Histoire du patient
Plaintes	Quelques plaintes subjectives apparaissent utiles dans la mise en évidence des pathologies spécifiques du rachis. Faire état de « pas de douleurs assis » est la seule question à poser ayant la meilleure utilité diagnostique pour une sténose de la colonne lombale (RV+ = 6,6). « La douleur ne se dissipe pas en se couchant », « douleurs postérieures la nuit » et « raideur matinale pendant plus d’une demi-heure » constituent toutes des signes permettant de mettre en évidence une pelvispondylite rhumatismale (RV+ = 1,51 à 1,57). Les plaintes subjectives de faiblesse, d’engourdissements, de picotements et/ou de brûlures ne sont pas habituellement utiles, au moins dans l’identification d’une radiculopathie lombale.
Examen clinique
Examen neurologique systématique	L’examen neurologique traditionnel (sensibilité, réflexes et évaluation manuelle de la force musculaire) est raisonnablement utile pour identifier une radiculopathie lombale. Quand on teste isolément une faiblesse au moyen d’une évaluation manuelle des muscles, et même plus, s’il y a diminution des réflexes, on doit penser à une radiculopathie lombale, particulièrement au niveau L3–L4. Tester la sensibilité (vibration et pique-touche) seule ne semble pas être particulièrement utile. Toutefois, quand on note un changement simultané des réflexes, de la force musculaire et de la sensibilité, avec un signe de Lasègue positif, une radiculopathie lombale est plus que probable (RV+ = 6,0). En plus, une diminution de la sensibilité (vibration et pique-touche), une faiblesse musculaire, et une modification des réflexes sont chacune modérément utiles pour mettre en évidence une sténose de la colonne lombale (RV+ = 2,1 à 2,8).
Histoire du patient
Amplitudes, force musculaire et évaluation manuelle	La mesure des amplitudes thoracolombales et celle de la force des muscles du tronc ont montré une grande fiabilité, mais leur utilité diagnostique est inconnue.
	Les résultats des études évaluant la fiabilité des mouvements passifs intervertébraux (MPIV) sont hautement variables, mais généralement, les résultats sont d’une faible fiabilité quand on évalue les mouvements excessifs ou limités, et d’une fiabilité modérée quand on évalue la douleur.
	Les études diagnostiques évaluant les MPIV suggèrent qu’un mouvement segmentaire anormal est d’une utilité modérée à la fois pour mettre en évidence une hyper-/hypomobilité et pour prédire les réponses à certains traitements conservateurs. Cependant, des MPIV restreints peuvent avoir ou ne pas avoir de liens avec des douleurs du bas du dos.
Tests spécifiques	Le phénomène de médialisation (déplacement des symptômes depuis le distal/latéral vers une région plus centrale) a montré qu’il est à la fois d’une haute fiabilité et vraiment utile pour la mise en évidence des douleurs discales lombales (RV+ = 6,9).
	Le test de Lasègue (flexion de hanche, genou en extension), le test de Lasègue controlatéral et le test de Slump (extension du genou quand tout le tronc est en flexion) ont tous les trois montré qu’ils étaient modérément utiles pour identifier les pathologies discales, telles que gonflements, hernies et extrusions.
	Un grand nombre de tests ont pour but de mettre en évidence les instabilités segmentaires lombales. La fiabilité de ces tests est hautement variable. Leur utilité diagnostique est inconnue, probablement à cause d’un manque de référence standard bien établie.
	Le test de Romberg et le test sur tapis roulant en deux étapes ont tous les deux montré une utilité modérée dans le diagnostic des sténoses de la colonne lombale.
Prises en charge	Les patients qui ont une douleur du bas du dos depuis moins de 16 jours, avec une absence de signes distaux dans les genoux, tout en ayant un score de 4 sur 5 aux critères de Flynn et al. [1] peuvent être traités par des mobilisations lombosacrales.
	Les patients présentant une douleur du bas du dos et avec au moins 3 sur 5 des critères de Hicks [2] doivent être traités par des exercices de stabilisation lombaire.

Anatomie

Ostéologie

Figure 4-1 Vertèbres thoraciques .

Figure 4-2 Vertèbres lombales .

Ligaments

Figure 4-7 Ligaments costovertébraux.

Ligaments	Insertions	Rôles
Radiés intercostaux	Tendu du cartilage costal à la face antérieure et postérieure du sternum	Renforce la capsule articulaire
Interchondraux	Relient les bords adjacents des articulations entre les cartilages costaux 6 et 7, 7 et 8 et 8 et 9	Renforce la capsule articulaire
Radié de la tête costale	Tendu entre les corps vertébraux en latéral et les têtes des côtes	Empêche l’écartement de la tête de la côte par rapport à la vertèbre
Costotransversaire	De la face postérieure de la côte à la face antérieure du processus transverse de la vertèbre	Limite l’écartement de la côte par rapport au processus transverse
Sternocostal intra-articulaire	De la crête de la tête costale jusqu’au disque intervertébral	Divise la cavité articulaire en deux compartiments

Figure 4-8 Ligaments thoracolombaux.

Ligaments	Insertions	Rôles
Longitudinal antérieur	Étendu de la face antérieure du sacrum à la face antérieure du tubercule de C1. Il s’insère sur la face antérolatérale des corps et sur les disques	Stabilisateur important et empêche une extension excessive du rachis
Longitudinal postérieur	Étendu du sacrum à C2. Il parcourt le canal vertébral en s’insérant sur les faces postérieures des corps vertébraux	Empêche une flexion excessive du rachis et une protrusion postérieure du disque intervertébral
Ligament jaune	Tendu entre deux lames adjacentes	Empêche un écartement exagéré des lames
Supraépineux	Inséré sur les processus épineux de C7 à S1	Limite l’écartement des processus épineux
Interépineux	Inséré sur les processus épineux de C1 à S1	Limite l’écartement des processus épineux
Intertransversaire	Inséré sur les processus transverses adjacents des vertèbres	Limite l’écartement des processus transverses
Iliolombal	Tendu entre le processus transverse de L5 et la partie postérieure de la crête iliaque	Stabilise L5 et contrôle le cisaillement antérieur

Fascias

Fascia thoracolombal

Figure 4-13 Transverse de l’abdomen. Le muscle transverse de l’abdomen exerce une force sur le fascia thoracolombal, créant une force de stabilisation sur le rachis lombal [8].

Le fascia thoracolombal est une nappe fibreuse dense de tissu conjonctif qui court depuis la région thoracique jusqu’au sacrum [3]. Il est formé de trois couches séparées et distinctes : antérieure, moyenne et postérieure. Les couches moyenne et postérieure se rejoignent pour former un fascia dense appelé la lame fusionnée [4]. La couche postérieure est formée de deux lames séparées et distinctes. Les fibres de la lame superficielle sont courbées vers le bas tandis que celles de la lame profonde sont courbées vers le haut. Bergmark [5] a montré que le fascia thoracolombal a trois fonctions :

• transmettre les forces des muscles vers le rachis ;

• transmettre les forces entre segments du rachis ;

• transmettre les forces du rachis thoracolombal vers le rétinaculum des muscles érecteurs du rachis.

Les insertions du muscle transverse de l’abdomen se font sur la couche moyenne du fascia thoracolombal et exercent une force sur la lame fusionnée, d’où il résulte une force crâniale sur la couche profonde et une force caudale sur la couche superficielle de la lame postérieure [3, 4, 6]. On a ainsi pu montrer qu’il en résultait une force de stabilisation exercée sur la colonne lombale avec une assistance au contrôle des déplacements intersegmentaires de la colonne lombale [7–9].

Nerfs

Figure 4-14 Nerfs du rachis thoracique.

Figure 4-15 Nerfs du rachis lombal.

Figure 4-16 Nerfs du rachis lombal.

Histoire du patient

Hypothèses initiales fondées sur des renseignements fournis par le patient

Interrogatoire	Hypothèses initiales
Le patient exprime un déficit d’amplitude dans la colonne lombale associé à une douleur dans le bas du dos ou dans la fesse, exacerbée par des mouvements et qui indique une possibilité de restriction articulaire en divergence ou convergence (par exemple, diminution de l’extension, l’inclinaison droite et la rotation à droite)	Syndromes douloureux dans les articulaires postérieures [10–12]
Le patient exprime un resserrement ou une dispersion des symptômes pendant des mouvements répétitifs, ou lorsqu’une position est maintenue longtemps	Possibilité de douleurs d’origine discale [13]
Le patient exprime une douleur (ou une paresthésie) dans l’extrémité distale du membre inférieur, plus forte qu’une douleur du bas du dos. Le patient peut ajouter des épisodes de faiblesse dans l’extrémité distale du membre inférieur	Possibilité de sciatique ou de radiculopathie lombale [14]
Le patient indique une douleur dans les extrémités distales des membres inférieurs, exacerbée par une position en extension et rapidement soulagée par une mise en flexion de la colonne	Possibilité de sténose spinale [15]
Le patient rapporte l’existence de blocages récurrents, de heurts ou des exacerbations de la douleur lombale pendant un mouvement	Possibilité d’instabilité lombale [16, 17]
Le patient indique que la douleur lombale est augmentée par l’étirement de ligaments ou de muscles. Il y a aussi une possibilité de douleur par une contraction des muscles	Entorse et déformation des muscles et des ligaments

Territoires de référence des articulaires postérieures lombales

Localisation principale de la douleur	Pourcentage de patients présentant une douleur (n= 176 patients ayant une douleur lombale)
Aine gauche	15 %
Aine droite	3 %
Région glutéale gauche	42 %
Région glutéale droite	15 %
Cuisse gauche	38 %
Cuisse droite	38 %
Mollet gauche	27 %
Mollet droit	15 %
Pied gauche	31 %
Pied droit	8 %

Prévalence des localisations de référence pour des patients porteurs de syndromes douloureux des articulaires postérieures, confirmées par des groupements de diagnostics [12]. Dans une étude postérieure [18], il a été mis en évidence que, dans une cohorte de 63 patients présentant une douleur lombale chronique, la prévalence d’une douleur des articulaires postérieures était de 40 %.

Figure 4-17 Localisation des douleurs articulaires postérieures de la colonne lombale, comme décrit par Fukui et al. [90]. Les articulaires postérieures lombales L1–L2, L2–L3 et L4–L5 s’expriment toujours par une douleur de la région lombale. La localisation principale en région glutéale provenait de l’étage L5–sacrum (68 % des cas). Les niveaux L2–L3, L3–L4, L4–L5 et L5–S1 donnent quelquefois une douleur de la région trochantérique (10 à 16 %). Une localisation primaire dans les régions latérale ou postérieure de la cuisse, ainsi que dans la région de l’aine, provenait le plus souvent de L3–L4, L4–L5 et L5–S1 (5 à 30 % des cas).

Figure 4-18 Localisation des douleurs articulaires postérieures de la colonne thoracique.

Fiabilité de l’interrogatoire

CCI ou κ	Interprétation
0,81–1,0	Fiabilité forte
0,61–0,80	Fiabilité modérée
0,41–0,60	Fiabilité passable
0,11–0,40	Fiabilité faible
0,0–0,10	Fiabilité nulle