Chapitre 40 Raideurs du genou

libération selon Judet

PLAN DU CHAPITRE

Introduction

Grande libération du quadriceps de Judet

Algorithme de Lobenhöffer

Introduction

Notre but n’est pas de rapporter fidèlement la technique décrite par Robert et Jean Judet mais d’exposer notre conduite à tenir en cas de raideur sévère du genou, souvent consécutive à une fracture de l’extrémité inférieure du fémur.

La raideur du genou est une limitation des amplitudes articulaires. L’absence d’évolution favorable spontanée est caractéristique.

Plusieurs facteurs permettent de caractériser la raideur :

• le degré et la tolérance de la limitation. La montée des escaliers nécessite une flexion minimale de 90 ° (c’est le premier objectif à atteindre en cas de PTG). 120 ° suffisent pour la plupart des gestes de la vie quotidienne ;

• l’évolution dans le temps ;

• l’étiologie (chirurgie ligamentaire, prothétique, fracture articulaire…) ;

• les structures anatomiques en cause.

L’ensemble de ces éléments permettra de déterminer la conduite à tenir :

• l’abstention ;

• la mobilisation sous AG ;

• l’arthrolyse sous arthroscopie ;

• l’arthrolyse par arthrotomie (antérieure et postérieure) ;

• l’arthrolyse selon Judet ;

• l’arthrolyse selon Lobenhöffer.

La libération de l’appareil extenseur est une intervention de moins en moins pratiquée car les raideurs sont mieux démembrées. Elle s’adresse aux raideurs d’origine extra-articulaire. Néanmoins, elle doit être discutée dans les enraidissements sévères associés à une séquelle de fracture du fémur ou à un quadriceps court (luxation permanente de la rotule). L’arthrolyse selon Lobenhöffer est une alternative. Nous ne reviendrons pas sur les autres gestes décrits précédemment.

Grande libération du quadriceps de Judet

Indication

La principale indication est la raideur sévère en flexion. Cette raideur est souvent post-traumatique (ostéosynthèse de fracture distale de fémur).

Deux mécanismes participent à la raideur :

• articulaire : elle peut être capsulaire ou intracapsulaire ;

• extra-articulaire : adhérence aux fiches d’un fixateur externe, adhérence du quadriceps au fémur et à l’aponévrose, rétraction musculaire par la fibrose cicatricielle et adhérence cutanée au plan profond.

La technique opératoire comporte deux temps fondamentaux :

• l’arthrolyse ;

• la désinsertion quadricipitale.

La seconde indication est la luxation permanente de rotule qui est toujours associée à un quadriceps court. Ce geste permet d’allonger l’appareil extenseur, d’autoriser une rotation du muscle et de recentrer la rotule.

Risques

C’est une intervention lourde et douloureuse. Une rééducation prolongée en postopératoire est nécessaire. Le patient doit être prévenu.

Il faut s’assurer de la bonne consolidation du fémur ainsi de l’absence de processus infectieux. En cas d’infection, nous recommandons un délai d’au moins 1 an après la guérison.

Le matériel d’ostéosynthèse en métaphyse inférieure peut être enlevé dans le même temps que la libération en fin d’intervention. L’enclouage centro-médullaire en revanche est laissé en place systématiquement du fait de la dévascularisation liée à la libération, il conviendra de protéger l’appui et d’éviter tout traumatisme ou sport violent susceptible d’engendrer une fracture sur un fémur fragilisé.

Enfin, il ne faut pas négliger l’état cutané ou des parties molles avant de considérer un geste de libération.

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