ITEM 49 Évaluation clinique et fonctionnelle d’un handicap moteur, cognitif ou sensoriel*
OBJECTIFS
• Analyser les implications du handicap en matière d’orientation professionnelle et son retentissement social.
Nota bene : les handicaps visuels et auditifs ne seront pas traités ici, cf. 
.
LIENS TRANSVERSAUX
Étiologies non neurologiques
Addiction et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbidité et complications. Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substances illicites.
Sujets tombés aux ECN : 2004, 2005 
• 2004 : Homme de 59 ans présentant des troubles de la mémoire à la suite d’un coma. Terrain : alcoolisme chronique.
2) Faut-il réaliser des examens complémentaires ? si oui, dans quel but ? dans la négative, justifiez.
5) D’autres mesures doivent-elles être envisagées ? Si oui, lesquelles et selon quelles modalités de mise en œuvre ? Dans la négative, justifiez.
• 2005 : Femme de 70 ans, douleurs mécaniques du genou droit depuis 6 mois. Pas de signe inflammatoire, radiographie de genou : pincement articulaire, ostéophytes.
1) Arguments cliniques et paracliniques en faveur d’une gonarthrose. Diagnostics différentiels que l’on peut éliminer et sur quels arguments ?
2) Identifiez dans l’énoncé de ce dossier les déficiences, les incapacités, les handicaps et l’impact sur la qualité de vie de cette patiente. Proposez une échelle d’évaluation des déficiences et une échelle générique d’évaluation des incapacités. Quel est l’intérêt d’utiliser une échelle spécifique d’évaluation des incapacités ?
3) Mise en place d’une prothèse totale de genou. Modalités du traitement antithrombotique et de la surveillance.
Quels sont les deux diagnostics à évoquer en première intention et sur quels arguments ? Quelle est votre attitude par rapport aux soins de kinésithérapie?
L’OMS a donné deux classifications internationales du handicap (CIH et CIH2). Dans la première ou CIH selon le modèle de Wood de 1980 les termes employés sont les suivants :
– la déficience* 
: correspond à l’altération d’une structure ou d’une fonction psychologique, physiologique ou anatomique.
: correspond à l’altération d’une structure ou d’une fonction psychologique, physiologique ou anatomique.– Ex.: une entorse de cheville entraîne des déficiences qui sont la rupture ligamentaire, l’œdème et la douleur ;
– l’incapacité* 
: c’est la conséquence fonctionnelle de la déficience (réduction partielle ou totale de la capacité d’accomplir de façon normale une activité). L’incapacité correspond donc à la réduction d’une aptitude physique ou psychique.
: c’est la conséquence fonctionnelle de la déficience (réduction partielle ou totale de la capacité d’accomplir de façon normale une activité). L’incapacité correspond donc à la réduction d’une aptitude physique ou psychique.– le handicap* 
(ou désavantage) : c’est le retentissement de la déficience dans la vie quotidienne. Le handicap correspond à la perturbation des habitudes de vie du patient (répercussions personnelles, sociales et professionnelles).
(ou désavantage) : c’est le retentissement de la déficience dans la vie quotidienne. Le handicap correspond à la perturbation des habitudes de vie du patient (répercussions personnelles, sociales et professionnelles).– Ex.: une entorse de cheville entraîne un handicap qui est l’impossibilité de travailler pendant quelques jours et de faire du sport pendant quelques semaines.
La deuxième CIH (CIH2, également appelée classification internationale du fonctionnement, CIF) de 2001 emploie des termes différents de la première CIH :
– les fonctions organiques désignent les fonctions physiologiques des systèmes organiques (y compris les fonctions psychologiques). Les structures anatomiques désignent les parties anatomiques du corps, telles que les organes, les membres et leurs composantes. Les déficiences désignent des problèmes dans la fonction organique ou la structure anatomique, tels qu’un écart ou une perte importante ;
– une activité désigne l’exécution d’une tâche ou d’une action par une personne. Les limitations d’activités désignent les difficultés qu’une personne rencontre dans l’exécution d’activités ;
– la participation désigne l’implication d’une personne dans une situation de vie réelle Les restrictions de participation désignent les problèmes qu’une personne peut rencontrer dans son implication dans une situation de vie réelle ;
En fait cette deuxième classification est assez proche de la première mais prend en compte l’environnement d’un patient donné dans la définition de son handicap.
Deux atteintes principales entraînent un handicap moteur : celles de l’appareil locomoteur et celles qui touchent le système nerveux.
Le handicap cognitif est, quant à lui, d’origine le plus souvent neurologique, psychiatrique et plus rarement psychogène.
La rééducation d’un handicap moteur améliore la motricité et l’autonomie fonctionnelle du patient, augmente la prévalence du retour au domicile, réduit la durée du séjour hospitalier, et ceci d’autant plus que le patient est plus jeune (
rééducation et réadaptation).
I. HANDICAP COGNITIF
Il faut en premier lieu déterminer les troubles cognitifs dont souffre le patient (cf. chapitre introductif de cet ouvrage).
Toujours à adapter au contexte socioculturel, à la comorbidité (notamment psychiatrique) du patient et à son état antérieur.
Examen neurologique axé sur la mise en évidence de troubles cognitifs :
– on commence par des tests de débrouillage, évaluant un large panel de fonctions cognitives (type Mini Mental State Examination (cf. annexe 49-1, page 25) avant de se focaliser sur certains aspects cognitifs.
Au terme de l’examen neurologique, un bilan neuropsychologique, psychologique ou psychiatrique et social est souvent nécessaire pour tenter d’adapter les attentes du patient et de sa famille aux troubles cognitifs mis en évidence. Cette adaptation est aidée par l’approche multidisciplinaire et passe par un ajustement thérapeutique proposé au patient (médicaments, psychothérapie) et des mesures sociales (aides financières, humaines… cf. ci-dessous).II. HANDICAPS MOTEUR ET SENSITIF
A. Définition
L’atteinte d’un de ces deux systèmes peut entraîner un déficit, et donc un handicap moteur. D’autres causes de handicap moteur existent (vasculaire par ischémie aiguë de membre, toute cause d’altération majeure de l’état général, origine psychogène), mais elles sont plus rarement en cause.
B. Évaluation clinique
1. Origine neurologique
4 niveaux d’atteintes : centrale, nerf périphérique, jonction neuromusculaire (syndrome myasthénique), et atteinte musculaire 
.
Multiples causes (vasculaire, inflammatoire, tumorale, dégénérative, traumatique) 
.
.III. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Par définition, le handicap est le retentissement de la déficience dans les activités de la vie quotidienne. Son évaluation est donc avant tout clinique et fonctionnelle.
Certains examens restent néanmoins indispensables, afin d’objectiver la lésion organique responsable de ce handicap et de prévoir sa prise en charge.A. Pour les handicaps cognitifs
Il s’agit surtout des examens d’imagerie, et tout particulièrement de l’imagerie cérébrale par résonance magnétique (IRM), en association au bilan étiologique nécessaire adapté (
Démences).
L’IRM fonctionnelle et la tomodensitométrie par émission de positons (TEP) peuvent mettre en évidence des régions cérébrales de l’ordre du millimètre s’activant pour telle ou telle tâche (ex. : compter de deux en deux) par rapport à une tâche de référence (le repos par exemple).
L’électroencéphalogramme et la magnéto-encéphalographie permettent d’enregistrer l’activité cérébrale durant une action (ex. : regarder un objet) avec une excellente précision temporelle (de l’ordre de la milliseconde).
Enfin, des méthodes encore plus récentes sont en plein essor, telle que le tracking de fibres, permettant d’observer in vivo en IRM des faisceaux de fibres nerveuses dans la substance blanche cérébrale. Ces techniques restent du domaine de la recherche et ne font actuellement pas partie du bilan d’évaluation d’un handicap.
IV. ÉVALUATION FONCTIONNELLE 
C’est le degré d’incapacité fonctionnelle qui conditionne le devenir du patient (retour à domicile, reprise du travail). Il est mesuré de façon multidisciplinaire. C’est l’appréciation combinée des déficits sus-cités et du degré d’incapacité fonctionnelle qu’ils occasionnent qui détermine le type d’aide (financière, socioprofessionnelle) et de mesure de protection à mettre en place. L’évaluation et les mesures qui en découlent sont à effectuer au cas par cas et il est difficile de donner une conduite à tenir standardisée pour tel ou tel patient.
Full access? Get Clinical Tree
