4: Prise en charge des cancers du sein

Chapitre 4 Prise en charge des cancers du sein

I. Garrido, D. Gangloff

Plan du chapitre

Examen de la patiente

Repérage préopératoire des lésions : en cas de traitement conservateur

La prise en charge du cancer du sein nécessite une collaboration étroite de plusieurs acteurs de spécialités médicales différentes. L’approche multidisciplinaire par une équipe entraînée fait partie en effet des obligations d’exercice moderne. L’oncologue médical, le radiosénologue, l’anatomopathologiste, le radiothérapeute et le chirurgien sont les acteurs pivots de la prise en charge des patientes atteintes d’un cancer du sein. Le chirurgien intégré dans cette équipe se doit d’être présent lors de la discussion du dossier de ces patientes dans le cadre des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP). Nous avons énuméré dans le tableau 4.1 les quatre grandes conditions nécessaires à cette prise en charge.

Tableau 4.1 Check-list des prérequis préopératoires.

Diagnostic préopératoire	Bilan radiologique complet
– Il est très fortement recommandé. – Il peut permettre de proposer une procédure du ganglion sentinelle. – Il peut indiquer une chimiothérapie adjuvante en fonction des caractéristiques histologiques de la lésion, quelle que soit sa taille.	– Il est indispensable pour planifier la technique opératoire. – Il précise la position et la taille de la lésion. – Il dédouane le sein controlatéral.

Dossier discuté en RCP	Bilan d’extension négatif
– La discussion du dossier en réunion pluridisciplinaire est un prérequis indispensable inscrit dans les recommandations nationales. – Il proposera les gestes associés : repérage préopératoire ; mise en place d’un dispositif intraveineux de longue durée (DIVLD).	– Les recommandations actuelles proposent les examens suivants : radiographie pulmonaire ; échographie hépatique ; scintigraphie osseuse. – Pour les cancers non infiltrants (carcinome canalaire in situ) et les cancers inférieurs à 1 cm, ce bilan n’est pas systématique.

Avant de proposer un traitement conservateur à une patiente, il est nécessaire d’apprécier le risque de récidive locale. De nombreux facteurs cliniques et anatomopathologiques (âge, taille tumorale initiale, grade histopronostique, présence de récepteurs hormonaux, emboles tumoraux, berges d’exérèse) ont été analysés pour tenter de prédire le risque de récidive après traitement conservateur radiochirurgical. Plusieurs facteurs interviennent de façon indépendante, comme le jeune âge (≤ 40 ans), le grade élevé, l’existence d’emboles vasculaires ou l’atteinte ganglionnaire importante (N + ≥ 3). Cependant, aucun de ces facteurs pris isolément n’a une sensibilité ni une spécificité supérieures à 50 % pour prédire le risque de récidive locale : il est donc important de souligner la nécessité d’effectuer une évaluation globale de la maladie avant de prendre une décision de traitement conservateur.

Dans les cas où le volume de la tumeur est trop important par rapport au volume du sein (tumeur localement évoluée), il est possible de proposer un traitement préopératoire. La concertation avec l’oncologue médical prend là tout son intérêt. Dans quelques cas, cette concertation peut amener à discuter un traitement néoadjuvant par chimiothérapie ou hormonothérapie. Cette stratégie thérapeutique a pour but principal de réduire la taille tumorale afin de permettre un geste conservateur. Plusieurs essais ont montré que le taux de conservation pouvait être augmenté grâce à ce traitement initial (conservation dans environ 60 % des cas). Dans les cas de régression partielle (clinique et/ou radiologique), la taille de la lésion résiduelle peut conduire aux alternatives suivantes : soit la régression est suffisante pour permettre un traitement conservateur « classique », soit la taille tumorale résiduelle est trop importante pour espérer un tel traitement, et alors une chirurgie oncoplastique peut être proposée. Lorsque la tumeur n’a pas régressé, une mastectomie s’impose. Il faut également garder à l’esprit que les tumeurs peuvent avoir une régression inhomogène ce qui peut conduire à une exérèse incomplète nécessitant alors une mastectomie de rattrapage.

Examen de la patiente

La consultation de la patiente débute, comme toute consultation préopératoire, par une anamnèse exhaustive permettant de rechercher les facteurs de risque de complications opératoires. L’âge de la patiente, ses antécédents médicaux et chirurgicaux, son poids, sa taille, son indice de masse corporelle (IMC) et la taille de son soutien-gorge sont systématiquement notés dans le dossier. S’agissant d’une pathologie mammaire, il faut rechercher des antécédents familiaux de cancer du sein et orienter le cas échéant la patiente vers une consultation d’oncogénétique spécialisée. L’intoxication tabagique doit être recherchée afin de contre-indiquer les gestes nécessitant des décollements importants (gestes d’oncoplastie ou de reconstruction mammaire). À l’interrogatoire on recherchera également des éléments pouvant faire évoquer une atteinte secondaire (douleurs osseuses, signes neurologiques, toux chronique, perte de poids inexpliquée, etc.).

Tags: Chirurgie plastique et reconstructive du sein Oncoplastie

Apr 27, 2017 | Posted by admin in CHIRURGIE | Comments Off

Full access? Get Clinical Tree

Get Clinical Tree app for offline access

Get Clinical Tree app for offline access