations de volume peuvent faciliter ou gêner considérablement l’exploration. La physiologie nous montre que le liquide amniotique est le reflet direct de la perfusion rénale du fœtus, donc de son état circulatoire et de l’état des relations fœtomaternelles : en évaluant le liquide amniotique, nous nous plaçons au bout d’une chaîne physiologique, ce qui permet de détecter les défaillances sur les maillons précédents.

Évaluation quantitative « à l’estime »

Cette méthode subjective est le plus souvent suffisante pour reconnaître un liquide normal ou abondant. L’échographiste entraîné est habitué à « voir son liquide » sur l’écran (fig. 5.2, 5.3 et 5.4) : belles poches de liquide, membres libres et bien mobiles, cordon bien visible. Cela contraste avec le malaise et les difficultés techniques rencontrées en cas d’insuffisance, avec parfois des aspects de compression fœtale (fig. 5.5). Quant à l’hydramnios, il distend de manière évidente l’utérus et écarte exagérément la sonde et la paroi des structures fœtales (fig. 5.4b).

Fig. 5.4 Liquide amniotique abondant.
a. Hydramnios modéré (ou excès de liquide) à 7 mois : plus grande citerne = 95 mm (2) ; épaisseur du placenta (1) = 25 mm.
b. Hydramnios majeur par sténose duodénale à 30 SA : plus grande citerne = 123 mm ; IA supérieur à 35, placenta (P) un peu aminci (épaisseur = 20 mm).

Pour la surveillance de la grossesse normale, les recommandations professionnelles pour la France (CNTE) sont d’effectuer une évaluation simplement subjective au 3^e trimestre et d’indiquer que le volume amniotique est « normal » dans le compte rendu.

Évaluation biométrique « objective »

De nombreuses méthodes de mesure ont été proposées pour une évaluation « objective ». L’évaluation du volume total intra-utérin (VTIU) est imprécise (car il faudrait déduire le volume fœtoplacentaire) et difficilement réalisable en raison du champ trop étroit des sondes modernes. Il est donc proposé de mesurer une ou plusieurs « citernes » de liquide ce qui constitue en fait un échantillonnage et une évaluation assez indirecte.

Tableau 5.1

Index amniotique (IA) : répartition des valeurs.

IA (mm)	1^er p	5^e p	50^e p	95^e p	99^e p
Mesure moyenne	62 mm	76 mm	129 mm	219 mm	269 mm
16–36 SA	73 mm	88 mm	142 mm	229 mm	277 mm
37–41 SA	55 mm	68 mm	115 mm	196 mm	241 mm
> 41 SA	56 mm	67 mm	108 mm	174 mm	209 mm

D’après Moore TR. The amniotic fluid index in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990 ; 162(5) : 1168–73.

« Règle du 1 cm » de Chamberlain et Manning

C’est la première méthode proposée, postulant que le liquide amniotique est normal si l’on peut trouver au moins une citerne de 1 cm ou plus de profondeur (axe vertical) sous réserve que la largeur soit d’au moins 1 cm. C’est la méthode la plus simple, la plus rapide, mais elle est tout aussi subjective et imprécise que les autres ! À l’usage, il faut relever la limite à 2 cm en faisant la moyenne de deux diamètres perpendiculaires et exclure le cordon de la mesure :

plus grande citerne < 1 cm = oligoamnios sévère ;

entre 1 et 2 cm = oligoamnios franc ou modéré ;

de 2 à 8 cm = liquide amniotique normal (mais 2 cm c’est quand même très peu !) ;

de 8 à 12 cm = excès de liquide ou hydramnios modéré (fig 5.4a) ;

de 12 à 16 cm = hydramnios moyen (fig 5.4b) ;

> 16 cm = hydramnios sévère.

Méthode des « quatre quadrants » de Phelan et Rutherford (voir fig. 5.6 et tableau 5.1)

La face antérieure de l’utérus est divisée en quatre quadrants (centrés par l’ombilic, donc seulement deux quadrants avant 20 SA). Dans chaque quadrant, on recherche la plus grande citerne dont on mesure la profondeur dans un axe vertical (par rapport au plan de la table d’examen) et l’on fait la somme des quatre valeurs (dont une ou deux peuvent être nulles) qui définit l’index amniotique (IA) : le tableau 5.1 propose les valeurs limites en pratique courante.

La présence du cordon exclut la citerne de la mesure pour certains auteurs, mais d’autres valident la citerne en mesurant le liquide au-dessus ou en dessous de l’image du cordon. Il est recommandé de ne pas appliquer de pression trop importante avec la sonde, de pratiquer la mesure lors d’une période de relative inactivité fœtale et de répéter la mesure si l’IA est pathologique.

Certains perfectionnent (ou compliquent) encore l’évaluation de l’index amniotique en utilisant une courbe en percentiles prenant en compte l’âge gestationnel et la diminution physiologique de la quantité de liquide amniotique en fin de grossesse. Dans cette étude (voir tableau 5.1), la variation de mesure intra-observateur est de 5 mm et la variation inter-observateur de 9,5 mm (ce qui remarquablement et étonnamment faible !).

Enfin, on peut retenir que, selon Larmon, un point d’index correspondrait à 30 mL de liquide amniotique, ce qui se traduirait – avec une large marge d’incertitude – par un volume de 600 mL pour un index à 20.

En pratique

Les méthodes d’évaluation quantitative ont l’avantage théorique d’être reproductibles et comparatives. Cependant, les mesures elles-mêmes comme le choix de la citerne sont largement subjectifs et varient beaucoup d’un observateur à l’autre. L’expérience montre qu’on se retrouve encore, pour les mêmes grossesses, avec des IA calamiteux pour l’observateur anxieux, ou très satisfaisants pour le tempérament optimiste !

En outre, les différents index ne prennent pas suffisamment en compte les variations selon l’âge de la grossesse. Or, un liquide simplement « peu abondant » vers 5 mois aura un pronostic très réservé, alors qu’il s’agit d’un phénomène normal à terme (voir plus haut).

La biométrie n’a pas fait la preuve d’une supériorité évidente sur l’évaluation subjective, elle sert à confirmer cette impression subjective et, en cas de discordance, c’est l’impression qui l’emporte pour un examinateur chevronné. Ajoutons que lorsqu’une anomalie du liquide est dangereuse pour le fœtus, elle est souvent caricaturale, soit dans l’excès, soit dans l’insuffisance. Le calcul d’un index amniotique oblige quand même l’examinateur à une étude attentive de l’ensemble de la cavité amniotique et c’est déjà beaucoup.

Excès de liquide amniotique et hydramnios

L’hydramnios – ou polyhydramnios des Anglo-Saxons – est classiquement défini par un volume de liquide supérieur à 2 L à terme (normalement de l’ordre de 800 mL). Entre 1 et 2 L pour les hydramnios modérés, on parlera plutôt de liquide abondant ou d’excès de liquide, termes plus rassurants pour tout le monde. Il s’agit ici de valeurs théoriques car il n’y a jamais, en pratique, de mesure directe du liquide qu’il s’agisse d’une pesée lors de l’accouchement ou d’un calcul du volume de dilution d’un marqueur injecté (non réalisable en pratique quotidienne). On reste le plus souvent au niveau de l’impression et de l’approximation : beaucoup de liquide, pas beaucoup ou pas du tout…

L’échographie (fig. 5.4) permet toujours un diagnostic aisé de l’hydramnios vrai, les mesures des citernes permettant de suivre l’évolution (mais pas beaucoup mieux que la hauteur utérine ou le périmètre ombilical maternel).

La clinique permet d’opposer deux tableaux différents par leurs étiologies et leur pronostic : l’hydramnios chronique (1 à 2 % des grossesses, davantage si l’on inclut les excès simples) et l’hydramnios aigu, beaucoup plus rare (< 1/1000).

Hydramnios chronique

L’hydramnios chronique (fig. 5.4) est modéré (inférieur à 5 L le plus souvent), d’évolution progressive sans gêne fonctionnelle pour la mère et, surtout, l’utérus reste souple sous la sonde. L’enquête étiologique repose sur l’examen échographique et s’organise en deux parties : insuffisance de résorption du liquide amniotique et excès de production.

Insuffisance de résorption digestive du liquide

par malformation digestive : atrésie de l’œsophage et sténose duodénale surtout (obstruction haute, voir fig. 5.4b) ;

par compression digestive : tumeur du cou (lymphangiome, goitre) et du thorax, hernie diaphragmatique ;

par trouble de la déglutition : fente labiopalatine, macroglossie, syndrome de Pierre Robin , malformations du système nerveux central, immobilisme fœtal par pathologies neuromusculaires (maladie de Steinert , syndrome de Pena-Shokeir avec RCIU et arthrogrypose) ;

par anomalies chromosomiques et/ou syndromes polymalformatifs (nanisme à thorax étroit).

Excès du production du liquide

par gêne circulatoire en amont d’une insuffisance cardiaque (malformation, trouble du rythme à type de tachycardie supraventriculaire, myocardite, shunt artérioveineux), souvent associée secondairement à une ascite ou une anasarque fœtoplacentaire ;

par anémie fœtale sévère qui agit à la fois par l’insuffisance cardiaque et par modification de l’osmolarité plasmatique, également fréquemment associée à une ascite ou anasarque fœtale (hémolyse par allo-immunisation érythrocytaire type Rhésus, parvovirus B19, hémorragie fœtomaternelle, alpha-thalassémie homozygote…) ;

par anencéphalie et méningocèle avec transfert de liquide à travers les méninges découvertes ;

par grossesse gémellaire monochoriale avec forme mineure du syndrome transfuseur–transfusé (STT) ;

par augmentation de la diurèse fœtale dans la macrosomie diabétique , plus exceptionnellement l’hyperaldostéronisme comme dans le syndrome de Bartter .

Remarque

Le diabète maternel est cité comme étiologie de presque tous les problèmes de grossesse, véritable « bouc émissaire » qui évite parfois d’aller plus loin dans la réflexion. Il est toujours cité comme étiologie des hydramnios mais, en pratique, ce n’est pas toujours le cas sauf en cas de macrosomie où le liquide est certes abondant mais quelle que soit l’origine de la macrosomie. Et, inversement, il est bien rare actuellement que ce soit un excès de liquide ou un hydramnios qui conduisent à la découverte d’un diabète.

Enquête étiologique négative

Dans un tiers des cas, l’enquête étiologique négative conduit par élimination au diagnostic d’hydramnios idiopathique ou isolé qui souvent s’atténue spontanément en fin de grossesse, avec un bon pronostic pour le fœtus qui présente souvent un poids supérieur à la moyenne (« grand fœtus = grand liquide »).

L’indication du caryotype fœtal ne fait pas l’unanimité mais on peut proposer l’attitude suivante :

systématique en cas de malformation fœtale associée (soit pour documenter une malformation létale, soit pour guider la prise en charge d’une malformation non létale) et en cas de RCIU inexpliqué associé ;

peu utile dans les hydramnios fonctionnels de l’insuffisance cardiaque, de l’anémie, du STT ou du diabète ;

conseillée dans l’hydramnios isolé mais important où des ponctions évacuatrices sont nécessaires ;

inutile dans l’hydramnios isolé et modéré.

Hydramnios aigu

L’hydramnios aigu est considérable (10 L et plus), souvent précoce (fin du 2^e trimestre) et il évolue sur quelques jours. Il entraîne un retentissement fonctionnel évident : gêne respiratoire, douleurs, vomissements, œdèmes… L’utérus est énorme et constamment dur sous la sonde.

L’échographie retrouve parfois une malformation (anencéphalie , tératome sacro-coccygien ), mais l’étiologie essentielle est la grossesse gémellaire monochoriale diamniotique avec déséquilibre des circulations fœtoplacentaires (syndrome transfuseur–transfusé ou STT ). Le fœtus transfusé flotte dans une immense « piscine », alors que l’autre fœtus, le transfuseur (hypotrophique), est parfois difficile à retrouver, plaqué en périphérie dans son sac amniotique sans liquide (jumeau « coincé » ou stuck-twin). Le pronostic est dans tous les cas très réservé, la prise en charge reposant sur les ponctions évacuatrices répétées et la coagulation par laser des anastomoses placentaires (voir chap. 18, Grossesses gémellaires).

Oligoamnios (fig. 5.5 et 5.7)

Selon les sources, sa fréquence varie dans une large fourchette, 0,4 et 4 % des grossesses. En théorie, on parlera d’oligoamnios (ou oligohydramnios ou oligoanamnios ) quand la quantité de liquide est inférieure à 250 mL à terme. En pratique, la définition et le diagnostic sont exclusivement échographiques car la clinique est extrêmement pauvre : l’oligoamnios est franc ou sévère quand la plus grande citerne visible est inférieure à 2 cm ou l’index amniotique inférieur à 5.

L’absence totale de liquide amniotique définit l’anamnios où les seules lacunes liquidiennes autour du fœtus correspondent à des coupes du cordon (fig. 5.5). La définition classique exclut la perte de liquide par rupture des membranes mais il s’agit d’une subtilité nosologique sans utilité pratique : le terme d’oligoamnios est avant tout descriptif et la fuite de liquide est la première étiologie recherchée.

Le diagnostic échographique est a priori évident mais, en cas de mauvaises conditions d’examen (obésité), le cordon (que l’on repère grâce au Doppler couleur) peut simuler des citernes de liquides. Au 2^e trimestre, la compression du fœtus peut provoquer un chevauchement des os du crâne qui, per se, n’est pas pathologique.

L’enquête étiologique recherchera donc :

soit une fuite de liquide ;

soit une insuffisance de production d’origine uronéphrologique.

Rappelons que l’oligoamnios sévère est toujours pathologique, soit par son origine, soit par ses conséquences fœtales et obstétricales :

avant tout, l’hypoplasie pulmonaire qui compromet le pronostic vital ;

le syndrome d’immobilité fœtale par compression (déformations du squelette avec pied bot et dolichocéphalie, raideurs articulaires, hypotrophie musculaire) dont le pronostic est bon ;

l’infection ovulaire qui peut être la cause ou la conséquence de la rupture des membranes ;

la prématurité soit spontanée, soit provoquée ;

les dystocies diverses lors de l’accouchement (dynamique ou mécanique), et la souffrance fœtale par compression du cordon.

Oligoamnios par fuite de liquide amniotique

La fuite de liquide amniotique, par rupture prématurée des membranes (RPM), est souvent évidente à l’interrogatoire et à l’examen au spéculum montrant l’écoulement en provenance du col ou une quantité anormale de liquide dans le vagin. En cas de doute, divers tests vaginaux sont proposés, plus ou moins spécifiques du liquide amniotique : mesure du pH, test de cristallisation, recherche de cellules fœtales, dosage de la diamine-oxydase, de l’α-fœtoprotéine, de l’IGFBP1.

La grossesse extramembraneuse (fig. 5.7) est un cas particulier et rare. Lorsque la rupture des membranes se produit très tôt, au 1^er trimestre et avant l’accolement des caduques, et si l’avortement ne se produit pas rapidement (comme c’est le plus souvent le cas), on peut assister au développement d’une grossesse extramembraneuse. Le liquide amniotique s’évacue, la cavité amniotique cesse de grandir, le fœtus quitte la poche amniochoriale qui se rétracte progressivement sur le placenta formant une corolle avec un petit orifice d’où sort le cordon. Le fœtus se développe alors en dehors de l’amnios, dans la cavité utérine tapissée par la caduque pariétale.

Il est rare que la grossesse se prolonge jusqu’à terme et le pronostic fœtal est très mauvais : complications de l’oligoamnios sévère et prolongé (hypoplasie pulmonaire et déformations), infection et prématurité, présentation du siège habituelle. Ce très rare accident passe sans doute inaperçu dans bien des cas faute d’examen attentif du placenta et des membranes, en particulier dans les avortements tardifs. Cliniquement, il existe un écoulement chronique de liquide clair ou rosé (hydrohématorrhée). En échographie, le diagnostic est pratiquement impossible :